李曉萍 彭心怡 郭 勇
我國(guó)肺癌發(fā)病率和死亡率連續(xù)多年位居惡性腫瘤排行榜首位,據(jù)統(tǒng)計(jì)2015 年全國(guó)肺癌發(fā)病例數(shù)約為78.7 萬(wàn),對(duì)人民生命健康造成極大威脅[1-2]。目前,手術(shù)仍是早期肺癌的首選治療手段[3]。據(jù)報(bào)道,約有42%肺癌患者術(shù)后出現(xiàn)咳嗽,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),反復(fù)難愈,影響患者生活質(zhì)量[4]。郭勇教授,浙江省名中醫(yī),博士生導(dǎo)師,全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,長(zhǎng)期致力于腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合診療工作,臨證擅長(zhǎng)綜合惡性腫瘤現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療階段、患者體質(zhì)、所處環(huán)境季節(jié)施治,選方用藥精簡(jiǎn),收效頗佳。本文梳理分析郭老師對(duì)肺癌術(shù)后咳嗽的診療思路,報(bào)道如下。
肺癌術(shù)后咳嗽歸屬于中醫(yī)“咳嗽”范疇。與普通咳嗽不同,肺癌術(shù)后咳嗽的病因主要是手術(shù),病機(jī)可能與氣道解剖結(jié)構(gòu)改變、縱隔淋巴結(jié)清掃、氣道炎癥反應(yīng)、胃食管反流、術(shù)中氣管插管等刺激氣道密切相關(guān)[5-7]。郭老師認(rèn)為,肺癌術(shù)后咳嗽的發(fā)病以手術(shù)引起的肺失宣降,氣機(jī)逆亂為關(guān)鍵。而后根據(jù)其病情演變可呈現(xiàn)為“上焦-中焦-下焦”三個(gè)階段:初期起病時(shí)間短,表現(xiàn)為風(fēng)寒侵肺、風(fēng)熱犯肺之證,病尚局限在上焦;咳嗽日久,病入中焦,正氣耗損,患者整體可兼見(jiàn)脾胃失運(yùn)、肝氣上沖之證;患者長(zhǎng)期咳嗽,病及下焦,傷及腎氣,還會(huì)出現(xiàn)氣陰兩虛、陰虛火旺的癥狀。
針對(duì)肺癌術(shù)后咳嗽,郭老師多根據(jù)患者的癥狀與體征區(qū)分其所處“上焦-中焦-下焦”階段,對(duì)證施治。同時(shí),郭老師注重將“肺與大腸相表里”的思想應(yīng)用到臨床中,并使用一些具有??铺厣慕M方。
2.1 上 焦 起病早期就診的患者,多處于疾病初期、病情較輕的階段,咳嗽主要局限于上焦,表現(xiàn)為咽癢難忍,無(wú)痰或少痰,舌淡紅苔薄白或薄黃,不兼有脾虛濕蘊(yùn)、腎陰不足的癥狀。郭老師從邪尚在表,從表而解的思路應(yīng)對(duì),臨證遇患者兼有熱證,如苔薄黃,常用銀翹散辛涼透表,清熱解毒;兼有寒證,舌苔薄白,脈浮緩者,則用止嗽散辛溫解表,宣肺疏風(fēng),止咳化痰。
2.2 中 焦 患者咳嗽日久,服用止咳藥物超過(guò)3個(gè)月仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn),疾病多已由表入里,往往傷及脾胃。而且肺癌手術(shù)患者在經(jīng)歷禁食、麻醉、術(shù)后輔助治療后,脾胃之氣虛弱,運(yùn)化功能不如術(shù)前[8]。肺失宣降則清氣難生,脾胃失運(yùn)則水谷之氣難化,宗氣生化無(wú)源。宗氣不足則一身之氣衰,患者除咳嗽外還出現(xiàn)胸悶氣促、體力下降的癥狀。一部分患者脾胃失運(yùn)較嚴(yán)重,濕從內(nèi)生,則見(jiàn)痰量變多,質(zhì)地稀薄,郭老師此時(shí)常用六君子湯健脾益氣,燥濕化痰,另加用杏仁、浙貝潤(rùn)肺化痰。另一部分患者,在胸悶咳嗽痰多,胃納不佳的基礎(chǔ)上,自訴仿佛有氣自下向上沖,與痰痞氣逆之證相似,郭老師多在方中加用三子養(yǎng)親湯溫肺化痰,方中紫蘇子、白芥子、萊菔子順氣止咳,降氣消食。
肺癌術(shù)后亦有見(jiàn)痰熱郁肺咳嗽者,此型患者里有痰濕,后又遇外邪引動(dòng)以及放化療等治療因素化熱而成。熱重于濕時(shí),郭老師多用自擬清熱方,方中魚腥草、鴨跖草、野蕎麥根清熱解毒,黃芩、梔子、杏仁、浙貝加強(qiáng)清化之力。如遇肺熱較盛,胸悶氣喘者,郭老師考慮為熱邪壅肺,肺失宣降,選用麻杏石甘湯清肺平喘。而濕重于熱時(shí),患者表現(xiàn)為舌偏紅,痰略黃,則在健脾化濕止咳的基礎(chǔ)上,加入三葉青、白花蛇舌草清熱解毒。
2.3 下 焦 肺癌術(shù)后久咳不愈,咳嗽時(shí)間超過(guò)6個(gè)月的患者,臨床兼見(jiàn)咳聲低微,痰少、黏、難咯,咳痰無(wú)力,神疲頭暈,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù),郭老師認(rèn)為以上癥狀表明患者病情已發(fā)展至下焦,除了肺陰不足之外還存在腎陰虧損,常在自擬滋肺陰方的基礎(chǔ)上,加入龜板、鱉甲。方中以南沙參、北沙參、太子參各15 g 養(yǎng)陰益氣,天冬、麥冬各12 g 潤(rùn)肺生津止咳,石斛12 g 滋陰清熱,龜板、鱉甲各6 g 滋陰潛陽(yáng)。同時(shí),郭老師考慮患者此時(shí)的黏痰已成為“老痰”“頑痰”,杏仁、浙貝化痰之力不足,當(dāng)加用皂角刺、馬鞭草各9 g活血散瘀,排膿消腫。全方養(yǎng)陰益氣,清熱化痰止咳,收效頗佳。
2.4 肺與大腸相表里 郭老師臨證時(shí),著重詢問(wèn)患者大便情況,從“肺與大腸相表里”角度出發(fā),大腸傳導(dǎo)功能的改善,有助于肺氣的肅降。對(duì)大便不通患者,輕者用瓜蔞仁、瓜蔞皮清熱化痰,潤(rùn)腸通便,不緩解者則改用檳榔、虎杖加強(qiáng)通便力量,仍不通者則用蘆薈0.5~1.5 g。
2.5 臨證靈活變化 若患者兼有放射性肺炎,則多表現(xiàn)為熱毒血瘀之象。郭老師常以生脈飲加生玉竹、蘆根各15 g 養(yǎng)陰潤(rùn)肺,再重用紫丹參、魚腥草各30 g 清熱涼血,活血祛瘀。遇術(shù)后肺部淋巴結(jié)腫大、局部復(fù)發(fā)者,郭老師喜加用浙貝母、炒僵蠶各12 g,山慈菇6 g 或貓爪草、貓人參各15 g 軟堅(jiān)散結(jié)化痰。
2.6 順應(yīng)季節(jié)變化 郭老師常根據(jù)季節(jié)變換,調(diào)整用藥,春季采用玳玳花、玫瑰花等調(diào)和肝胃之氣,改善體內(nèi)氣機(jī)而止咳;夏季以青蒿、蒲公英、藿香、佩蘭、六一散等芳香之品,疏通肺之精氣,改善汗孔開(kāi)合,使得精神清明;秋季咳嗽多加入百合、款冬花等養(yǎng)陰潤(rùn)肺寧心之品;冬季見(jiàn)陰虛者,酌情予熟地黃、山茱萸加強(qiáng)補(bǔ)陰之力。
3.1 案例一 張某,男,57 歲。2020 年10 月25 日初診。2020 年3 月患者因體檢發(fā)現(xiàn)右肺占位,就診于浙江某三甲醫(yī)院,擬為惡性腫瘤。2020 年3 月22 日于該院行胸腔鏡下肺癌根治術(shù),病理報(bào)告示:(右下肺)低分化鱗癌,1.8 cm×1.5 cm,淋巴結(jié)0/14(4、7、9、10、11 組),pT1N0M0。術(shù)后未行特殊治療?;颊咦孕g(shù)后1個(gè)月起至今,反復(fù)覺(jué)咽癢難忍,偶有咳嗽,少痰聲怯,夜間尤甚,痰黏難咯,形態(tài)較消瘦,神疲,常有口干咽燥,大便量少,2~3 d/次,性狀干,舌體形態(tài)略小,舌偏紅苔薄黃糙,脈細(xì)數(shù)。辨為“肺腎陰虧”證,治以養(yǎng)陰潤(rùn)肺,清熱止咳。方用南沙參、北沙參、羊乳參各15 g,天冬、麥冬各12 g,皂角刺、馬鞭草各9 g,炒黃芩12 g,焦梔子9 g,丹皮、赤芍、熟地黃各12 g,山萸肉9 g,雞內(nèi)金6 g,14 劑,水煎服。
按:患者為右肺鱗癌術(shù)后,久咳不愈,出現(xiàn)明顯的神疲乏力,無(wú)力咳嗽,表明此時(shí)病情已涉及下焦,不但有肺陰虧虛,更有腎陰不足之象。術(shù)后氣道變化,導(dǎo)致肺氣逆亂,反復(fù)咳嗽,久咳則津液耗損,頑痰難去,口干咽燥,肺與大腸相表里,大便亦干結(jié)難解;舌體形態(tài)略小,舌偏紅苔薄黃糙,脈細(xì)數(shù),均為陰虧之象。故在自擬滋肺陰方上加味,方中南沙參、北沙參、天冬、麥冬、羊乳參共奏滋養(yǎng)肺陰,益氣清熱之效,同時(shí)皂角刺、馬鞭草祛痰化瘀,炒黃芩、焦梔子、丹皮、赤芍加強(qiáng)清熱解毒之力,熟地黃、山萸肉滋陰益腎,雞內(nèi)金健胃消食。
3.2 案例二 繆某,女,57 歲。2020 年8 月4 日初診。患者因體檢發(fā)現(xiàn)右肺占位,2020 年4 月22 日于外院行胸腔鏡下肺癌根治術(shù),病理報(bào)告示:(右上肺)高分化腺癌,1.2 cm×0.7 cm,淋巴結(jié)0/14,pT1bN0M0。術(shù)后未行特殊治療。患者自訴乏力,咳嗽較多,常有嗆咳感,痰多,色略黃,夜寐欠安,大便1~2 d/次,質(zhì)地較硬,舌偏紅苔薄黃糙,脈滑弱。辨為“脾虛濕熱”證,治以健脾益氣,清熱化痰止咳,方用太子參15 g,炒白術(shù)12 g,茯苓15 g,陳皮、半夏各9 g,玉竹、蘆根、黃芩各12 g,焦梔子9 g,三葉青6 g,百花蛇舌草、杏仁、浙貝各12 g,雞內(nèi)金6 g,14 劑,水煎服。
按:患者為右肺癌術(shù)后咳嗽,病程略長(zhǎng),出現(xiàn)體力下降,兼有痰多,考慮病情涉及中焦,脾胃氣虛,運(yùn)化失常,宗氣不足而見(jiàn)乏力、痰多。同時(shí)患者痰略黃,說(shuō)明兼有痰熱之象,其大便質(zhì)地略硬,舌象偏紅苔薄黃糙,脈弱,提示存在內(nèi)熱津傷,大腸少津的情況。故首診方中主要用六君子湯加味健脾化痰止咳,陳皮、半夏燥濕化痰,太子參、炒白術(shù)、茯苓健脾益氣,杏仁、浙貝化痰止咳,患者痰多略黃,加入黃芩、焦梔子清上焦火熱,三葉青、百花蛇舌草加強(qiáng)清熱解毒之力,玉竹、蘆根清熱生津除煩,以雞內(nèi)金護(hù)胃消食。諸藥合用,靈活調(diào)整,共奏益氣養(yǎng)陰,清熱化痰止咳之效。