健康管理理論研究進(jìn)展及在慢性疾病管理中的應(yīng)用

孫明，解夕黎，賈雯涵，皮靜波，馬亞楠

（中國醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 1.衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室；2.環(huán)境毒理學(xué)研究室，沈陽 110122）

隨著社會經(jīng)濟高速發(fā)展、醫(yī)療水平以及居民生活水平的不斷提高，人類疾病結(jié)構(gòu)也在發(fā)生改變，傳染病防控措施逐漸完善，慢性非傳染性疾病已成為人類的主要死因。為提高我國國民的健康水平，不斷形成系統(tǒng)的健康管理策略已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重中之重，健康管理相關(guān)理論作為其不可或缺的一部分，對實現(xiàn)全民健康、節(jié)約衛(wèi)生資源、疾病防控等均有指導(dǎo)意義。本文將對健康管理相關(guān)理論的研究進(jìn)展及其應(yīng)用進(jìn)行綜述，為建立適合中國人群的健康管理措施提供理論基礎(chǔ)。

1 健康管理的內(nèi)涵

健康管理是一種針對全人群使用各種個人、組織和社會相關(guān)干預(yù)措施，以便在發(fā)現(xiàn)健康惡化早期跡象時及時介入，改善人體健康狀況的策略［1］。這一理念早在1929年由美國藍(lán)十字和藍(lán)盾保險公司提出，1969年健康維護(hù)組織正式納入美國醫(yī)療保障計劃體系，2年后為其立法。此后，健康管理逐漸進(jìn)入各國專家學(xué)者的視野，并為此展開大量研究［2］。20世紀(jì)末，我國剛剛引進(jìn)健康管理理念，結(jié)合中醫(yī)“治未病”理論全力打造具有中國特色的健康時代。數(shù)十年來，國際上并無一個確切的關(guān)于健康管理的概念，目前我國通常將其定義為對個體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評估，提供健康咨詢和指導(dǎo)，以及對健康危險因素進(jìn)行干預(yù)的全過程［3］。健康管理的核心目標(biāo)是在節(jié)約資源、減少醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上，降低群體患病風(fēng)險，提高健康狀況。與疾病管理、護(hù)理管理和健康項目不同，健康管理涉及全人群的總體情況，涵蓋健康風(fēng)險較小的人群和健康狀況極為復(fù)雜的人群。

2 健康管理的相關(guān)理論及應(yīng)用

2.1 健康行為改變整合理論（integrated theory of health behavior change，ITHBC）

2.1.1 ITHBC的發(fā)展：ITHBC是由美國臨床護(hù)理專家RYAN在對文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧中發(fā)展起來的，RYAN回顧了10年來同行發(fā)表的旨在促進(jìn)健康行為改變的干預(yù)措施研究后，不再專注于任何單一的行為或理論，而是在先前已經(jīng)被定義的干預(yù)健康行為措施的相關(guān)理論基礎(chǔ)上發(fā)展了ITHBC［4］。健康行為改變的干預(yù)措施已經(jīng)受到了許多理論的影響，包括健康行為改變理論［5］、自我調(diào)節(jié)理論［6］、社會支持理論［7］和其他與慢性疾病自我管理方面相關(guān)的研究理論［8］。

2.1.2 ITHBC的具體內(nèi)容：ITHBC提出健康行為改變可以通過培養(yǎng)知識和信念、增加自我調(diào)節(jié)能力以及加強社會促進(jìn)來增強。該理論將參與自我管理行為視為短期結(jié)果，改善健康狀況視為長期結(jié)果。ITHBC由知識和信念、自我調(diào)節(jié)能力和社會促進(jìn)3個構(gòu)架組成，且三者間互相影響，如果人們可以獲得和了解健康行為的信息，將更有可能參與其中，發(fā)展自我調(diào)節(jié)能力，在改變健康行為的同時接受社會促進(jìn)，積極影響和支持他們參與預(yù)防性健康行為［4］。

2.1.3 ITHBC的應(yīng)用：ITHBC首次被其發(fā)展者RYAN應(yīng)用于女性骨質(zhì)疏松癥的研究［9］中。結(jié)果顯示，由ITHBC指導(dǎo)的患者鈣攝入量普遍增高，該理論被證明對健康管理的有效性較高。此外，RYAN等［10］利用基于ITHBC理論的健康干預(yù)幫助絕經(jīng)婦女減重，獲得了顯著的效果。梁瑤［11］將此理論應(yīng)用到心臟疾病的治療與康復(fù)中，使患者充分了解疾病知識，培養(yǎng)自我管理能力，為其提供社會支持，使患者健康水平提升。

2.2 社會生態(tài)學(xué)理論

2.2.1 社會生態(tài)學(xué)理論的發(fā)展：社會生態(tài)學(xué)理論最早起源于美國心理學(xué)家BRONFENBRENNER的生態(tài)系統(tǒng)理論［12］，而后由很多著名的研究人員發(fā)展起來，包括MCLEROY等的健康行為生態(tài)模型和STOKOLS促進(jìn)健康的社會生態(tài)學(xué)模型［13］。

2.2.2 社會生態(tài)學(xué)理論的內(nèi)容：社會生態(tài)學(xué)理論將與健康有關(guān)的行為和條件分為5個層次。個體水平，即個體特征即內(nèi)在因素；人際關(guān)系水平，即社會網(wǎng)絡(luò)和支持系統(tǒng)；組織水平，即有組織特征的社會因素以及運作規(guī)則和條例；社區(qū)水平，即組織、機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)之間的社區(qū)因素；政策水平，即國家法律政策［14］。在該理論中，個人健康水平是理論框架的中心，5個層次對個體有著不同影響。

2.2.3 社會生態(tài)學(xué)理論的應(yīng)用：社會生態(tài)學(xué)理論揭示了社會環(huán)境與人類的關(guān)系，并已不斷應(yīng)用于健康管理中，如疾病篩查、疫苗篩選、糖尿病管理等健康干預(yù)［13，15］。此外，慢性疾病管理擴展模型（the expanded chronic care model，ECCM）是在該理論的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，ECCM在認(rèn)識到社會、經(jīng)濟和文化對個人健康重要影響的基礎(chǔ)上將慢性疾病管理上升到公共衛(wèi)生的層面，建立由政府支持的健康環(huán)境，動員整個醫(yī)療系統(tǒng)和社區(qū)，進(jìn)行全方位的資源整合［16］。

2.3 達(dá)標(biāo)理論

2.3.1 達(dá)標(biāo)理論的發(fā)展：達(dá)標(biāo)理論是由美國護(hù)理學(xué)家IMOGEN于1981年提出，在護(hù)理概念框架的基礎(chǔ)上，結(jié)合一般系統(tǒng)論、符號互動論、生長發(fā)展理論等形成的理論系統(tǒng)［17］。

2.3.2 達(dá)標(biāo)理論的內(nèi)容：達(dá)標(biāo)理論的核心在于人與人之間相互交際，形成共同的目標(biāo)，不斷努力實現(xiàn)目標(biāo)，以求促進(jìn)和維持身體健康［18］。該理論的主要目標(biāo)是通過達(dá)標(biāo)互動的形式促進(jìn)個人健康、群體健康和社會健康。達(dá)標(biāo)理論表示提供保健服務(wù)需要個人（個人系統(tǒng)）和跨學(xué)科團隊（人際系統(tǒng)）相結(jié)合，從而向個人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，向社會提供健康護(hù)理方法［19］。

2.3.3 達(dá)標(biāo)理論的應(yīng)用：達(dá)標(biāo)理論起源于護(hù)理專業(yè)，并廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理［20］、心理護(hù)理［21］和護(hù)理教學(xué)［22］中，目前也不斷應(yīng)用于慢性疾病的健康管理中，杜錦霞等［23］基于達(dá)標(biāo)理論構(gòu)建了2型糖尿病患者自我管理模型，安婕［24］也基于此理論建立了老年人冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的自我管理模型。

2.4 感恩拓延-建構(gòu)理論

2.4.1 感恩拓延-建構(gòu)理論的發(fā)展：感恩拓延-建構(gòu)理論是由BARBARA基于積極心理學(xué)展開一個新的積極情緒的新理論視角，以更好地捕捉積極情緒下的影響［25］。

2.4.2 感恩拓延-建構(gòu)理論的內(nèi)容：感恩拓延-建構(gòu)理論認(rèn)為，由于積極情緒獨特的進(jìn)化目的和適應(yīng)性，提升積極情緒，可以緩解消極情緒產(chǎn)生的不利于身心健康的影響。其核心內(nèi)容為感恩作為一種積極情緒，可以拓延瞬時思維行動，弱化消極情緒，建構(gòu)持久的正面心理資源，從而提升健康生活質(zhì)量［26］。

2.4.3 感恩拓延-建構(gòu)理論的應(yīng)用：感恩拓延-建構(gòu)理論除被應(yīng)用于心理健康管理外，也被廣泛應(yīng)用于慢性疾病的健康管理中，EATON等［27］基于此理論通過對慢性疾病患者（關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病）實施感恩教育，發(fā)現(xiàn)提高患者積極情緒，可以促進(jìn)慢性疾病患者的健康。雷衛(wèi)勇等［28］也認(rèn)為感恩拓延-建構(gòu)理論可作為慢性疾病管理的新視角，應(yīng)不斷開發(fā)，令其在健康事業(yè)中發(fā)揮作用。

2.5 其他健康管理理論

健康管理多從干預(yù)健康行為出發(fā)，促進(jìn)人們身心健康，基于健康管理理論的干預(yù)措施將更有效。除上述理論外，健康管理理論也包括健康信念理論、保護(hù)動機理論、理性行為理論和計劃行為理論等規(guī)范健康行為理論［29］。此外，中醫(yī)“治未病”理論也不斷應(yīng)用于健康管理中［30］。

3 對我國健康管理的啟示

3.1 理論推動實踐

健康管理的基礎(chǔ)是了解全民健康，實現(xiàn)對疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，進(jìn)行疾病風(fēng)險評估，實施健康干預(yù)，以多種方式為患者提供社會支持，改善患者心態(tài)，提高其自我管理能力。因此，將健康管理理論融入實踐，不僅可以設(shè)置健康干預(yù)方案介入管理全民健康，在改善人們生活質(zhì)量等方面也具有重要意義。

3.2 理論設(shè)定目標(biāo)

在以往的醫(yī)療模式中，患者自我健康管理缺乏積極性、主動性和參與性，健康認(rèn)知程度不高，迫切需要社會群體提供相應(yīng)支持，為慢性疾病患者、社區(qū)居民、全體國民設(shè)置健康目標(biāo)，如：（1）社區(qū)開展階段性健康講座；（2）醫(yī)患間建立有利于健康的共同目標(biāo)；（3）個體、群體以及社會均參與健康管理。

3.3 理論構(gòu)建模式

我國健康管理的研究起步較晚，集個體、群體和社會各層面于一身的管理模式更為少見，因此，基于健康管理理論，構(gòu)建改善全民生活質(zhì)量以及促進(jìn)健康行為的健康管理模式尤為重要。

綜上所述，我國應(yīng)將健康理論融入實踐，改善全民健康水平，提高全民健康素質(zhì)，這也是綜合醫(yī)學(xué)、社會學(xué)和健康科學(xué)的共同目標(biāo)。健康管理既要有指導(dǎo)性綱領(lǐng)，又要有個性化服務(wù)，以個體為中心，提供團體保障和社會支持。