1例重度癌痛兒童患者使用阿片類藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

鄧 杰，楊柱梅，趙 晨，潘 欣，王偉蘭（.云南省腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部，云南 昆明 6508；.解放軍總醫(yī)院醫(yī)療保障中心藥劑科，北京 00853）

隨著環(huán)境問題日益突出及診療水平提升等多方面因素影響，兒童癌癥確診率逐年升高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展使患癌兒童生存率明顯升高，5年存活率約為80%，但癌痛仍是一大難題，70%以上癌癥患者會有重度疼痛的經(jīng)歷[1]，對其生理及心理造成負(fù)擔(dān)[2]。目前鮮有針對兒童患者癌痛的規(guī)范性診療方案，由于兒童群體的特殊性，對于用藥安全性的顧慮增加了臨床治療的難度。本文通過報道臨床藥師參與1例重度癌痛兒童疼痛治療方案的制定及調(diào)整并持續(xù)院外隨訪，旨為臨床治療兒童癌痛患者以及藥師對于此類患者如何進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供參考。

1 病例概況

患者，男性，13歲，身高172 cm，體重55 kg，于2020年10月初發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊拇指大小腫塊，1個月后增大至約拳頭大小，伴左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮陰囊腫瘤。2020年11月16日為進(jìn)一步診治入我院，CT及MRI檢查結(jié)果提示惡性可能?；颊哂?1月19日行左側(cè)腹股溝腫塊活檢示：惡性腫瘤，免疫組化支持橫紋肌肉瘤。入院查體：T 36.5 ℃，P 76次·min-1，R 18次·min-1，BP 119/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)增大，約3 cm×3 cm，左側(cè)腰部皮下觸及約1 cm×1 cm腫塊，質(zhì)硬無壓痛，表面無破潰；左側(cè)陰囊觸及2.5 cm×1.0 cm腫塊，質(zhì)硬、固定、邊界可，余無明顯異常。入院診斷：橫紋肌肉瘤。

2 主要治療經(jīng)過

患者入院完善相關(guān)檢查，確診為橫紋肌肉瘤?；颊哂?1月23日出現(xiàn)間斷性左側(cè)腰部疼痛，NRS 3分，醫(yī)生予洛芬待因片（每片含布洛芬0.2 g及磷酸可待因12.5 mg）2片，q 8 h治療，疼痛控制可。11月30日予患者注射用硫酸長春新堿（2 mg，iv，qw）單藥化療，化療結(jié)束2 h后患者左側(cè)腰部疼痛加重，臨床藥師評估患者為軀體痛，NRS評分6分，屬于中度疼痛，建議調(diào)整疼痛治療方案，選用強(qiáng)阿片類藥物鹽酸羥考酮緩釋片（10 mg，q 12 h）滴定，當(dāng)日疼痛控制可；12月1日8：00患者翻身疼痛加劇，NRS 7分，按照背景劑量計算爆發(fā)痛處理劑量，立即予鹽酸嗎啡注射液（2.5 mg，im），NRS 2分；當(dāng)日13：00、16：20出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛，NRS分別為6、7分，兩次予鹽酸嗎啡注射液（2.5 mg，im）；22：10患者起床疼痛再次加劇，NRS 8分，立即予鹽酸嗎啡注射液（2.5 mg，im），后安靜入睡；因12月1日患者出現(xiàn)4次爆發(fā)痛，12月2日調(diào)整背景劑量為鹽酸羥考酮緩釋片（20 mg，q 12 h），當(dāng)日17：00出現(xiàn)1次爆發(fā)性疼痛，NRS 8分，予鹽酸嗎啡注射液（5 mg，im）后疼痛緩解。后續(xù)患者疼痛控制較好，說明疼痛方案選擇適宜，故未再進(jìn)行方案調(diào)整。12月4日患者出院，出院后繼續(xù)原方案控制疼痛。

3 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)

兒童癌痛管理的發(fā)展較成人明顯落后[3]，且存在以下誤區(qū)：①患者家屬多關(guān)注癌癥治療，未對癌痛產(chǎn)生重視。擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥物影響患者生長發(fā)育；②患者對疼痛描述不準(zhǔn)確；③醫(yī)務(wù)人員對疼痛的評估缺乏準(zhǔn)確性；④兒童使用阿片類藥物的經(jīng)驗尚不成熟，目前臨床常用的口服、注射及貼劑等多種劑型用于兒童的有效性及安全性大多不明確[4]，臨床可供選擇的藥品種類較少，故針對兒童癌痛治療方案的制定存在一定的難度。

3.1 癌痛評估

癌痛評估是合理且有效進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的前提，評估過程應(yīng)準(zhǔn)確全面，并遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”原則。相較于成人，兒童對疼痛感知不同，表達(dá)能力有限，造成疼痛主觀描述不準(zhǔn)確，評估難度較大。臨床經(jīng)典的評估方法主要包括視覺模擬量表（VAS）、數(shù)字評分量表（NRS）、語言描述量表（VRS）、簡明疼痛量表（BPI）等。

針對兒童患者，主要根據(jù)年齡選擇合適的評估方法。<3歲或不能進(jìn)行自我評價的患者，由醫(yī)護(hù)人員及家屬完成評估；3～7歲患者采用東大略兒童醫(yī)院疼痛評分（CHEOPS）、Wong-Baker面部表情疼痛分級量表；7歲以上患者可采用NRS或VRS等。近年來，兒童癌癥患者復(fù)合式疼痛自我報告評估系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于>8歲患者的癌痛評估[5]?；颊咛幱谏L發(fā)育階段且治療過程中疼痛可能隨疾病的變化而改變，因此需個體化動態(tài)評估。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)結(jié)合臨床觀察，選擇合適的評估方法，更準(zhǔn)確的協(xié)助臨床進(jìn)行癌痛管理工作。本例患者13歲，已具備較為完善的語言表達(dá)能力及理解能力，故臨床藥師采用NRS對其進(jìn)行疼痛評估?；颊吲浜隙雀撸u分較準(zhǔn)確。

3.2 個體化藥物選擇

WHO癌痛三階梯治療原則在成人癌痛控制中發(fā)揮重要作用，有文獻(xiàn)提出該原則同樣適用于兒童。阿片類藥物為主要治療藥物，但臨床常用藥物中，多數(shù)藥品說明書中標(biāo)注兒童使用的有效性和安全性尚未明確。2018年《WHO成人和青少年癌痛的藥物治療和放射治療管理指南》[6]指出成人及青少年癌痛患者，可根據(jù)癌痛評估結(jié)果選用NSAIDs及阿片類藥物，合適的藥物劑量以能夠較好控制患者疼痛為準(zhǔn)。2012年WHO《內(nèi)科疾病兒童持續(xù)性疼痛藥物治療指南》[7]指出強(qiáng)阿片類藥物可用于兒童患者中重度持續(xù)性疼痛的治療，1～12歲兒童，口服即釋嗎啡的初始劑量為200～500 μg·kg-1·12 h-1（最大5 mg），口服緩釋嗎啡的初始劑量為200～800 μg·kg-1·12 h-1。國內(nèi)研究[8-11]表明根據(jù)兒童對鎮(zhèn)痛藥的耐受量計算給藥劑量適用于多數(shù)患者，在規(guī)范使用的前提下可有效緩解疼痛，療效確切，安全性較高。故兒童癌痛患者可參考成人藥物治療方案進(jìn)行選擇。

患者入院初期NRS 3分，醫(yī)生予洛芬待因片治療，疼痛控制可。后續(xù)化療后疼痛加重，臨床藥師評估患者疼痛部位、疼痛性質(zhì)及疼痛強(qiáng)度，建議醫(yī)師調(diào)整疼痛治療方案，當(dāng)日使用強(qiáng)阿片類藥物滴定，后續(xù)對患者爆發(fā)痛及時處理并根據(jù)爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)決定是否需要調(diào)整背景劑量。患者使用鹽酸羥考酮緩釋片滴定，劑量選擇適宜，在患者出現(xiàn)爆發(fā)痛期間使用嗎啡注射液解救，后續(xù)調(diào)整患者背景給藥劑量，疼痛控制良好。在院期間患者未出現(xiàn)明顯藥品不良反應(yīng)，出院后藥師對患者院外疼痛控制情況、藥品不良反應(yīng)發(fā)生等進(jìn)行隨訪及監(jiān)測，再次調(diào)整治療方案，直到下一治療周期入院，患者整體疼痛控制良好。

3.3 院外用藥隨訪監(jiān)測

癌痛治療為長期過程，可能伴隨整個治療周期。對持續(xù)用藥的患者，如何安全有效的使用藥物至關(guān)重要。對患者及其家屬進(jìn)行用藥教育和隨訪，可提高患者用藥依從性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，對治療方案的實施具有積極意義[12-14]。本例患者出院時，臨床藥師對患者及家屬進(jìn)行用藥教育，充分告知服藥注意事項以及面對可能發(fā)生的不良反應(yīng)處理方式。院外首次隨訪（出院第2天），藥師發(fā)現(xiàn)患者有疼痛控制不佳現(xiàn)象，仔細(xì)詢問后得知患者家屬擔(dān)心“成癮性”，未讓患者按時服藥，嚴(yán)重影響鎮(zhèn)痛效果。臨床藥師再次對患者及家屬進(jìn)行用藥教育，強(qiáng)調(diào)按時服藥在癌痛治療中的重要意義，同時再次評估患者整體情況，建議加用口服輔助鎮(zhèn)痛藥物鹽酸阿米替林片（12.5 mg，qn）控制癌痛。第二次進(jìn)行隨訪（出院第5天），患者疼痛控制良好，睡眠質(zhì)量及情緒改善明顯。

隨訪過程中患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，余無明顯不適。藥師告知可使用凡士林、羊毛脂等保持皮膚濕潤，若瘙癢無法耐受可口服鹽酸苯海拉明片（4 mg，tid）治療。同時告知患者瘙癢癥狀一般會隨著阿片類藥物劑量穩(wěn)定后2周左右消退[15]。通過院外對患者進(jìn)行隨訪及監(jiān)測，患者后續(xù)疼痛控制良好，不良反應(yīng)可控，整體疼痛治療安全有效。

4 討論

兒童癌痛管理水平相較于成人滯后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視癌痛的管理。由于兒童藥代動力學(xué)與成人有差異，故應(yīng)加強(qiáng)癌痛評估，制定個體化鎮(zhèn)痛方案。癌痛的規(guī)范化管理需患者及家屬配合，多專業(yè)合作，臨床藥師更應(yīng)參與其中，全方位的藥學(xué)服務(wù)是藥師工作的重心[16-17]。對癌痛患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)不僅包括在院期間的藥物治療，出院后的監(jiān)測隨訪與用藥教育對延長患者的生存期和提高生活質(zhì)量也有重要意義，用藥監(jiān)護(hù)應(yīng)貫穿始終。針對兒童患者的癌痛治療，目前仍應(yīng)加強(qiáng)多模式控制癌痛以及個體化治療方案的研究，使其癌痛管理更加規(guī)范，以達(dá)到滿意的治療效果，進(jìn)而改善癌癥患者的生活質(zhì)量。