基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)筋談陰莖勃起的生理及陽痿治療*

李 波 王廣建 陳廣輝 張?zhí)煲?李旭陽

1.河北省中醫(yī)院（石家莊 050011）；2.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院（石家莊 050091）

陰莖勃起功能障礙中醫(yī)學(xué)稱之為陽痿，臨床上病因病機(jī)復(fù)雜[1]，部分患者頑固難愈，嚴(yán)重影響患者的家庭和諧。本病在《黃帝內(nèi)經(jīng)》有明確的記載，《靈樞·經(jīng)筋》云：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用”，明確指出經(jīng)筋的病變會(huì)導(dǎo)致陰痿，現(xiàn)在稱之為陽痿，說明經(jīng)筋與陰莖勃起有密切的關(guān)系，筆者試圖結(jié)合男性前陰部的經(jīng)筋和經(jīng)脈分布來闡釋陰莖勃起的生理及陽痿的治療思路。

前陰部經(jīng)筋是陰莖勃起的基礎(chǔ)

經(jīng)筋是十二經(jīng)脈在淺表筋肉間相互聯(lián)系的循行系統(tǒng)，特定區(qū)域的筋肉接受特定經(jīng)脈的溫煦濡養(yǎng)而具備了相應(yīng)的功能，男性前陰由于足三陰、足陽明經(jīng)氣的聚結(jié)而具備了特有的勃起功能。《靈樞·經(jīng)筋》：“足太陰之筋，起于大指之端內(nèi)側(cè)，…，上結(jié)于膝內(nèi)輔骨，上循陰股，結(jié)于髀，聚于陰器，…；足陽明之筋，起于中三指，…上循脅屬脊…，上結(jié)于髀，聚于陰器…；足厥陰之筋，起于大指之上，…，上循陰股，…，結(jié)于陰器，絡(luò)諸筋，其病…，陰器不用，傷于內(nèi)則不起…；足少陰之筋，起于小指之下，…，而上循陰股，結(jié)于陰器，循脊內(nèi)挾膂上至項(xiàng)?！彪m然足三陰和足陽明經(jīng)筋各自分布于下肢和腰脊部，但都聚結(jié)于陰器。足太陰、足陽明的經(jīng)筋聚于陰器，“聚”說明脾胃兩經(jīng)分布到陰器的經(jīng)氣之眾，脾為氣血生化之源，胃為多氣多血之經(jīng)，共同榮養(yǎng)其前陰部經(jīng)筋，故《素問·厥論》云：“前陰者，宗筋之所聚，太陰陽明之所合也”；足少陰、足厥陰的經(jīng)筋結(jié)于陰器，“結(jié)”意味著肝腎經(jīng)氣與陰器的關(guān)系之牢，肝藏血，腎藏精，內(nèi)寓相火，共同濡養(yǎng)溫煦其前陰部經(jīng)筋，維護(hù)陰莖的勃起功能，故《素問·靈蘭秘典論》言：“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”。

足三陰和足陽明經(jīng)筋不僅在前陰部聚結(jié)在一起，而且受帶脈的收束?！镀娼?jīng)八脈考》[2]載：“帶脈者，起于季脅足厥陰之章門穴…，圍身一周，如束帶然”，章門屬于肝經(jīng)，又是脾之募穴，所以帶脈聯(lián)系肝脾兩經(jīng)。《靈樞·經(jīng)別》云：“足少陰之正，至腘中，…，上至腎，當(dāng)十四椎出屬帶脈”?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸皼_脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌谿谷，與陽明合于宗筋…，會(huì)于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈”?？梢姡I胃兩經(jīng)也聯(lián)系帶脈，所以結(jié)聚于前陰的足三陰經(jīng)和足陽明經(jīng)皆屬于帶脈，其經(jīng)筋自然也屬于帶脈。帶脈在十四椎聯(lián)系督脈，督脈的陽氣有助于的帶脈收束作用和陰莖的勃起。《素問·骨空論》：“督脈者，起于少腹以下骨中央，…，其絡(luò)循陰器，…上額交巔，上入絡(luò)腦，…俠脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎，其男子循莖下至篡…”督脈的循行經(jīng)過大腦和陰莖，《素問·生氣通天論》：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，督脈主一身之陽，其陽氣上行入腦則煦養(yǎng)精神以維持性欲；氣為血帥，督脈陽氣下行陰莖則煦養(yǎng)陰部經(jīng)筋以促進(jìn)陰莖充血而勃起。如果督脈虛損，帶脈不能收引會(huì)影響足三陰和足陽明的經(jīng)筋功能，導(dǎo)致經(jīng)筋弛縱不收，陰痿不用。《素問·痿論》云：“故陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。陽明經(jīng)屬于帶脈，絡(luò)于督脈，陽明虛則督脈、帶脈皆不足，不僅會(huì)導(dǎo)致足痿不用，而且也會(huì)引起宗筋馳縱而陰痿，因?yàn)橐陨辖?jīng)筋除了分布于下肢也聚結(jié)于陰器。所以，足三陰、足陽明經(jīng)筋在帶脈的收束下形成一個(gè)整體并聚結(jié)于前陰，在督脈陽氣的溫煦下，構(gòu)成陰莖勃起的基礎(chǔ)架構(gòu)。

經(jīng)筋在陰莖勃起中的作用

一、勃起的啟動(dòng)

性由心生，性活動(dòng)都是從心開始的，正常男子受到的性刺激，不論是通過視覺、聽覺還是嗅覺，都可以傳遞到心，從而啟動(dòng)勃起。《靈樞·經(jīng)脈》載：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，…，從心系上挾咽，系目系”，眼睛的視覺性刺激可以通過手少陰心經(jīng)直接傳遞到心中而啟動(dòng)性興奮；《靈樞·經(jīng)脈》：“小腸手太陽之脈，…，入缺盆，絡(luò)心…，其支者…，卻入耳中…”《素問·五臟別論》記載：“五氣入鼻藏于心肺，心肺有病，而鼻為之不利也，”《靈樞·邪氣臟腑病形》：“其宗氣上出于鼻而為臭”，說明耳朵、鼻腔與心也是相通的，聽覺和嗅覺性刺激也可引起心經(jīng)的經(jīng)氣活動(dòng)和欲火萌動(dòng)。

朱丹溪曰[3]：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也，二臟皆有相火，而其系上屬于心”，說明心與肝腎之間存在一個(gè)“系”相連。李東垣《蘭室秘藏·經(jīng)漏不止有三論》[4]云：“故曰心之脈主屬心系，心系者，包絡(luò)命門之脈也”，包絡(luò)與心相連，命門與腎相關(guān)，包絡(luò)命門之脈就是心腎之間的經(jīng)脈，李東垣稱之為“心系”。朱丹溪私淑于李東垣，其講的“其系上屬于心”的“系”應(yīng)該就是聯(lián)系心和腎之間的“心系”，性刺激引起的手少陰心經(jīng)的欲火會(huì)通過“心系”喚醒肝腎內(nèi)藏的相火，后者循其經(jīng)筋作用于前陰，在督脈陽氣的協(xié)同下促進(jìn)前陰充血而勃起。

《靈樞·經(jīng)脈》：“脾足太陰之脈，…，屬脾，絡(luò)胃，…，注心中”，心與脾胃經(jīng)脈相連，心中欲火萌動(dòng)，則脾胃經(jīng)氣活動(dòng)，脾經(jīng)的公孫穴聯(lián)系沖脈，沖脈麗于陽明并絡(luò)于唇口[2]。脾胃經(jīng)氣活動(dòng)，則沖脈血?dú)獬溆?，沖為血海，其血?dú)馍闲绣︷B(yǎng)唇口，則口唇濕潤而欲吻；下行循脾胃經(jīng)筋濡養(yǎng)前陰，則促進(jìn)充血和勃起?！端貑枴へ收摗吩疲骸扒瓣幷?，…，太陰陽明之所合也，…數(shù)醉若飽以入房，氣聚于脾中不得散…”，說明前陰作為性器官與脾胃有密切的關(guān)系，入房發(fā)生性行為會(huì)伴有脾氣的集聚和調(diào)動(dòng)。《靈樞·百病始生》：“醉以入房，汗出當(dāng)風(fēng)，傷脾”，飲酒后進(jìn)行房事會(huì)損傷脾氣，從病因角度說明脾與性活動(dòng)有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為消化道產(chǎn)生的血管活性腸肽在陰莖勃起過程中發(fā)揮了重要的作用[5]，也說明脾胃元?dú)鈱﹃幥o勃起的支撐作用。明代醫(yī)家萬全《養(yǎng)生四要》[6]提出男子勃起有“三至”，“壯大而熱者，心氣至也”，是指陰莖勃起需要心氣啟動(dòng)，但是心氣不能直接作用前陰，其過程需要肝腎相火、脾胃氣血的作用，后者循其經(jīng)筋作用于前陰，并使之充血勃起而出現(xiàn)熱感。

二、勃起的硬度

陰莖海綿體的充血是勃起的基礎(chǔ)，勃起的硬度需要陰莖白膜壓迫鞘膜下靜脈，使海綿體的血液只進(jìn)不出從而達(dá)到足夠硬度的勃起[5]。白膜質(zhì)地堅(jiān)韌屬于“筋”的范疇，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝者，筋之合也，筋者，聚于陰器…”，足厥陰之經(jīng)筋在陰器絡(luò)諸筋，肝藏血，濡養(yǎng)前陰諸筋，后者失去濡養(yǎng)則發(fā)病，并導(dǎo)致陰器不起而不用。因?yàn)榧词龟幥o海綿體充血，但如果白膜控制靜脈回流不力，伴有部分靜脈漏出，則勃起沒有硬度，所以陰莖勃起硬度與肝關(guān)系密切。故明代醫(yī)學(xué)家萬全《養(yǎng)生四要》[6]曰：“陽道奮昂而振者，肝氣至也?！?/p>

三、勃起的持久度

《素問·靈蘭秘典論》：“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”，高士宗注曰[7]：“腎藏精，男女媾精，鼓氣鼓力，故腎者猶作強(qiáng)之官…”。腎藏精，為水火之宅，腎精充實(shí)則涵養(yǎng)相火從而維持性興奮度和陰莖勃起的持久度，是腎作強(qiáng)之官的具體表現(xiàn)。明代醫(yī)家萬全《養(yǎng)生四要》[6]曰：“堅(jiān)勁而久者，腎氣至也?！币舱J(rèn)為勃起的持久度需要腎氣的支持。反之，房事太頻損傷腎氣和腎精則會(huì)導(dǎo)致陰莖痿軟，正如《諸病源候論》所言：“腎虛不榮陰器，故萎弱也”。

總之，陰莖勃起是一種血流動(dòng)力學(xué)現(xiàn)象，需要心中欲火、肝腎相火、督脈陽氣的推動(dòng)和陰血的充盈，經(jīng)筋是陽氣和陰血溫煦濡養(yǎng)前陰的通道。心經(jīng)欲火通過心系喚醒肝腎內(nèi)藏的相火，后者循其經(jīng)筋作用于前陰，在督脈陽氣的協(xié)助下促進(jìn)前陰充血而勃起。脾胃為氣血生化之源，促進(jìn)沖脈血海的充盈[8]，通過其經(jīng)筋濡養(yǎng)前陰，為陰莖勃起做好物質(zhì)準(zhǔn)備。肝藏血，通過其經(jīng)筋濡養(yǎng)前陰諸筋和白膜，維持勃起的硬度；腎藏精，涵養(yǎng)相火，維持勃起的持久度。

從經(jīng)筋論治陽痿

陰莖海綿體是一個(gè)在植物神經(jīng)支配下而活動(dòng)的特殊器官，男子勃起表面是發(fā)生在海綿體的血流動(dòng)力學(xué)現(xiàn)象[5]，實(shí)質(zhì)上需要陽氣和心中欲火的推動(dòng)。所謂陽痿不是陽具之痿，而是陽氣之痿，是陽氣損傷不能溫煦經(jīng)筋的表現(xiàn)，其重要病機(jī)為“氣化不及”[9]，治療應(yīng)當(dāng)從扶助陽氣入手，兼顧濡養(yǎng)陰血。

一、濕阻經(jīng)筋

《素問·五常政大論》：“太陰司天，濕氣下臨，…，陰痿氣大衰，而不起不用…”，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為陰痿的發(fā)生與濕邪下注有關(guān)，后者損傷陽氣而導(dǎo)致氣大衰則不能勃起。現(xiàn)代社會(huì)男人應(yīng)酬較多，臨床發(fā)現(xiàn)濕濁阻滯是陽痿很常見的病機(jī)。脾為胃行其津液，如果飲食不節(jié)，脾運(yùn)化失職，津液停滯則濕邪內(nèi)生，循經(jīng)下趨前陰，阻滯經(jīng)筋，經(jīng)筋弛縱而不起不用。濕為陰邪，日久則損傷陽氣，內(nèi)經(jīng)所謂“氣大衰，而不起不用”，葉天士亦云：“濕氣勝則傷陽”是也[10]。督脈過陰莖，其陽氣被濕邪所傷，不能溫煦經(jīng)筋，則表現(xiàn)為頑固不愈的陽痿，患者多伴有陰部潮濕，大便稀粘癥狀，治療當(dāng)化濕通陽。臨床應(yīng)該在四妙散的基礎(chǔ)上加淡附片、防己、茵陳、黃連、蜈蚣、木香、藿香等以芳香化濕通絡(luò)，使陽氣來復(fù)而恢復(fù)勃起[11]，如果誤用補(bǔ)腎填精之法往往資助濕氣，越補(bǔ)陽痿越重。

二、經(jīng)筋馳縱

《靈樞·經(jīng)別》：“足少陽之正，繞髀入毛際，合于厥陰，…，循胸里屬膽，…，貫心以上挾咽…”。足少陽膽經(jīng)與心經(jīng)脈相連，膽為中正之官，決斷出焉，膽可以影響心氣，有助于維持男人的勃起自信心；膽經(jīng)入毛際合于厥陰，并通過厥陰經(jīng)聯(lián)系陰器，對于維持陰莖勃起功能非常重要[11]。反之，暴受驚恐則膽氣逆亂，導(dǎo)致性創(chuàng)傷和陽痿。因?yàn)槟懡?jīng)和帶脈有密切的關(guān)系，帶脈的主要穴位“帶脈、五樞、維道”都是足少陽膽經(jīng)的穴位，足少陽經(jīng)的足臨泣穴通于帶脈。膽氣逆亂會(huì)影響帶脈的收引而導(dǎo)致足三陰和足陽明的經(jīng)筋馳縱，以上經(jīng)筋聚結(jié)于陰器，馳縱不用則陽痿。這種陽痿治療當(dāng)從膽經(jīng)和帶脈入手，凡十一臟取決于膽，膽經(jīng)少陽春升之氣有助于恢復(fù)男人的勃起信心和帶脈的收束而恢復(fù)經(jīng)筋的功能?！蛾栶粽摗穂12]指出，陽痿由郁損生陽，陽氣虛餒者，必從膽治。臨床對于受到驚嚇有性創(chuàng)傷史，氣機(jī)逆亂、郁而化火生痰的陽痿患者，治療當(dāng)清熱化痰，舒暢膽氣，服用黃連溫膽湯治療可取得良好療效[11]。

三、經(jīng)筋靜默

性由心生，性活動(dòng)都是從心開始的，足三陰和足陽明的經(jīng)氣溫煦濡養(yǎng)其經(jīng)筋只是為勃起做準(zhǔn)備，而真正的勃起需要心中欲火的啟動(dòng)。如果心氣郁閉，欲火不生，即使肝腎脾胃臟腑機(jī)能正常，其經(jīng)筋也會(huì)處于靜默狀態(tài)，表現(xiàn)為精神性陽痿?；颊咄杂?，厭惡女人。哀莫大于心死，心死則不能啟動(dòng)欲火，這種陽痿非常難治，即使服用西藥偉哥也無效，必須從扶助心氣入手[13]。如前所述，膽氣對心有支持作用，膽和心經(jīng)脈相連，氣化相關(guān)，對于精神性陽痿，應(yīng)該膽心同治，應(yīng)當(dāng)采用小柴胡湯、溫膽湯加遠(yuǎn)志、合歡花、百合宣通心氣，舒暢膽氣，則心中欲火重生而逐步恢復(fù)勃起功能[11]。

四、經(jīng)筋失養(yǎng)

雖然勃起的啟動(dòng)需要陽氣推動(dòng)，而勃起的硬度和持久度依賴肝血和腎精的充盛。《靈樞·經(jīng)脈》：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，…，循股陰，入毛中，過陰器…；足厥陰之別…，循脛上睪，結(jié)于莖…”，肝經(jīng)過陰器，其經(jīng)別結(jié)于陰莖，肝血的濡養(yǎng)有助于維護(hù)前陰諸筋的功能[14]，從而保障男子陰莖勃起的硬度?！鹅`樞·逆順肥瘦》記載：“夫沖脈者，…，并入少陰之經(jīng)，滲三陰…”，沖脈與腎經(jīng)并入?yún)R合，沖脈可以調(diào)節(jié)資助腎經(jīng)的精氣并通過足少陰的經(jīng)筋而濡養(yǎng)前陰，維持陰莖勃起的持久度。肝血和腎精虧虛不能榮養(yǎng)經(jīng)筋則表現(xiàn)為勃起不堅(jiān)或堅(jiān)而不久?！蛾栶粽摗穂12]指出：“陽痿一病，因于陽虛者少，因于陰虛者多，…，欲火雖動(dòng)，而精氣已虛，不能隨其火以溫煦之，濡養(yǎng)之，故陰莖無由自主耳…”，也說明肝腎精血的濡養(yǎng)對維持陰莖勃起有重要作用。臨床對于中老年男子勃起不堅(jiān)，容易疲軟，精液量少，勃起后不能維持者，治療當(dāng)調(diào)理沖脈、滋補(bǔ)肝腎精血，可參考使用血府逐瘀湯加巴戟天、蛇床子、淫羊藿、蜈蚣治療。

綜上所述，經(jīng)筋為病則陰痿不用，足三陰和足陽明的經(jīng)筋聚于前陰并在帶脈的收束下形成陰莖勃起的基礎(chǔ)架構(gòu)。前陰部諸多經(jīng)筋在督脈的溫煦下、沖脈和肝腎精血的濡養(yǎng)下及脾胃元?dú)獾淖虧櫹戮S護(hù)陰莖勃起功能。性由心生，陰莖勃起需要心氣的啟動(dòng)，心動(dòng)則肝腎相火亦動(dòng)，脾胃氣血充盈，循其經(jīng)筋促進(jìn)前陰充血而勃起。陰莖充血勃起需要陽氣的推動(dòng)，勃起的持久度依賴陰血的支撐，經(jīng)筋是陽氣和陰血溫煦濡養(yǎng)前陰的通道，是陽痿發(fā)生的重要病位，臨床治療陽痿可以從以上經(jīng)筋和督脈、帶脈和膽經(jīng)辨證。