郭勇辨治輔助期前列腺癌經(jīng)驗(yàn)

夏振淇 郭 勇

郭勇教授從事中西醫(yī)腫瘤臨床工作近40 年，首創(chuàng)腫瘤治療的四階段理論，即圍手術(shù)期、輔助期、隨訪期及姑息治療期[1]。輔助期是指腫瘤患者在西醫(yī)局部手術(shù)治療后，為防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而進(jìn)行，包括化療、放療、靶向、內(nèi)分泌等治療期間。前列腺癌嚴(yán)重威脅男性健康，發(fā)病率居全球男性惡性腫瘤的第二位[2]。許多患者在術(shù)后接受輔助治療，仍不可避免地會(huì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。郭教授指出，在輔助期配合使用中藥治療，一方面可增加患者對(duì)輔助治療的敏感性，另一方面可減輕輔助治療造成的不良反應(yīng)。本文就郭教授中醫(yī)藥辨治輔助期前列腺癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對(duì)前列腺癌的認(rèn)識(shí)

在中醫(yī)文獻(xiàn)中，既無前列腺之臟腑，亦無前列腺之病名。根據(jù)前列腺癌引起的臨床表現(xiàn)，可將該病歸于中醫(yī)“癃閉”“血淋”“尿血”等病癥。郭教授認(rèn)為，前列腺癌的病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)?！端貑枴ご谭ㄕ摗分赋觯骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！睆?qiáng)調(diào)正氣對(duì)疾病發(fā)病和防御的重要意義。前列腺癌多見于老年男性，正氣虛弱，外邪得以乘虛而入。《素問·氣厥論》云：“胞移熱于膀胱，則癃，溺血?！鼻濉ど蚪瘀棥峨s病源流犀燭》言：“血淋者，小腹硬，莖中痛欲死?！笨梢娗傲邢侔┑牟∥辉谙陆埂Ｏ陆苟嗵禎?，濕邪致病黏膩重濁，故以尿液異常改變?yōu)橹饕Y狀。因惡性腫瘤具有生長速度快，易發(fā)生局部浸潤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，與熱邪易生風(fēng)動(dòng)血的特征相似，故可推斷熱邪亦為前列腺癌形成的重要因素。濕熱阻滯氣機(jī)則成瘀，故早期前列腺癌多為痰、濕、熱、瘀相互搏結(jié)而成。

2 證機(jī)治要

郭教授認(rèn)為，前列腺癌患者在接受治療之前，以痰、濕、熱、瘀等實(shí)邪為主。當(dāng)接受手術(shù)及術(shù)后輔助治療后，傷及臟腑氣血津液，使病癥向正虛轉(zhuǎn)化。如使用化療藥可致患者出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐等癥狀，辨屬為脾氣虛證，治療應(yīng)注重固護(hù)脾胃，以健脾益氣為主。而在放療后許多患者出現(xiàn)發(fā)熱、便秘、咽干口苦等癥狀，可歸屬于中醫(yī)“熱毒”的范疇。內(nèi)分泌、靶向治療也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)皮炎、潮熱等癥狀，亦會(huì)加深“熱毒”的程度。熱毒易耗傷陰津，治療應(yīng)當(dāng)清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。故郭教授治療輔助期前列腺癌常以清熱養(yǎng)陰、健脾扶正為主，并稍佐以祛濕化痰活血。

2.1 清熱養(yǎng)陰 郭教授在治療輔助期前列腺癌時(shí)十分重視清熱養(yǎng)陰藥的應(yīng)用。津液的盛衰，決定了正邪對(duì)決的勝負(fù)，關(guān)系到疾病的預(yù)后。前列腺癌輔助期患者，因疾病本身的發(fā)展以及治療的介入，常致津液發(fā)生不同程度的虧耗。所以郭教授在臨床診治時(shí)，即使是舌苔偏厚膩者也多用清熱滋陰藥。研究亦表明，清熱解毒方藥能在體內(nèi)或體外直接或間接抑殺腫瘤細(xì)胞；部分藥物尚能提高機(jī)體免疫功能，如激發(fā)或增強(qiáng)淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，增強(qiáng)或調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞的功能，從而對(duì)放、化療起到增效作用[3]。但清熱祛邪之藥多易耗傷中氣，故應(yīng)“衰其大半而止”，否則將易致患者正氣愈加虧損，無力抗邪。臨證上，郭教授常用蛇舌草、半枝蓮、蒲公英清熱解毒散結(jié)；夏枯草、白芍清肝平肝；丹皮、赤芍清血熱；黃連、黃柏清熱燥濕；地骨皮、白薇清透虛熱；生脈散、玉竹、蘆根、石斛、女貞子、天花粉清熱生津；青蒿、荷葉、竹葉、知母清熱養(yǎng)陰；六一散清利濕熱。

2.2 健脾扶正 脾胃是后天之本，氣血生化之源。培補(bǔ)正氣應(yīng)以健脾和胃為要?！镀⑽刚摗分兄赋觯骸霸?dú)庵渥?，皆有脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻Ｈ粑笟庵救?，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！鼻傲邢侔┹o助期患者脾胃健運(yùn)，才可使生化之源不竭，從而耐受祛邪藥物的攻伐。研究表明，中醫(yī)扶正培本藥物與增強(qiáng)或調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能有關(guān)，有增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能和促進(jìn)淋巴因子分泌作用[4]。扶正培本方藥與放、化療結(jié)合應(yīng)用于臨床，可起到相輔相成的作用，在放、化療大量殺滅腫瘤細(xì)胞以后使用扶正補(bǔ)虛藥，可以保護(hù)和提高機(jī)體免疫功能，減輕放、化療對(duì)骨髓、胃腸道等各個(gè)系統(tǒng)的毒副作用。郭教授臨床上常用太子參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、黨參、黃芪、生曬參、炒米仁、炒山藥、炒白扁豆健脾益氣；用川樸花、玳玳花、玫瑰花、扁豆花、綠梅花調(diào)脾和胃；善用柴胡、郁金、預(yù)知子等藥疏肝健脾。同時(shí)，不忘加入消導(dǎo)之品，如炒神曲、炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金等，使補(bǔ)而不滯。

2.3 祛濕化痰活血 脾氣虧虛則脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，凝聚生痰濕。郭教授常于健脾的同時(shí)佐以祛濕化痰之品，如陳皮、半夏等。部分前列腺癌輔助期患者因證屬晚期，可伴有排尿困難及四肢浮腫的癥狀，屬于瘀結(jié)水留證。郭教授常用五苓散去肉桂加車前子、路路通滲利水濕，用落得打、丹參活血化瘀。因輔助期前列腺癌病性總體屬于虛證，故不宜長期大量應(yīng)用祛濕化痰活血藥品，于癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)即應(yīng)停用。

2.4 其 他 前列腺癌患者術(shù)后大多會(huì)出現(xiàn)漏尿的癥狀，郭教授臨證時(shí)多選用金櫻子、芡實(shí)等收斂固澀中藥緩解癥狀。術(shù)后使用抗雄激素內(nèi)分泌治療的患者，可能會(huì)出現(xiàn)男性乳房發(fā)育，常伴有脹痛，郭教授常用路路通、漏蘆、佛手等藥通乳行氣。郭教授特別指出前列腺癌應(yīng)慎用補(bǔ)腎陽藥物，如淫羊藿、巴戟天、仙茅、鎖陽、鹿茸等藥。因此類中藥均具有雄激素樣或促雄激素樣作用，使用后可明顯提高患者的睪酮水平。而前列腺癌屬于雄激素依賴性病癥，外源性雄激素的補(bǔ)充可能會(huì)加快疾病的進(jìn)展[5]。所以郭教授于臨床上通常不用補(bǔ)腎陽藥物，而是用補(bǔ)脾來代替補(bǔ)腎。

3 驗(yàn)案舉例

孫某，男，65 歲。2021 年12 月7 日初診。主訴：右髖疼痛3 個(gè)月余，前列腺癌術(shù)后1 個(gè)月余?；颊?個(gè)月余前無明顯誘因出現(xiàn)右髖疼痛，就診于邵逸夫醫(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)總前列腺特異性抗原（total prostate specific antigen，t-PSA）上升至15.44 ng/mL（正常值0～4 ng/mL），進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)前列腺占位，細(xì)針穿刺證實(shí)為惡性腫瘤。2021 年10 月20 日復(fù)查t-PSA：20 ng/mL。2021 年10 月24 日于邵逸夫醫(yī)院行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查：（前列腺）腺泡腺癌，腫塊大小2.5 cm×1.5 cm，G=5+5，腫瘤累犯神經(jīng)，前列腺局部燒灼邊緣見腫瘤組織。患者于2021 年11月28 日起行輔助放療。輔助檢查：2021 年10 月26日（邵逸夫醫(yī)院）t-PSA：0。刻下見：面色潮紅，術(shù)后有少量漏尿，口咽干燥，有烘熱汗出，稍感乏力，舌質(zhì)偏紅苔少，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷為熱盛傷陰證。治以清熱解毒，養(yǎng)陰生津。方用生脈散加味，擬方：太子參15 g，麥冬12 g，五味子6 g，白芍10 g，玉竹12 g，蘆根、天花粉、蛇舌草、半枝蓮各15 g，地骨皮12 g，白薇6 g，金櫻子12 g，雞內(nèi)金6 g，14 劑。水煎服，每天1 劑，早晚分服。2021 年12 月23 日復(fù)診：患者訴服用中藥后大便次數(shù)較前增多，每日2～3 次，乏力明顯，漏尿、口咽干燥、烘熱汗出較前改善，舌質(zhì)偏紅，苔薄白中根厚，脈滑。熱盛傷陰之象漸輕，脾虛濕之證漸顯。治以清熱解毒，健脾化濕。方用六君子湯加減，擬方：陳皮、半夏各9 g，太子參15 g，白術(shù)12 g，茯苓、蒲公英各15 g，白芍12 g，炒黃連5 g，炒米仁、炒山藥各15 g，炒棗仁30 g，丹皮、金櫻子、雞內(nèi)金各12 g，14 劑。水煎服，每天1 劑，早晚分服。此后放療期間同時(shí)加用中藥辨證施治，患者目前無明顯烘熱汗出、口咽干燥、乏力等癥狀。二便無殊。2022 年1 月25 日我院復(fù)查t-PSA 為0，血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常。

按：患者初診時(shí)為前列腺癌術(shù)后輔助放療階段，放療作為“熱毒”易耗損陰津。津液虧虛，則無以濡養(yǎng)形體官竅，故出現(xiàn)口咽干燥等一系列干燥的癥狀，乏力則為熱邪耗氣之象。陰虛生內(nèi)熱，烘熱汗出、面色潮紅為內(nèi)熱透發(fā)于肌表，熏蒸陰津外出的表現(xiàn)。舌質(zhì)偏紅苔薄少，脈滑數(shù)均為熱盛傷陰之象。故先治以清熱解毒，養(yǎng)陰生津?；颊叻弥兴幒髲?fù)診，口咽干燥、烘熱汗出較前好轉(zhuǎn)，說明患者熱象漸輕，且津虧之證較前改善。而使氣傷之證較前顯露，故乏力明顯。脾氣虧虛致濕邪下注引起大便次數(shù)增多。舌脈均提示脾虛濕盛之證漸顯。故治以清熱解毒，健脾化濕。治療后患者臨床癥狀均有較明顯改善。

4 小 結(jié)

郭勇教授在腫瘤分階段論治基礎(chǔ)上辨證求因，形成了一套辨治輔助期前列腺癌的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮中醫(yī)藥治療前列腺癌輔助期重要的“減毒增效”作用。其治療核心是以清熱養(yǎng)陰、健脾扶正為主，佐以祛濕化痰活血，并強(qiáng)調(diào)用補(bǔ)脾來代替補(bǔ)腎。