妊娠期糖尿病孕婦血糖管理決策困境的質(zhì)性研究

周英鳳，黃娜，李麗，方園，邢年路，朱佳蕾，趙敏慧，汪玲

(1.復(fù)旦大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 產(chǎn)科，上海200090；3.上海市嘉定區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科，上海201821；4.同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院 產(chǎn)科，上海200040；5.上海市浦東新區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科，上海201206)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是孕期最常見的并發(fā)癥，根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(International diabetes federal,IDF)2019年發(fā)布的第9版糖尿病地圖，全球約16.2%的婦女在孕期出現(xiàn)不同程度的血糖升高，其中86.4%由GDM導(dǎo)致[1]。作為孕期管理的重點(diǎn)，GDM孕婦在血糖管理中擁有自主權(quán)和決策權(quán)，孕期良好的血糖控制依賴于其積極的自我管理和科學(xué)的決策。研究[2]指出，個(gè)體在面對選擇時(shí)會(huì)基于其認(rèn)知、偏好，并權(quán)衡各種選擇的利弊，做出是否采取某種行為的決定。在血糖管理過程中，孕婦常常因?yàn)槿狈I(yè)信息或被復(fù)雜的信息所困惑陷入決策困境中。決策困境(decision conflict)指當(dāng)面臨不同的風(fēng)險(xiǎn)、潛在的損失、預(yù)期的后悔以及挑戰(zhàn)人生價(jià)值觀的多種選擇時(shí)，個(gè)體對選擇的不確定狀態(tài)[3]。既往研究[4-5]大多聚焦癌癥或慢性病患者，通過量性研究探討患者在面臨不同治療選擇時(shí)的決策沖突現(xiàn)狀，較少關(guān)注GDM領(lǐng)域的決策困境。因此，本研究旨在通過質(zhì)性研究探討GDM孕婦在血糖管理過程中的決策困境，為促進(jìn)GDM孕婦個(gè)體化決策支持提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2020年9-12月在上海市4家產(chǎn)科機(jī)構(gòu)，包括2所二級醫(yī)院和2所三級醫(yī)院，選取GDM孕婦進(jìn)行個(gè)人深度訪談。訪談對象納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)診斷為GDM的孕婦；在產(chǎn)科機(jī)構(gòu)門診建卡并進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢；具有較好的語言表達(dá)和溝通能力；獲得書面知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠；合并其他并發(fā)癥或合并癥。采用目的抽樣，考慮訪談對象的懷孕方式、孕周、確診GDM的時(shí)間、血糖控制情況、是否使用胰島素等因素，選取多樣化孕婦以提高訪談對象的代表性。樣本量以資料分析時(shí)主題提取達(dá)到飽和為原則，并繼續(xù)增加訪談3～4例對象。本研究共訪談了28例GDM孕婦，其中，19例來自三級醫(yī)院，9例來自二級醫(yī)院；年齡26～41歲；17例在職，11例在家待產(chǎn)；孕早期2例，孕中期3例，孕晚期23例；19例具有本科及以上學(xué)歷，3例大專學(xué)歷，4例高中或中專學(xué)歷，2例初中學(xué)歷；12例家庭年收入在20萬元以上，16例年收入為20萬元以下；5例為試管嬰兒受孕，4例有GDM病史，10例有糖尿病家族史，5例有多囊卵巢綜合征史，5例使用胰島素進(jìn)行血糖控制。

1.2 研究方法

1.2.1 擬定訪談提綱 本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談提綱進(jìn)行資料收集，訪談提綱在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上根據(jù)研究目的擬定，然后通過預(yù)訪談2例孕婦進(jìn)行修改和完善，最終確定訪談內(nèi)容。訪談開始，以“(1)您被診斷為妊娠期糖尿病以來是如何進(jìn)行血糖管理的?”這一寬泛的問題作為切入點(diǎn)，隨著訪談的深入，逐漸引出以下問題：(2)您在血糖管理的過程中遇到了哪些讓您覺得困惑的問題?(3)您在飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測及隨訪方面遇到了哪些讓您覺得困惑的問題?對正在進(jìn)行胰島素治療的孕婦，加問：(4)您在胰島素治療方面遇到了哪些讓您覺得困惑的問題?(5)當(dāng)您遇到以上問題時(shí)，您是如何做出選擇的?

1.2.2 資料收集方法 本研究獲復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院倫理委員會(huì)的審核(批準(zhǔn)號IRB#TYSQ2018-12-08)。訪談前首先獲得四家產(chǎn)科機(jī)構(gòu)的同意，提供課題立項(xiàng)和倫理審核證明。所有訪談均由兩名訪談?wù)吖餐M(jìn)行，且訪談?wù)呔哂?個(gè)月及以上在產(chǎn)科工作或?qū)嵙?xí)的經(jīng)歷，熟悉GDM的診斷、治療和護(hù)理。訪談?wù)咴陂T診及病房選取符合納排標(biāo)準(zhǔn)的GDM孕婦，首先介紹本研究的目的，獲取孕婦書面知情同意后，選擇一安靜、不受打擾的會(huì)議室或健康宣教室，按照訪談提綱，聚焦訪談內(nèi)容，針對性提問，但問題不拘泥于訪談提綱確定的順序，而是依據(jù)被訪者談及的內(nèi)容層層深入，訪談過程不打斷、不誘導(dǎo)被訪談?wù)?，對被訪談?wù)叩年愂霾贿M(jìn)行對或錯(cuò)的評價(jià)。每天最多訪談2名孕婦，每名孕婦訪談時(shí)間控制在45～60 min，經(jīng)被訪者同意使用錄音筆全程錄音。

1.2.3 資料分析方法 在訪談結(jié)束48 h內(nèi)，研究者將錄音轉(zhuǎn)為文字，整理成書面資料，所有訪談資料妥善保存及備份。按照訪談順序?qū)Ρ辉L談?wù)呔幋a為A1～A28，由兩名研究者對訪談資料反復(fù)閱讀，標(biāo)記有意義的句子，采用內(nèi)容分析法進(jìn)行歸納、分類和提煉主題，并經(jīng)過兩人溝通和討論，確定最終主題。本研究訪談時(shí)間為16～58 min，平均36 min。

2 結(jié)果

2.1 信息困境

2.1.1 信息來源廣但專業(yè)化信息不足 GDM孕婦在血糖管理方面的信息來源廣泛，訪談?wù)弑硎緯?huì)通過醫(yī)護(hù)人員、朋友、同伴等的交流獲得信息，A2：“我掛了營養(yǎng)門診的號，醫(yī)生會(huì)講如何控制飲食”，A14：“我們建了一個(gè)控糖群，會(huì)在群里分享經(jīng)驗(yàn)”，也會(huì)主動(dòng)通過網(wǎng)絡(luò)、書籍、醫(yī)院提供的健康教育手冊等獲取信息，A2：“網(wǎng)上有的人會(huì)分享每日的餐，我會(huì)看看人家吃什么”。但對非專業(yè)渠道獲取的信息，孕婦往往難以判斷是否正確，A4：“有的時(shí)候我從網(wǎng)上去找，但我也會(huì)想這個(gè)信息到底對不對”，尤其當(dāng)不同來源的信息不一致時(shí)，會(huì)令孕婦感到困惑，A13：“不同的書說的也不一樣，網(wǎng)上有些信息和書上也不一樣，也不知道哪個(gè)是好的”。此時(shí)，孕婦表示更愿意遵循醫(yī)護(hù)人員的建議，A6：“還是醫(yī)生說得比較詳細(xì)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)你個(gè)人的身高體重調(diào)整，不是大家都吃一模一樣的份數(shù)，還是應(yīng)該聽醫(yī)生的”。但部分孕婦也認(rèn)為通過醫(yī)務(wù)人員獲取信息的渠道和時(shí)間非常有限，導(dǎo)致獲取的信息不全面，難以滿足血糖管理的需求，A13：“當(dāng)時(shí)醫(yī)生也沒有講很多，就說我是糖尿病患者了，給我大致講了一下，我當(dāng)時(shí)就很迷茫，我回去后碰到問題也不知道該怎么辦，也不可能每次都去醫(yī)院問醫(yī)生”。

2.1.2 信息內(nèi)容多但個(gè)性化支持不足 盡管GDM孕婦會(huì)通過多種途徑獲取大量與疾病管理相關(guān)的信息，但孕婦在居家血糖管理過程中常常面臨非常具體的問題，A13：“孕晚期胃口大了，我是不是要多吃點(diǎn)呢?少吃多餐是三五餐呢還是六七餐?”，而獲取的信息的普適性與孕婦個(gè)體化需求之間存在較大的差距，A12：“很多信息都很籠統(tǒng)，像清淡飲食、高蛋白等，但是我的情況和別人不一定一樣，不知道該怎么做”，因此，常導(dǎo)致孕婦陷入決策困境中，A29：“醫(yī)生會(huì)講很多，網(wǎng)上也有很多這方面的信息，但放在自己身上不知道是不是合適?”。

2.2 利弊權(quán)衡困境

2.2.1 營養(yǎng)需求與血糖控制之間的矛盾 飲食調(diào)整是GDM孕婦血糖管理中最重要的策略，但孕婦在飲食控制中往往既擔(dān)心血糖控制不佳，A11：“篩查說我糖尿病后，很多(食物)都不敢吃了，怕血糖高”又害怕胎兒營養(yǎng)不良，A1：“之前血糖有點(diǎn)高，我很多東西都不敢吃多了，但我又怕小孩太小了也不行”，面臨難以平衡營養(yǎng)和血糖控制之間的矛盾，A1：“我現(xiàn)在就覺得好難，不吃吧沒營養(yǎng)，孩子偏小，吃吧又怕血糖高”，最終孕婦可能會(huì)做出自己認(rèn)為對胎兒最有利的選擇，A19：“現(xiàn)在我想的是只要不吃甜的，血糖我也不太在意了，吃的東西多樣化一點(diǎn)，吃點(diǎn)營養(yǎng)的，寶寶不要營養(yǎng)不良”。

2.2.2 饑餓感與血糖控制之間的矛盾 盡管指南已有清晰的推薦，建議GDM孕婦將每天所需的總熱量和三大營養(yǎng)素分配到各餐次中，每天3次正餐和2～3次加餐，但孕婦往往難以平衡各餐飲食而經(jīng)常出現(xiàn)饑餓感，“A2：最大的困難就是覺得容易餓，加餐有的時(shí)候一不小心就加多了，就這個(gè)比較難”，陷入飲食與血糖控制的矛盾中，“A5：上次出院之后，我就記得不能讓自己餓，餓了會(huì)出酮體，但又要控制血糖，挺難平衡的”。

2.2.3 運(yùn)動(dòng)鍛煉與妊娠安全的矛盾 運(yùn)動(dòng)鍛煉作為生活方式的一部分，是促進(jìn)GDM孕婦血糖控制的非藥物措施之一。在訪談中，孕婦均意識到運(yùn)動(dòng)鍛煉的重要性，A28：“運(yùn)動(dòng)和飲食(的控糖效果)可能各占一半吧，餐后一定要運(yùn)動(dòng)，血糖降得快一些”，但部分孕婦盡管沒有運(yùn)動(dòng)的禁忌癥，仍然擔(dān)心運(yùn)動(dòng)對胎兒的安全性，A27：“一開始我是運(yùn)動(dòng)的，但我現(xiàn)在是晚期了，我覺得安全更重要”，A19：“我年紀(jì)大，雖然醫(yī)生建議可以走走，但我覺得(自身)沒運(yùn)動(dòng)的條件，就怕不安全”，處于難以兼顧運(yùn)動(dòng)鍛煉與妊娠安全的兩難境地，A15：“多走走(對控制血糖)肯定有效果，但一動(dòng)就感覺肚子不舒服，就不敢運(yùn)動(dòng)了，但又怕血糖不好再讓我住進(jìn)(醫(yī)院)去”。

2.2.4 藥物治療與母兒健康的矛盾 對那些需要胰島素控制血糖的GDM孕婦，雖然多數(shù)孕婦會(huì)選擇遵循醫(yī)護(hù)人員的決策建議，A3：“血糖一直下不來，也只能聽醫(yī)生的，打胰島素了”，但對自己是否應(yīng)該使用或一直使用胰島素、胰島素對自己和胎兒的受益與潛在風(fēng)險(xiǎn)充滿不確定感，A10：“我在想胰島素是整個(gè)孕期一直要打呢，還是說血糖好了就停?這個(gè)對寶寶難道一點(diǎn)影響都沒有嗎?如果一直打，我會(huì)對胰島素有依賴不?以后是不是就變成了一個(gè)慢性病糖尿病了?”，這種不確定感會(huì)導(dǎo)致部分孕婦拒絕藥物治療，但又擔(dān)心母兒安全，處于難以決策的困境中，A5：“今天我拒絕打胰島素，這個(gè)不能隨便打的。然后醫(yī)生就讓我簽了一份有什么風(fēng)險(xiǎn)我自己承擔(dān)，我又害怕了，所以比較焦慮”。

2.3 偏好困境 在訪談中發(fā)現(xiàn)，大部分GDM孕婦認(rèn)為自己缺乏血糖管理的專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)，A11：“我們還是不專業(yè)，比如一開始以為多吃粗糧好，后來才知道是用粗糧代替主食，那我之前相當(dāng)于吃了兩份了”，或者難以權(quán)衡各種選擇的利弊，因此，希望由醫(yī)生做出決策，孕婦更愿意選擇聽從醫(yī)生的建議，A14：“我感覺還是聽醫(yī)生的吧，因?yàn)樵袐D每個(gè)人情況都不一樣，醫(yī)生說怎么樣就怎么樣，反正我都是聽醫(yī)生的”。但同時(shí)，孕婦也表示希望醫(yī)護(hù)人員在在提供決策建議時(shí)能考慮其意愿，A18：“還是醫(yī)生提供的信息更有幫助，但醫(yī)生有時(shí)也說的比較籠統(tǒng)，如果能夠提供多種選擇就比較好，畢竟每個(gè)人習(xí)慣都不一樣”，這就導(dǎo)致孕婦陷入決策過程中的偏好困境中，一方面由于專業(yè)信息不對稱而傾向于被動(dòng)決策，A10：“我現(xiàn)在住院，就聽醫(yī)生的，吃醫(yī)院的糖尿病餐，血糖挺好的，反而省心了”，另一方面基于自我管理的自主性而希望參與到?jīng)Q策中，A10：“但是出院后我還是要自己管的，所以還是要靠自己的，希望我回家也能管好”。

3 討論

3.1 GDM孕婦血糖管理決策信息眾多但個(gè)體化支持不足 本研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦在血糖管理方面會(huì)通過多種渠道獲取信息，但在面臨不同來源的信息時(shí)，孕婦更傾向于選擇相信專業(yè)人員的決策建議，但也會(huì)受到專業(yè)信息獲取途徑和時(shí)間的限制。研究[6]也指出，專業(yè)人員是多數(shù)GDM孕婦的主要信息來源。但當(dāng)專業(yè)人員無法提供有效幫助時(shí)，孕婦會(huì)轉(zhuǎn)向親友、互聯(lián)網(wǎng)等其他途徑尋求幫助，而當(dāng)各方建議不一致或相互矛盾時(shí)，產(chǎn)婦會(huì)更加困惑，這會(huì)導(dǎo)致孕婦做出錯(cuò)誤的決策或出現(xiàn)盲從現(xiàn)象[7]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，盡管GDM孕婦獲取的信息內(nèi)容眾多，但很多信息往往較籠統(tǒng)，缺乏較好的可操作性，因此難以滿足孕婦的個(gè)體化需求，導(dǎo)致孕婦陷入決策困境中。一項(xiàng)質(zhì)性研究[8]也表明，GDM孕婦經(jīng)常抱怨健康教育的信息不清楚、缺乏詳細(xì)的指導(dǎo)、即使是醫(yī)院提供的資料無助于滿足其個(gè)性化需求。因此，隨著信息技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展，專業(yè)人員應(yīng)充分利用線下和線上多種途徑，為GDM孕婦提供專業(yè)、可操作性強(qiáng)、符合個(gè)體化需求、易于獲取的決策信息，克服決策信息困境，促進(jìn)孕婦血糖管理的科學(xué)決策。

3.2 GDM孕婦有血糖管理的自主權(quán)但難以權(quán)衡決策利弊 盡管絕大多數(shù)GDM孕婦都知曉血糖管理的益處，但本研究發(fā)現(xiàn)，孕婦困惑于如何同時(shí)兼顧妊娠安全、血糖控制和孕期營養(yǎng)的矛盾中，陷入難以權(quán)衡利弊的困境。有研究[9]指出，GDM孕婦在食物選擇中面臨很大的挑戰(zhàn)，常由于難以平衡個(gè)人需求和血糖水平而充滿挫敗感。孕婦可能會(huì)擔(dān)心血糖升高而過度限制主食的攝入，這可能會(huì)導(dǎo)致酮體陽性，而孕婦又擔(dān)心酮體陽性對胎兒的危害，當(dāng)難以平衡這些選擇時(shí)，孕婦可能會(huì)歸結(jié)于自己未控制好飲食，因此增加了內(nèi)心的內(nèi)疚感和焦慮感。這提示，當(dāng)孕婦對各種選擇的益處和風(fēng)險(xiǎn)不確定時(shí)，會(huì)使其陷入決策困境，導(dǎo)致孕婦延遲或不恰當(dāng)決策，影響其血糖管理。研究[10]也表明，我國GDM孕婦的管理現(xiàn)狀并不理想，約70%左右的孕婦自我管理行為處于中等偏下水平。因此，建議專業(yè)人員在為GDM孕婦提供決策建議時(shí)，應(yīng)避免單純強(qiáng)調(diào)飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉和藥物治療的益處，應(yīng)幫助其平衡血糖控制和母兒營養(yǎng)、減少饑餓感之間的矛盾，兼顧運(yùn)動(dòng)鍛煉和妊娠的安全性，客觀分析藥物治療的利弊，減少孕婦在面臨各種選擇時(shí)的不確定性帶來的決策困境，提高孕婦科學(xué)管理血糖的決策能力。

3.3 GDM孕婦有參與決策的意愿但決策準(zhǔn)備度不足 在訪談中，大部分GDM孕婦在血糖管理中更傾向于被動(dòng)決策，即被動(dòng)遵循醫(yī)生提供的血糖管理建議，尤其是在藥物治療和血糖監(jiān)測方面,但多數(shù)孕婦仍表達(dá)了希望醫(yī)生在做出決策時(shí)能考慮自己的偏好和意愿。一項(xiàng)研究[11]也表明，很多孕婦在使用胰島素過程中有較多負(fù)面體驗(yàn)，感覺自己在治療決策中沒有發(fā)言權(quán)，孕婦希望了解更多非藥物管理的信息，并獲得決策支持。這提示，盡管大多情況下醫(yī)務(wù)人員與孕婦的價(jià)值觀是趨同的，醫(yī)務(wù)人員通常都是基于孕婦的利益做出決策，但醫(yī)務(wù)人員更傾向于從專業(yè)角度看問題，而孕婦則有不同的文化、經(jīng)濟(jì)等背景，對某些決策的偏好可能與醫(yī)務(wù)人員存在差異。在GDM血糖管理的過程中，基于個(gè)體情況的不同、所處情境的差異、實(shí)時(shí)選擇的矛盾等問題，孕婦對藥物和非藥物管理策略有自己的偏好。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，基于現(xiàn)有證據(jù)并充分考慮患者價(jià)值觀和意愿的醫(yī)患共享決策成為衛(wèi)生保健領(lǐng)域的核心理念。因此，專業(yè)人員應(yīng)基于孕婦個(gè)體化問題和需求，提供充分的決策輔助，提高孕婦決策準(zhǔn)備度，促進(jìn)孕婦在血糖管理中的主動(dòng)決策意愿和能力。對傾向于被動(dòng)決策的孕婦，應(yīng)考慮孕婦的偏好，確保孕婦充分知情且被尊重，提高孕婦對決策建議的依從性。