醫(yī)保支付方式綜合改革進展與分析

黃霞

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院.柳州市壯醫(yī)醫(yī)院，廣西柳州，545000）

醫(yī)療改革的本質(zhì)是為居民解決看病難與看病貴的相關(guān)問題，而醫(yī)保支付方式是其中最主要心的改革內(nèi)容[1]。醫(yī)保支付方式改革是利用推動按床日、病種、總額預付等支付方式，其重點在于從后付制轉(zhuǎn)變成預付制，充分獲得醫(yī)保的基礎(chǔ)性效應(yīng)，實行激勵機制與補償機制的轉(zhuǎn)變，將醫(yī)療機構(gòu)的支付方式從單純按項目付費的醫(yī)保支付方式逐漸變?yōu)榛旌现Ц?，實現(xiàn)規(guī)范服務(wù)與調(diào)控醫(yī)療費用的目的。故本文對醫(yī)保方式綜合改革作出如下簡要綜述。

1.醫(yī)保支付方式綜合改革現(xiàn)狀

1.1 國內(nèi)方面按服務(wù)項目收費是國內(nèi)普及推廣的一種收費方式，屬于后付費制范疇，此種方式指的是付費一方在產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)行為后按具體費用實施補償，造成無法有效調(diào)控實際費用，易造成醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)誘導需求，對醫(yī)療費用與衛(wèi)生總費用的調(diào)控情況產(chǎn)生不良影響。此種按項目付費的單純支付方式是患者費用長久以來不斷增長的首要原因[2]。DRG 付費方式：近些年，國內(nèi)部分地區(qū)逐漸展開了疾病診斷相關(guān)分組(DRG)支付方式改革的探尋，2008年底，北京DRGs-PPS 項目組與地方病案特征相結(jié)合成功研發(fā)了BJ-DRGs 分組器。隨后成為國內(nèi)首個DRG 付費試點城市。2015年國務(wù)院辦公廳頒布的相應(yīng)文件出提出按服務(wù)單元付費、人頭付費及病種付費等復合型付費方式，進一步推動支付方式的C-DRG 試點，在運行中發(fā)現(xiàn)一定問題，累積了一定經(jīng)驗。2019年國家醫(yī)保局頒布了醫(yī)療保障疾病相關(guān)分組（CHS-DRG）與付費技術(shù)規(guī)范，規(guī)范首先依照ICD-10 將病例分為26 個主要診斷大類，在依照手術(shù)、非手術(shù)與操作3 類初步分為376 個核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG），2020年頒布的發(fā)布的CHS—DRG 細分方案1.0 版中，依照并發(fā)癥、合并癥進一步細化分組，確定618 個疾病診斷相關(guān)分組，各個地區(qū)可依照醫(yī)院實際情況在進行細分，主要依照疾病組內(nèi)住院費用或時間的變異系數(shù)進行細分[3-4]。總額預付方式：總額預付方式的典范都市為上海市，以醫(yī)保預估總額管理為依據(jù)，以項目支付為前提，新農(nóng)合支付方式的改革從既往發(fā)生醫(yī)療服務(wù)后按項目支付轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^總額預付，此種支付方式已在上海市多個醫(yī)院開始實行。醫(yī)保基金針對各個醫(yī)療部門均有不同的總額預算，而醫(yī)保超出費用由醫(yī)院與醫(yī)保基金共同平攤[6]。經(jīng)過長期的改革與實踐，逐漸創(chuàng)建適合特大型醫(yī)保管理具體需求的醫(yī)?？傤~預算管理制度，經(jīng)持續(xù)發(fā)展、公正透明、商酌協(xié)調(diào)的管理機制、推動醫(yī)保預付改革試行點等，醫(yī)保費用增長速度得到明顯控制，達到了醫(yī)保基金收支整體穩(wěn)定的目的，為醫(yī)保支付方式的持續(xù)進展提供有利依據(jù)[7]。以單病種支付為前提的混合支付方式：深圳市的公立醫(yī)院依照衛(wèi)生部門頒布的相關(guān)臨床路徑標準為準則，針對展開此類標準的患者展開單病種支付；無法進行單病種支付費的患者，展開以項目與服務(wù)單位等包干與定額等支付方式，針對病例較少的大額度住院費用實施單獨結(jié)算。按項目付費：依賴于報銷目錄，逐個藥品和醫(yī)療服務(wù)項目支付費用，是國際公認最傳統(tǒng)的支付方式，國內(nèi)從建國以來一直應(yīng)用至今，是當前的主流支付方式。按床日定額付費：對于部分慢性疾病，以每一（床）日為單位，按照事先明確的標準進行付費，而不按照實際發(fā)生的費用支付。北京市在2004年展開此項研究工作，經(jīng)組織專家的論證獲得疾病治療的臨床路徑，再與近些年醫(yī)療費用的分析相結(jié)合進行佐證，在后一年展開了相關(guān)疾病的定額付費[8]。

1.2 國外方面美國DRG 支付方式：美國的醫(yī)療保險中DRG 支付方式是其中最具有典型代表性的一種方式，是美國的醫(yī)療保險制度中最為重要的構(gòu)成內(nèi)容。此種方式的特征主要是將疾病所供應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)全過程作為一種計量單位，將其看作約定服務(wù)標價的一個標識。按病種支付方式的費用制約強度高于按服務(wù)的單元，在極大限度上促使了成本與管理核計。在實際應(yīng)用中針對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的多種影響，依照醫(yī)院實際反響而不盡相同，但從總體上看，使醫(yī)療質(zhì)量得到了有效提升[9]。擬定費用標準需較多資料訊息與嫻熟的技術(shù)，實際操作較為困難，程序較為繁瑣，管理費用偏高，推廣應(yīng)用存在一定局限性。DRG 支付方式在美國范圍內(nèi)的支付改革進展中起到了極為重要的影響，且推行了其他不同支付方式的進展。自上世紀末開始，DRG支付方式被國外諸多國家陸續(xù)引進，在對其進行改進并實施本土化后已逐漸成為這些國家醫(yī)療補償制度的主體構(gòu)成部分，隨著不斷普及應(yīng)用，DRG 支付方式已作為這些國家推進醫(yī)療服務(wù)體制改革的首要措施[10]。韓國按病種支付方式：健康保險的相關(guān)支付方式起初是采納按服務(wù)項目收費，在此種支付方式前提下，服務(wù)供應(yīng)者的收支水平主要源自藥物、保險補償及醫(yī)療材料定價間的差異值。為此服務(wù)方對擴大服務(wù)面積、提升服務(wù)頻次、選取高利潤的治療方案具有激勵效果。但因各個醫(yī)療服務(wù)間的價格與成本差異各有不同，誘使醫(yī)生提供諸多高回報的醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的歪曲，大部分新型技術(shù)未被醫(yī)保所涵蓋，造成其利用頻率較高，乃至卵用等，針對此類現(xiàn)象，韓國當局選擇采納按病種支付方式替換以往支付方式[11]。

2.醫(yī)保支付方式綜合改革趨勢

當前國內(nèi)推行醫(yī)療保險制度改革的時間尚短，缺少對社會相應(yīng)醫(yī)療保險的認知水平，管理措施與手段還存在諸多不足之處，同時由于區(qū)域間發(fā)展有較大不同之處，各個地區(qū)在醫(yī)療保險制度的改革探究中，特別是醫(yī)保支付方式上，難以找尋到一個全方面、合理性及統(tǒng)一的支付方式。在部分醫(yī)保管理履歷較為富足的區(qū)域中，已對醫(yī)保支付方式的重要性有深入認知，并依照各自區(qū)域的具體狀況，探尋適合各自省市的支付方式，并持續(xù)改進完善，形成具有獨特特色的支付方式，且部分地區(qū)在支付方式的綜合改革方面均取得良好的成就[12-13]。

3.多元化支付方式發(fā)展趨勢

當前階段醫(yī)院管理工作的展開，在醫(yī)保多元化支付方式的融合應(yīng)用方面，取得了較為理想的成效，在整體上大幅度提高了效益，但多元化支付方式不僅為管理帶來機遇，同時會遇到諸多挑戰(zhàn)[14]。在后續(xù)的發(fā)展層面上，多元化支付方式中的各項內(nèi)容需要進行適當?shù)恼{(diào)整。首先多元化支付方式的體系需要堅持結(jié)合醫(yī)院管理方面的訴求，建立主體支付和多元化支付并列的模式，不然會加大各類數(shù)據(jù)的復雜程度，會給后續(xù)管控與經(jīng)營構(gòu)成較大挑戰(zhàn)，依照醫(yī)保多元化支付方式的要求與標準，在相關(guān)支付的推廣、支付體系的建設(shè)及支付的整理與改善過程中，應(yīng)最大程度地貼近患者的需求，且在醫(yī)院的管理手段上做出配套的調(diào)整，特別是網(wǎng)絡(luò)支付流行的情況下，均需按照完整清晰的模式來完善普及相關(guān)費用的把控、最終的盈利分析，包含資金調(diào)動等[15]。其次，多元化支付方式的操作，必須堅持在相關(guān)的維護技術(shù)、設(shè)備投放上做出做好更好的優(yōu)化，這是易于忽視的對象，但只有在設(shè)備與技術(shù)共同優(yōu)化的情況下，才能部署未來工作，創(chuàng)造更高的發(fā)展前景。多元化支付方式己成為當前主流內(nèi)容，醫(yī)院管理方面正不斷的根據(jù)新理念、新方法來完成，建議在未來的工作中更好的完善工作人員的技術(shù)能力與自身專業(yè)素養(yǎng)[16]。

4.小結(jié)

通過以上內(nèi)容可看出，無論何種支付方式均無法包打天下，各類支付方式均具有各自優(yōu)勢與缺陷之處，為此今后國內(nèi)推行的醫(yī)保支付方式將是多元化的立體整合，國內(nèi)支付支付也從按項目付費為主要支付方式漸漸向按DRG 打包支付、單病種支付等預付制度為主要支付方式轉(zhuǎn)變的一種并存趨勢?？偠灾?，針對醫(yī)保支付的綜合改革一方面是構(gòu)建多元化與混合的醫(yī)療費用支付體制；另一方面是從后付制逐漸向預付制改變，逐漸推行DRG；此外醫(yī)院需實施有效措施適應(yīng)醫(yī)保支付方式的綜合改革。