急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)進(jìn)展

覃彩云 毛衛(wèi)婷 周群 黃榮華 顏顏美

（南寧市中醫(yī)醫(yī)院，廣西南寧，530000）

急診科是搶救危重患者的重要場所，危重患者接受急診初步處理后，因需明確診斷及后續(xù)治療需進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)?；颊咴簝?nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是一個(gè)復(fù)雜的過程，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中涉及的人員及科室多，且存在諸多的危險(xiǎn)因素。據(jù)相關(guān)研究[1]，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)雖然是一個(gè)短暫的過程，但由于患者病情不穩(wěn)定及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的條件限制，可造成不良情況的發(fā)生，多數(shù)患者會(huì)在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，病死風(fēng)險(xiǎn)較平常顯著上升，常發(fā)生醫(yī)患糾紛。本文就急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)因素及護(hù)理措施進(jìn)展展開綜述，具體如下。

1 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的危險(xiǎn)因素

1.1 人員因素 患者因素：急診危重患者病情復(fù)雜危險(xiǎn)且常診斷不明確，存在很大的安全隱患。楊強(qiáng)[2]等對(duì)急診氣管插管患者的轉(zhuǎn)運(yùn)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，認(rèn)為急診氣管患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中受病情因素影響較大，患者在轉(zhuǎn)運(yùn)中隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸及意識(shí)等系統(tǒng)的變化，最危險(xiǎn)的情況就是人工氣道的功能喪失及呼吸系統(tǒng)的機(jī)能變化，而非轉(zhuǎn)運(yùn)患者的不良醫(yī)學(xué)事件率明顯低于轉(zhuǎn)運(yùn)患者。葛玲芳[3]等在報(bào)道中稱急診危重患者病情復(fù)雜且變化快，轉(zhuǎn)運(yùn)會(huì)造成患者的呼吸及循環(huán)功能不穩(wěn)定，嚴(yán)重者甚至可能發(fā)生心臟驟停，所以轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)較高。轉(zhuǎn)運(yùn)人員因素：（1）轉(zhuǎn)運(yùn)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中責(zé)任心不強(qiáng)，部分由專業(yè)知識(shí)不強(qiáng)的年輕護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)，面對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急能力較差。未密切監(jiān)測患者病情情況，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)其生命體征的變化。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中未嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)護(hù)干預(yù)，急救技能不熟練。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者突發(fā)病情變化，未能立即實(shí)施急救處理，從而導(dǎo)致意外事件的發(fā)生；（2）對(duì)患者的病情不夠了解，轉(zhuǎn)運(yùn)方式不當(dāng)：主要是轉(zhuǎn)運(yùn)人員專業(yè)知識(shí)不夠扎實(shí)，在搬運(yùn)過程中未采取正確的方式，給患者帶來二次傷害；（3）轉(zhuǎn)運(yùn)流程不暢，實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)前未能對(duì)患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，轉(zhuǎn)運(yùn)路線選擇不當(dāng)，轉(zhuǎn)運(yùn)前未提前做好相關(guān)準(zhǔn)備，導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)長增加，患者病情發(fā)生變化時(shí)未及時(shí)采取正確的搶救措施，從而導(dǎo)致患者發(fā)生不良情況對(duì)其生命造成威脅；（4）交接制度執(zhí)行不到位，思想松懈，在轉(zhuǎn)運(yùn)期間存在患者相關(guān)信息交接不全或遺漏等問題，急診科與接收科室僅進(jìn)行口頭交接，易出現(xiàn)交接不全等情況從而引發(fā)矛盾糾紛[4-6]。

1.2 醫(yī)療設(shè)備及急救藥品因素氧氣量準(zhǔn)備不足或氧氣管道脫落，輸液突然中斷或管道滑脫，呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等醫(yī)療設(shè)備蓄電不足，負(fù)壓吸引器負(fù)壓不足，急救藥品準(zhǔn)備不充分，在患者發(fā)生生命危險(xiǎn)時(shí)無法對(duì)其病情變化進(jìn)行持續(xù)觀察，并采取針對(duì)性的搶救措施，從而延誤最佳救治時(shí)機(jī)[7]。

2 護(hù)理措施

2.1 規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)制度及優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程制定轉(zhuǎn)運(yùn)指南或規(guī)范是提高危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全的第一步，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)運(yùn)前的合作及溝通、伴隨人員、伴隨設(shè)備及轉(zhuǎn)運(yùn)中的監(jiān)測。許可[8]等采用危重癥患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)臨床路徑對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全性及風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)用物備物、轉(zhuǎn)運(yùn)病情觀察及應(yīng)急處理方案、轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估的指導(dǎo)及規(guī)范，有效降低轉(zhuǎn)運(yùn)中意外脫管、病情惡化等并發(fā)癥。與轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的文書應(yīng)包括轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估單、記錄單、急診及科室或手術(shù)室的交接單，詳細(xì)記錄患者呼吸及循環(huán)情況、活動(dòng)能力及疼痛鎮(zhèn)痛評(píng)分、引流管類別、傷口情況、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的病情變化及不良事件以及相應(yīng)的處理措施。此外需為危重患者應(yīng)開通“綠色通道”，安排優(yōu)先檢查以使轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間縮短，制定轉(zhuǎn)運(yùn)流程，做好突發(fā)情況的應(yīng)急預(yù)案，轉(zhuǎn)運(yùn)前再次對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)指征進(jìn)行確定，攜帶患者相關(guān)病例資料、檢查單及搶救物品及藥品，選擇直接安全的路線進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)前充分準(zhǔn)備及預(yù)處理：由于患者需轉(zhuǎn)運(yùn)至一個(gè)陌生的環(huán)境，且在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)使清醒的患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。因此，護(hù)理人員要對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，實(shí)施相應(yīng)的心理干預(yù)，并提供專業(yè)及優(yōu)質(zhì)的照護(hù)，讓患者及其家屬感到安全及信任，循環(huán)系統(tǒng)方面應(yīng)評(píng)估血壓、心率、中心靜脈壓、尿量及有無持續(xù)出血，確定是否需要可攜帶的心電監(jiān)護(hù)儀，并根據(jù)醫(yī)囑使用血管活性藥物，補(bǔ)充血容量，使血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)維持在一個(gè)相對(duì)為穩(wěn)定的狀態(tài)。呼吸系統(tǒng)方面應(yīng)評(píng)估患者呼吸深淺度、節(jié)律、血氧飽和度及血?dú)夥治觯_定是否需要機(jī)械通氣、置入人工氣道。對(duì)已建立人工氣道者，應(yīng)檢查氣道是否通暢，固定是否妥當(dāng)，并給予充分吸氧，吸凈口鼻腔分泌物；需借助呼吸機(jī)輔助通氣者，應(yīng)調(diào)整便攜式呼吸機(jī)參數(shù)，證實(shí)患者能耐受且各項(xiàng)呼吸參數(shù)平穩(wěn)。神經(jīng)系統(tǒng)方面應(yīng)進(jìn)行格拉斯哥評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分，觀察瞳孔、意識(shí)、有無顱骨骨折，并針對(duì)病情進(jìn)行脫水治療，防止發(fā)生腦疝。嚴(yán)重躁動(dòng)、抽搐者應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，妥善約束。創(chuàng)傷方面應(yīng)評(píng)估損傷或骨折部位有無活動(dòng)性出血，并給予有效的止血、包扎及固定。評(píng)估患者的皮膚、引流管、活動(dòng)能力、疼痛及溝通交流能力，并妥善固定吸氧管、靜脈置管、胸腔引流管、留置導(dǎo)尿管等管道，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，拉上床欄防止患者墜床[9-10]。合理安排轉(zhuǎn)運(yùn)人員：院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)人員包括外勤隊(duì)工友及護(hù)理人員各1 名，若患者病情十分不穩(wěn)定可安排急診醫(yī)生陪同轉(zhuǎn)運(yùn)，選擇專業(yè)知識(shí)扎實(shí)及急救技能較強(qiáng)的護(hù)理人員負(fù)責(zé)危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的工作，以確?；颊吣茉诎踩那闆r下接受轉(zhuǎn)運(yùn)。加強(qiáng)急診人員的急救技能培訓(xùn)，急救場景模擬演練，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員急救技能及責(zé)任心，提高搬運(yùn)人員的能力，以確保危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。醫(yī)療設(shè)備及急救藥品：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中必備的醫(yī)療設(shè)備及急救藥物是監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)及處理轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生不良事件的必需條件、確保儀器設(shè)備性能較好，是確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全的重要因素。強(qiáng)調(diào)，由于轉(zhuǎn)運(yùn)過程中無電源及氣源補(bǔ)充，對(duì)使用呼吸機(jī)的患者需提前做好氣源及電源的準(zhǔn)備工作，采用蓄電池的醫(yī)療設(shè)備，需在轉(zhuǎn)運(yùn)前進(jìn)行多次檢查，以確保轉(zhuǎn)運(yùn)過程中能正常使用。醫(yī)療器械由轉(zhuǎn)運(yùn)人員進(jìn)行交接，使用后需立即補(bǔ)充且需做好設(shè)備的維護(hù)工作。

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)中護(hù)理病情監(jiān)測：患者在轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中會(huì)突發(fā)病情變化及意外情況，因此需做好患者監(jiān)護(hù)及生命支持。轉(zhuǎn)運(yùn)人員需在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中密切觀察患者病情變化，尤其是對(duì)呼吸、血壓及血氧飽和度的監(jiān)測，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中若患者血壓突然下降可對(duì)多巴胺的速度實(shí)施調(diào)節(jié)或開通多條靜脈通路加快補(bǔ)液速度，血氧飽和度下降時(shí)可加大氧流量，確保靜脈通路通暢，采用微量泵對(duì)輸入速度進(jìn)行控制，并根據(jù)患者病情情況調(diào)整用藥劑量，若發(fā)生針頭滑脫或移位局部出現(xiàn)腫脹的情況要立即予以相關(guān)處理，以確保有效的靜脈用藥。危重患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生窒息的危險(xiǎn)性較高，需做好管道護(hù)理工作，攜帶氣管插管設(shè)備，有條件的攜帶便攜式呼吸機(jī)以確保呼吸通暢。轉(zhuǎn)運(yùn)途中轉(zhuǎn)運(yùn)人員需始終站在在患者頭端位置，注意觀察其面色、呼吸及瞳孔等體征。查看心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)，查看管道有無發(fā)生扭曲或滑脫，查看穿刺部位、補(bǔ)液速度等情況。應(yīng)急護(hù)理：維持患者生命體征穩(wěn)定，若在轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中患者突發(fā)心臟驟停，需保持鎮(zhèn)靜，立即實(shí)施搶救措施，呼救就近醫(yī)護(hù)人員配合救治。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)保持轉(zhuǎn)運(yùn)車車速平穩(wěn)，避免顛簸，上下坡時(shí)患者頭部需在高處位置，以避免增加患者的不適感。做好患者的保暖工作，對(duì)于出現(xiàn)煩躁的患者，給予鎮(zhèn)靜及約束，以防止患者發(fā)生墜落傷。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中護(hù)理人員需給予患者足夠的心理支持，以穩(wěn)定其心理狀態(tài)。需對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的患者的病情進(jìn)行詳細(xì)記錄，如生命體征及意識(shí)情況等。

2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)后交接

到達(dá)目的地后需加強(qiáng)患者的安全護(hù)理，保證轉(zhuǎn)運(yùn)末期患者的安全。轉(zhuǎn)運(yùn)人員將患者護(hù)送至目的地后，交接雙方人員站在患者的床邊，通過腕帶、病歷等信息共同確認(rèn)患者身份，與接收科室人員共同安置患者。床邊交接后，由雙方護(hù)理人員共同填寫轉(zhuǎn)運(yùn)登記本，雙方確認(rèn)無誤后均應(yīng)簽全名，以體現(xiàn)護(hù)理記錄的及時(shí)性、客觀性及合法性[11]。強(qiáng)調(diào)進(jìn)行床邊交接時(shí)，注意使用保護(hù)性語言，避免交接的內(nèi)容對(duì)患者產(chǎn)生不良情緒及心理影響。急診危重癥患者需要交接的內(nèi)容較多。有研究表明[12]，開展品管圈活動(dòng)推進(jìn)急診患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)交接管理，不僅能降低急診收入院患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接班漏項(xiàng)情況，保證患者的安全，同時(shí)還能提高護(hù)理人員的質(zhì)量管理意識(shí)，創(chuàng)新意識(shí)及組織策劃能力。

3 小結(jié)

急診危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)值得作為一個(gè)項(xiàng)目實(shí)施質(zhì)控，涉及患者疾病、轉(zhuǎn)運(yùn)人員、儀器設(shè)備及急救藥品等多個(gè)方面。醫(yī)院需實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)期間發(fā)生的不良情況及發(fā)生原因進(jìn)行進(jìn)一步分析，從人員、儀器設(shè)備等方面實(shí)施改進(jìn)，加強(qiáng)急診護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)，重視轉(zhuǎn)運(yùn)期間的藥物及醫(yī)療設(shè)備管理，重視轉(zhuǎn)運(yùn)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作及轉(zhuǎn)運(yùn)過程的監(jiān)護(hù)等多個(gè)環(huán)節(jié)管理，從而全面控制風(fēng)險(xiǎn)。