下消化道出血危險(xiǎn)分層評(píng)分臨床研究現(xiàn)狀

劉敏 綜述，張敏，李倩 審校

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院急診內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

下消化道出血(lower gastrointestinal bleeding，LGIB)指的是屈氏韌帶以下的腸道出血，包括小腸出血和結(jié)直腸出血，其占總消化道出血的20%～30%[1]，臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)便血(直腸排出紅色或栗色血)，住院率約為40%[2]，病死率約為5%～15%[3]，國外常見的病因是憩室出血、血管擴(kuò)張、結(jié)腸缺血、息肉切除術(shù)后出血、直腸或結(jié)腸潰瘍、痔瘡、結(jié)直腸腫瘤等，其中憩室出血約占下消化道出血的33.5%[4-6]，而國內(nèi)病因[7]以結(jié)直腸癌、大腸息肉、結(jié)腸炎、肛周疾病和炎癥性腸病依次最為常見。其中急性下消化道出血(acute lower gastrointestinal bleeding，ALGIB)是指短時(shí)間出血，出血時(shí)間不足72 h的LGIB，出血量往往大于800 mL，病情危急，嚴(yán)重者可造成失血性休克甚至危及生命，其占所有胃腸道出血的20%[8-9]。盡管LGIB的死亡率較上消化道出血(upper gastrointestimal bleeding，UGIB)低，但研究表明其平均住院時(shí)間和平均醫(yī)療成本與UGIB基本相同，這意味著LGIB仍然會(huì)消耗許多醫(yī)療資源，因此早期應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分準(zhǔn)確識(shí)別LGIB高低?；颊呤直匾！断孪莱鲅\治指南(2020)》[1]685-695和《肛腸急癥：WSES-AAST指南》[10]均指出臨床醫(yī)生快速準(zhǔn)確評(píng)估LGIB的嚴(yán)重程度和預(yù)后不良相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素是至關(guān)重要的。與UGIB相比，LGIB的病程更緩慢、需要干預(yù)治療的頻率更低及住院死亡率更低，其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分研究相對(duì)較少[11-12]。近年來，國內(nèi)外有許多專家研發(fā)了評(píng)估 LGIB危險(xiǎn)程度的評(píng)分，每個(gè)評(píng)分系統(tǒng)各有可取及不足之處，臨床醫(yī)生能準(zhǔn)確了解各個(gè)評(píng)分系統(tǒng)的價(jià)值及適用患者就顯得尤為重要。目前針對(duì)LGIB的評(píng)分系統(tǒng)主要包括BLEED評(píng)分、STRATE評(píng)分、NOBLADS評(píng)分、Oakland評(píng)分等評(píng)分系統(tǒng)，下面對(duì)這些評(píng)分系統(tǒng)做一介紹。

1 BLEED評(píng)分

1997年Kollef等學(xué)者通過465名消化道出血患者隊(duì)列研究建立了BLEED評(píng)分[13]，該評(píng)分主要用于預(yù)測(cè)急性消化道出血(acute gastrointertinal beeding，AGIB)患者住院并發(fā)癥的發(fā)生(預(yù)測(cè)結(jié)局包括反復(fù)的消化道出血、需手術(shù)治療控制的出血和死亡率)。BLEED評(píng)分指標(biāo)包括：持續(xù)出血、收縮壓<100 mmHg、凝血酶原時(shí)間大于正常對(duì)照值1.2倍、精神狀態(tài)改變和不穩(wěn)定并發(fā)癥，上述危險(xiǎn)因素≥1個(gè)的定義為高風(fēng)險(xiǎn)，無上述5個(gè)危險(xiǎn)因素的定義為低風(fēng)險(xiǎn)。隨后Oakland K等[14]人在一項(xiàng)樣本為2336名LGIB患者的研究中發(fā)現(xiàn)BLEED評(píng)分在預(yù)測(cè)死亡和止血干預(yù)方面優(yōu)于STRATE評(píng)分、GBS、Oakland評(píng)分、Rockall評(píng)分、NOBLADS評(píng)分和AIMS65分?jǐn)?shù)，但在預(yù)測(cè)再出血、輸血需求方面表現(xiàn)較差。然而Xavier SA等[15]人在一項(xiàng)關(guān)于132例ALGIB患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)BLEED評(píng)分與患者出血嚴(yán)重程度的相關(guān)性較差。綜上可知，BLEED評(píng)分主要用于預(yù)測(cè)AGIB患者的死亡和止血干預(yù)方面，但不同學(xué)者的研究結(jié)果不同，我們?nèi)砸ㄟ^更多的前瞻性研究來檢驗(yàn)其在臨床上的實(shí)用性。

2 STRATE評(píng)分

2003年Strate LL等美國學(xué)者通過回顧性研究確定了與ALGIB患者嚴(yán)重程度有關(guān)的7個(gè)預(yù)測(cè)因子，隨后他們又通過驗(yàn)證上述預(yù)測(cè)因子得到了STRATE評(píng)分[15]，該評(píng)分主要用于預(yù)測(cè)ALGIB患者的出血嚴(yán)重程度和再出血風(fēng)險(xiǎn)。STRATE評(píng)分主要包括：初始心率>100次/分鐘、收縮壓≤115 mmHg、非壓痛性腹部檢查、暈厥史、醫(yī)療評(píng)估前4 h內(nèi)有活動(dòng)性出血、使用阿司匹林、Charlson Comorbidity指數(shù)>2，其中每項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)各1分，0分為低危，1～3分為中危，3分以上為高危。而Oakland等學(xué)者[14]635-643進(jìn)行外部驗(yàn)證后發(fā)現(xiàn)該評(píng)分在預(yù)測(cè)輸血需求的表現(xiàn)較好，但在預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)性出血、死亡和再入院方面的表現(xiàn)較差。另有Xavier SA等[15]357-364學(xué)者發(fā)現(xiàn)STRATE評(píng)分與出血嚴(yán)重程度無顯著相關(guān)性，這可能由于研究的主觀誤差導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確。Oguri N等[16]專家發(fā)現(xiàn)STRATE評(píng)分有助于預(yù)測(cè)結(jié)腸憩室出血的近期出血征象，并且Tapaskar N等[3]1005-1013發(fā)現(xiàn)STRATE評(píng)分預(yù)測(cè)患者院內(nèi)復(fù)發(fā)性出血以及內(nèi)鏡干預(yù)的效果最好,但對(duì)嚴(yán)重出血的鑒別能力較差。目前來看，STRATE評(píng)分主要應(yīng)用于評(píng)估出血嚴(yán)重程度和再出血風(fēng)險(xiǎn)，但眾多學(xué)者們對(duì)于STRATE評(píng)分的適用方面及準(zhǔn)確性有許多不同的看法，其結(jié)論仍需要通過更多前瞻性研究來加以驗(yàn)證。

3 NOBLADS評(píng)分

2016年Aoki T等[17]學(xué)者通過一項(xiàng)回顧性研究提出了NOBLADS評(píng)分，該評(píng)分主要用于評(píng)估ALGIB患者的出血嚴(yán)重程度和是否接受輸血和其他干預(yù)。NOBLADS評(píng)分指標(biāo)包括使用非甾體抗炎藥、無腹瀉、無腹部壓痛、血壓≤100 mmHg、使用非阿司匹林抗血小板藥物、白蛋白含量低于3.0 g/dL、Charlson comorbidity指數(shù)>2、暈厥史，其中每項(xiàng)指標(biāo)各1分，<2分為低危，≥2分為高危，且得分愈高，發(fā)生不良臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)愈大。隨后Aoki T等[18]人在一項(xiàng)包含511例ALGIB患者回顧性隊(duì)列中對(duì)該評(píng)分進(jìn)行外部驗(yàn)證后認(rèn)為NOBLADS評(píng)分在預(yù)測(cè)住院死亡率、再出血和輸血需求這三方面表現(xiàn)較好，但在預(yù)測(cè)治療需求方面的表現(xiàn)較差。同樣Oakland K等[18]196514人對(duì)該評(píng)分進(jìn)行驗(yàn)證后認(rèn)為該評(píng)分在預(yù)測(cè)死亡率方面的表現(xiàn)尚可，但在再出血和輸血需求的表現(xiàn)較差。Oguri N等[16]815-820專家發(fā)現(xiàn)NOBLADS評(píng)分有助于預(yù)測(cè)結(jié)腸憩室出血的近期出血征象，Brito Mariana等[19]學(xué)者近期的研究發(fā)現(xiàn)NOBLADS評(píng)分可預(yù)測(cè)ALGIB患者嚴(yán)重出血、住院治療、早期結(jié)腸鏡檢查、紅細(xì)胞輸注和更長(zhǎng)住院時(shí)間的需求。綜上所述，NOBLADS是一種實(shí)用、高度準(zhǔn)確的工具，在預(yù)測(cè)住院死亡率、再出血和輸血需求等多個(gè)方面具有較高的實(shí)用性，但是由于許多相關(guān)的研究結(jié)果大相徑庭，其預(yù)測(cè)價(jià)值仍需要前瞻性研究加以論證。

4 Oakland評(píng)分

2017年Oakland K等[14]635-643學(xué)者在對(duì)英國 143 家醫(yī)院共2336名 ALGIB 患者的前瞻性研究中提出了專門針對(duì)LGIB患者的預(yù)測(cè)模型:Oakland評(píng)分，該評(píng)分的目的是為了確定只需門診檢查治療的ALGIB低?；颊摺Ｔu(píng)分指標(biāo)包括年齡(0～2分)、性別(0～1分)、既往有無LGIB史(0～1分)、直腸指檢是否發(fā)現(xiàn)新鮮出血(0～1分)、心率(0～3分)、收縮壓(0～5分)、入院時(shí)血紅蛋白水平(0～22分)。他們認(rèn)為，Oakland評(píng)分不僅能夠有效預(yù)測(cè)ALGIB患者的輸血、再出血、因出血再入院及安全出院等方面，還可評(píng)估患者的嚴(yán)重程度，且總分≤8的低風(fēng)險(xiǎn)病人有95%的可能性安全出院，只需門診隨訪觀察。英國胃腸病學(xué)會(huì)推出的《下消化道出血和管理指南》[12]417-420和歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)提出的《急性下消化道出血的診斷和治療指南》[20]也強(qiáng)調(diào)Oakland評(píng)分≤8分可用于指導(dǎo)臨床醫(yī)生決定患者出院進(jìn)行門診調(diào)查，分?jǐn)?shù)>8的患者應(yīng)入院并考慮進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。Oakland K等[21]學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)為了驗(yàn)證Oakland評(píng)分的大型多中心預(yù)后研究發(fā)現(xiàn)Oakland評(píng)分在評(píng)估LGIB患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)方面是外部有效的，并且他們認(rèn)為目前Oakland評(píng)分閾值為8分或更低用于識(shí)別出現(xiàn)不良后果的低風(fēng)險(xiǎn)患者，將低風(fēng)險(xiǎn)患者的得分閾值從≤8分?jǐn)U展到≤10分，這樣可以識(shí)別更大比例的低風(fēng)險(xiǎn)患者，然而使用更高的評(píng)分閾值可能會(huì)增加不良事件。同時(shí)Quach DT等[22]學(xué)者進(jìn)行的一項(xiàng)樣本量為414的多中心隊(duì)列研究結(jié)果表明Oakland評(píng)分在預(yù)測(cè)不良結(jié)果、輸血需求方面表現(xiàn)均優(yōu)于GBS，在住院死亡方面具有可接受的表現(xiàn)，總之他們認(rèn)為Oakland評(píng)分是預(yù)測(cè)嚴(yán)重ALGIB的最佳評(píng)分。另外Tapaskar N等[3]1005-1013也認(rèn)為Oakland評(píng)分預(yù)測(cè)嚴(yán)重ALGIB和嚴(yán)重出血的效果最好。

綜上所述，Oakland評(píng)分在評(píng)估患者的嚴(yán)重程度、不良結(jié)果和輸血需求等多方面的表現(xiàn)都較優(yōu)秀，但是外部驗(yàn)證研究仍較少，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證以完善其適用性。

5 其他評(píng)分系統(tǒng)

2017年Sengupta N等[23]學(xué)者發(fā)表了預(yù)測(cè)LGIB 30天死亡率的Sengupta評(píng)分(年齡、神志改變、腫瘤轉(zhuǎn)移、慢性腎臟病、慢性肺病、全身抗凝劑使用、入院紅細(xì)胞壓積、入院白蛋白)，但 Tapaskar N等[3]1005-1013人對(duì)這一模型進(jìn)行了驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)Sengupta評(píng)分預(yù)測(cè)ICU住院時(shí)間表現(xiàn)最好，但對(duì)死亡率及嚴(yán)重出血的預(yù)測(cè)并不理想，提示這一模型有待進(jìn)一步的外部驗(yàn)證。2018年Shimomura A等學(xué)者[24]開發(fā)了一種用于評(píng)估急性胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分系統(tǒng)(不使用PPI、慢性腎臟疾病、COPD、消化性潰瘍病史和肝硬化)。2021年Quach DT等[25]學(xué)者提出并驗(yàn)證了預(yù)測(cè)越南人群的嚴(yán)重急性下消化道出血(severe acute lower gastrointesticnal bleeding，SALGIB)評(píng)分(心率≥100 次/分鐘，收縮壓<100 mmHg，紅細(xì)胞壓積<35%，血小板≤150×103/μL)，有研究[22]1-7認(rèn)為SALGIB評(píng)分在預(yù)測(cè)不良結(jié)果和住院死亡方面表現(xiàn)尚可。同在2021年Laursen SB[26]等學(xué)者提出了預(yù)測(cè)消化道出血死亡率的內(nèi)鏡檢查前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：ABC評(píng)分(年齡、血液檢測(cè)和合并癥)，Shuang Liu等[27]學(xué)者認(rèn)為ABC評(píng)分在預(yù)測(cè)90天死亡率方面優(yōu)于GBS和AIMS65評(píng)分，但ABC評(píng)分在預(yù)測(cè)再出血方面只有中等效力?？傊槍?duì)上述近幾年推出的幾種評(píng)分系統(tǒng)的相關(guān)研究較少，因此我們還需要更多前瞻性研究去驗(yàn)證它們的在預(yù)測(cè)LGIB預(yù)后及臨床干預(yù)等方面的臨床效能。

由于LGIB缺少經(jīng)典評(píng)分系統(tǒng)，近年來許多學(xué)者研究并提出了用于識(shí)別早期出院或無需住院的低危患者和需密集管理的高?；颊叩脑u(píng)分系統(tǒng)，例如Chong V等[28]學(xué)者提出的HAKA評(píng)分(阿司匹林的使用、虛脫史、血紅蛋白<100 mg/dL和白蛋白<38 g/L)、Hreinsson JP等[29]學(xué)者提出的能夠識(shí)別急診室中不需要醫(yī)院干預(yù)的低風(fēng)險(xiǎn)LGIB患者的SHA2PE評(píng)分(收縮壓≥100 mmHg、血紅蛋白、抗凝劑治療、抗血小板治療、脈搏≤100 bpm和急診室可見出血)、Smith S等學(xué)者提出的Birmingham評(píng)分系統(tǒng)(男性、入院血紅蛋白)[30]、Ramaekers R等[31]人開發(fā)的預(yù)測(cè)急診科LGIB患者中30 d嚴(yán)重不良事件的模型(年齡≥75歲、INR≥2.0、血紅蛋白≤100 g/L、急診室中明顯血便和結(jié)直腸息肉病史)。其中Birmingham 評(píng)分經(jīng)驗(yàn)證優(yōu)于GBS、Rockall評(píng)分和 AIM65 評(píng)分。總之，上述4種評(píng)分簡(jiǎn)單易得，能夠幫助臨床醫(yī)師迅速對(duì)患者進(jìn)行分層管理，減少不必要的住院和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。但是這些評(píng)分研究樣本量較少，缺乏證據(jù)支持，因此在用于常規(guī)臨床實(shí)踐之前，須要進(jìn)一步的前瞻性驗(yàn)證確定其臨床實(shí)用性。

隨著針對(duì)LGIB評(píng)分系統(tǒng)的研究的不斷深入，專家們發(fā)現(xiàn)用于評(píng)價(jià)其他臨床癥狀嚴(yán)重程度的評(píng)分、模型和指數(shù)也可用于評(píng)估LGIB患者的預(yù)后。例如針對(duì)UGIB風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的AIMS65評(píng)分、內(nèi)鏡前Rockall評(píng)分、GBS和改良GBS[14，22，26，32]635-643，1-7，707-716在預(yù)測(cè)LGIB死亡率方面表現(xiàn)較好，并且GBS也能很好地預(yù)測(cè)LGIB再出血和輸血需求[3，14]1001-1013,635-643，但Quach DT等[22]1-7學(xué)者認(rèn)為在預(yù)測(cè)不良結(jié)果和輸血需求方面，GBS遜于SALGIB評(píng)分和Oakland評(píng)分。還有研究[33]顯示用來預(yù)測(cè)手術(shù)死亡率的美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分在預(yù)測(cè)LGIB死亡率方面有很好的表現(xiàn)，但在預(yù)測(cè)再出血和手術(shù)方面表現(xiàn)不佳。也有Das等人發(fā)現(xiàn)基于人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(ANN)模型[31]334-347(血紅蛋白、收縮壓、每日325 mg阿司匹林的門診處方、Charlson comorbidity指數(shù)、基礎(chǔ)缺陷≥5 mEq/L，INR≥1.5)在預(yù)測(cè)急診室ALGIB患者死亡、復(fù)發(fā)性出血和需要干預(yù)方面表現(xiàn)良好，且明顯優(yōu)于BLEED評(píng)分。Loftus TJ等[34]學(xué)者認(rèn)為在預(yù)測(cè)嚴(yán)重ALGIB的分層風(fēng)險(xiǎn)方面，ANN模型優(yōu)于Strate模型，但該模型復(fù)雜計(jì)算和較高成本限制了其在臨床上的實(shí)用性。更有學(xué)者[35]發(fā)現(xiàn)在緊急情況下評(píng)估休克程度的休克指數(shù)(SI)[36]及衍生的改良SI[37]和年齡SI[38]與預(yù)測(cè)消化道出血(GIB)患者預(yù)后有關(guān)，但其他學(xué)者的研究結(jié)果卻存在矛盾[36，39]253-260，英國胃腸協(xié)會(huì)[12]417-421則認(rèn)為SI計(jì)算簡(jiǎn)便且適用范圍廣，是管理LGIB的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分?？傊鲜鲈u(píng)分、模型和指數(shù)在其他方面實(shí)用性較高且備受認(rèn)可，但在預(yù)測(cè)LGIB預(yù)后方面的相關(guān)研究較少，所以我們亟需更多研究驗(yàn)證它們的臨床價(jià)值。

6 結(jié)語和展望

綜上所述，LGIB的進(jìn)展迅速、病因復(fù)雜，各種非甾體類藥物的濫用導(dǎo)致GIB的發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升，迅速準(zhǔn)確評(píng)估患者病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)是十分必要的。目前，臨床上常用BLEED評(píng)分來預(yù)測(cè)死亡和止血干預(yù)，用STRATE評(píng)分評(píng)估出血嚴(yán)重程度和再出血風(fēng)險(xiǎn)，用NOBLADS評(píng)分預(yù)測(cè)住院死亡率、再出血和輸血需求，用Oakland評(píng)分評(píng)估患者的嚴(yán)重程度等。近年來推出Sengupta評(píng)分、SALGIB評(píng)分和ABC評(píng)分等，在預(yù)測(cè)急診室ALGIB患者死亡、復(fù)發(fā)性出血和需要干預(yù)方面表現(xiàn)良好。總之，各個(gè)量表各有臨床側(cè)重點(diǎn)及不足，臨床醫(yī)生可充分發(fā)揮各項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)來為患者服務(wù)。同時(shí)伴隨著科技的高速發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，我們也期待未來能夠出現(xiàn)更完善的危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)幫助臨床醫(yī)生降低LGIB患者的死亡率及節(jié)約醫(yī)療資源，造?；颊摺?/p>