高血壓與聽力損失關(guān)系的研究進(jìn)展

侯銀靜 劉博

100730 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科

原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，常與其他心血管病危險(xiǎn)因素共存，可導(dǎo)致人體重要臟器如心腦腎的結(jié)構(gòu)和功能損傷。高血壓具有患病率高和死亡率高的特點(diǎn)，是心血管疾病和過早死亡的主要原因之一。據(jù)報(bào)道全球成人高血壓患病率為30%～45%[1]，2012—2015年中國高血壓調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18歲及以上人群患病率達(dá)23.2%[2]，1990—2015年全球與收縮壓≥140 mmHg相關(guān)的全因死亡人數(shù)為780萬(占所有死亡人數(shù)的14.0%)[3]。因此，高血壓是全球重要的公共衛(wèi)生問題之一，一直受到重點(diǎn)關(guān)注。

另據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國60歲及以上的成年人中有58.85%存在聽力損失[4]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，高血壓可能影響耳蝸的局部血供，造成聽力損失的發(fā)生或加重，可能是聽覺系統(tǒng)損害的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[5-7]。內(nèi)耳的血供來自迷路動(dòng)脈，該動(dòng)脈是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的末端分支，因此內(nèi)耳極易受到血管疾病的影響出現(xiàn)局部循環(huán)障礙，尤其是耳蝸，導(dǎo)致局部血液供應(yīng)減少，對聽力造成影響。高血壓是外周動(dòng)脈疾病的主要危險(xiǎn)因素之一[8]，可導(dǎo)致全身小動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化改變，其可能會(huì)通過減少耳蝸供血而對聽力造成影響[9-10]。本文對高血壓與聽力損失相關(guān)性的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期臨床中重視高血壓的管理，降低聽力損失的發(fā)生。

1 高血壓與聽力損失關(guān)系的臨床研究

1.1 高血壓與聽力損失之間的相關(guān)性

多項(xiàng)研究證實(shí)，高血壓和聽力損失之間有一定相關(guān)性，高血壓可能會(huì)增加聽力損失發(fā)生或加重的風(fēng)險(xiǎn)。日本的一項(xiàng)較大規(guī)模的橫斷面研究共納入13 475名受試者，其中高血壓組3 038人，非高血壓組10 437人，結(jié)果顯示高血壓組的聽力損失患病率為10.1%，高于非高血壓組的8.3%[10]。美國的一項(xiàng)持續(xù)25年的前瞻性隊(duì)列研究在1987—1989年(基線)至2013年進(jìn)行了5次研究訪問，2013年時(shí)納入的研究對象包括248名67～89歲的社區(qū)居民，其中47人(19%)在第1次就診時(shí)患有高血壓，183人(74%)在第5次就診時(shí)患有高血壓，研究發(fā)現(xiàn)基線高血壓主要是收縮壓升高，與4個(gè)頻率(1、2、4和8 kHz)的聽力下降相關(guān)，表明中年時(shí)期收縮壓越高，晚年時(shí)期聽力下降越明顯[11]。上述臨床證據(jù)表明，高血壓和聽力損失之間可能存在一定聯(lián)系，但由于臨床研究中高血壓患者往往同時(shí)存在其他影響聽力的因素，如年齡、其他慢性疾病等，較難得到確切結(jié)論，因此目前該領(lǐng)域研究結(jié)果并不完全一致，但多數(shù)研究仍然持肯定觀點(diǎn)。

1.2 高血壓與聽力損失之間的特點(diǎn)

1.2.1 高血壓對高頻聽力影響最為顯著 前文提到的美國學(xué)者研究的另一個(gè)發(fā)現(xiàn)是，中年時(shí)期血壓升高者與血壓正常者相比，晚年時(shí)期聽力下降的差異主要發(fā)生在1、4和8 kHz的高頻區(qū)域[11]。土耳其的一項(xiàng)研究對34例高血壓患者和17例健康成人進(jìn)行耳蝸功能檢測，發(fā)現(xiàn)在8、10、12.5、14和16 kHz時(shí)，高血壓組的聽力水平明顯低于對照組，而兩組的平均聽閾值沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與對照組相比，高血壓組的瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射的高頻段誘發(fā)困難，表明成年高血壓患者的高頻聽力明顯較差[5]。波蘭的一項(xiàng)病例對照研究將32例高血壓患者和32名性別年齡匹配的健康志愿者的聽力水平進(jìn)行比較，結(jié)果顯示在0.125～2 kHz范圍內(nèi)，兩組的聽力水平差異小于10 dB，但在3～12.5 kHz的頻率范圍內(nèi)，兩組的聽力水平差異大于10 dB，并且頻率越高，差異越大，進(jìn)一步分析證實(shí)高血壓與高頻聽力損失呈獨(dú)立相關(guān)[12]。這些研究表明，高血壓患者的高頻聽力易受到損害，但早期并不影響日常生活，表現(xiàn)為亞臨床耳蝸功能改變，易被忽視，因此應(yīng)深入研究，明確其機(jī)制和發(fā)展變化，彌補(bǔ)認(rèn)知的不足。

1.2.2 血壓水平越高或變異性越大，聽力損失越顯著 Agarwal等[13]對高血壓與聽力損失的特點(diǎn)按照血壓水平進(jìn)行了分級(jí)研究，高血壓組根據(jù)血壓水平由低到高分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)共三組，測量0.25～8 kHz的聽力水平，結(jié)果顯示三組高血壓患者的聽力水平均較非高血壓組下降，其中3級(jí)高血壓患者的聽力損失最為顯著，表明血壓水平越高，對聽力造成的影響越明顯。我國一項(xiàng)較大規(guī)模的隊(duì)列研究共納入8 646名受試者，分析了長期的血壓變異性與聽力損失之間的關(guān)系，結(jié)果顯示收縮壓的變異與中頻和高頻的聽力水平顯著相關(guān)，尤其是高頻聽力，收縮壓的變異性越大，聽力損失的風(fēng)險(xiǎn)越大[14]。目前研究已證實(shí)，血壓變異性與心腦血管終點(diǎn)事件密切相關(guān)，其在高血壓的靶器官損害機(jī)制中起重要作用，成為今后治療高血壓的新靶點(diǎn)，因此，血壓變異性在高血壓所致聽力損害中亦可能有一定影響。

1.3 高血壓視網(wǎng)膜病變與耳蝸聽力損失的關(guān)系

有些學(xué)者將高血壓患者的視網(wǎng)膜病變與耳蝸聽力損失同時(shí)進(jìn)行分析比較，發(fā)現(xiàn)高血壓導(dǎo)致的小動(dòng)脈硬化在眼底和耳蝸造成的損傷之間可能存在一定關(guān)系。Tan等[15]在馬來西亞進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，與沒有視網(wǎng)膜病變的高血壓患者相比，患有Ⅰ級(jí)視網(wǎng)膜病變的患者在4 kHz和8 kHz頻率下的聽力更差，提示高血壓性視網(wǎng)膜病變與高頻聽力損失可能有一定的關(guān)系。Esparza等[16]比較了高血壓患者和健康人的視網(wǎng)膜和耳蝸功能，發(fā)現(xiàn)60%以上的高血壓患者有視網(wǎng)膜病變，且視網(wǎng)膜血管受損的程度與8 kHz的聽力下降程度相關(guān)。這些研究顯示，高血壓引起的小動(dòng)脈病變可能同時(shí)影響了視網(wǎng)膜和耳蝸的功能，分別導(dǎo)致了眼底損害和聽力損失。由此可見，高血壓在眼底和耳蝸的外周小動(dòng)脈損害上可能有相似的影響。

2 高血壓致聽力損失的可能機(jī)制研究

2.1 血管紋變性(degeneration of the stria vascularis)

目前高血壓對聽覺系統(tǒng)影響的機(jī)制尚未明確，但有些研究表明血管紋變性可能在高血壓相關(guān)的聽力損失中起關(guān)鍵作用[17]。血管紋為特殊的毛細(xì)血管網(wǎng)，具有產(chǎn)生內(nèi)淋巴液的作用和分泌鉀離子的功能，以保持耳蝸電位的恒定，維持內(nèi)耳的穩(wěn)態(tài)[18]。有研究通過電鏡下觀察自發(fā)性高血壓大鼠耳蝸的功能和形態(tài)，并與年齡匹配的血壓正常大鼠進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，3月齡時(shí)自發(fā)性高血壓大鼠的血管紋已顯示出退行性改變，12月齡時(shí)螺旋器的外毛細(xì)胞顯示出退行性變化；而血壓正常大鼠的血管紋，直到24月齡時(shí)才顯示出由于衰老引起的退行性改變，而螺旋器仍未顯示出明顯的退化。表明自發(fā)性高血壓大鼠耳蝸的退化首先是血管紋，之后是螺旋器，故該研究認(rèn)為血管紋可能是高血壓相關(guān)耳蝸損傷的最重要部位[17]。

2.1.1 耳蝸缺血缺氧 耳蝸的正常血液供應(yīng)對于建立耳蝸電位和維持內(nèi)淋巴液的產(chǎn)生至關(guān)重要，研究認(rèn)為耳蝸血流減少是與內(nèi)耳疾病相關(guān)的、最終的病理生理學(xué)標(biāo)志[18-19]。高血壓促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，可使通過內(nèi)耳毛細(xì)血管的血流量減少，組織缺血缺氧，血管紋發(fā)生變性，螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和毛細(xì)胞減少或消失，耳蝸功能受損，出現(xiàn)不同程度的聽力損失[17， 20-21]。同時(shí)，耳蝸氧分壓降低還會(huì)促使氧化應(yīng)激增強(qiáng)，導(dǎo)致耳蝸細(xì)胞中線粒體DNA等大分子的損傷，隨著時(shí)間的推移，線粒體DNA突變/缺失的累積和線粒體功能的下降會(huì)逐漸誘導(dǎo)耳蝸細(xì)胞的凋亡[6]。動(dòng)物研究表明，自發(fā)性高血壓大鼠耳蝸的血流量低于正常血壓大鼠[10]。當(dāng)耳蝸發(fā)生缺血缺氧時(shí)，血管紋毛細(xì)血管的密度會(huì)代償性增加，但管腔直徑保持不變。因此，認(rèn)為高血壓、動(dòng)脈硬化可加速聽力損失的發(fā)展。

2.1.2 鈉鉀交換障礙 高血壓引起的耳蝸電位的異常改變與血管紋的鈉鉀泵受到抑制密切相關(guān)。正常情況下，毛細(xì)胞的鉀通道開放，鉀離子從內(nèi)淋巴流入內(nèi)毛細(xì)胞內(nèi)，之后鈣通道發(fā)生去極化，鉀離子隨之流出，導(dǎo)致復(fù)極化，胞外的鉀離子被運(yùn)送至血管紋，回到內(nèi)淋巴[22-23]。這種高鉀離子濃度和膜電位的維持必須依賴于活躍的代謝活動(dòng)，而鈉鉀-三磷酸腺苷轉(zhuǎn)移酶的存在對此至關(guān)重要。有研究發(fā)現(xiàn)，鈉鉀-三磷酸腺苷轉(zhuǎn)移酶α1亞單位在人耳蝸中廣泛存在，如血管紋、螺旋器、螺旋韌帶和螺旋神經(jīng)節(jié)等部位。受年齡增長以及各種病理因素的影響，鈉鉀-三磷酸腺苷轉(zhuǎn)移酶α1亞單位面積減少，尤其是血管紋中明顯減少，這種變化可能與整個(gè)耳蝸的萎縮性變化有關(guān)[24]。此外，當(dāng)血壓升高時(shí)，利鈉激素分泌增加，可能會(huì)抑制耳蝸血管紋中的鈉鉀交換泵，鈉鉀-三磷酸腺苷轉(zhuǎn)移酶α1亞單位面積減少，導(dǎo)致鉀離子回收受阻，內(nèi)毛細(xì)胞膜電位無法維持，導(dǎo)致聽力損失的發(fā)生或加速聽力損失的發(fā)展[4， 17]。

2.2 缺血再灌注損傷

高血壓導(dǎo)致耳蝸缺血首先影響血管紋，其次對毛細(xì)胞和螺旋神經(jīng)節(jié)造成損害，其機(jī)制可能與缺血再灌注損傷有關(guān)[25]。耳蝸缺血再灌注損傷分為缺血性損傷和再灌注損傷，前者是由于血液和血氧供應(yīng)的中斷，導(dǎo)致耳蝸發(fā)生電位和形態(tài)的變化，以及傳入神經(jīng)元的興奮性下降；后者是由于羥基自由基和一氧化氮的產(chǎn)生，誘導(dǎo)氧化損傷[26]。研究認(rèn)為，缺血損傷發(fā)生時(shí)，毛細(xì)胞和鄰近的支持細(xì)胞釋放大量的谷氨酸，谷氨酸的興奮毒性引起有害鈣離子內(nèi)流，使得細(xì)胞內(nèi)鈣超載，導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生凋亡[26-27]。再灌注發(fā)生時(shí)，外毛細(xì)胞在早期就出現(xiàn)了功能和結(jié)構(gòu)的退化，羥基自由基和一氧化氮等自由基參與了外毛細(xì)胞的損傷，所以認(rèn)為再灌注損傷的主要部位發(fā)生在外毛細(xì)胞[25]。因此，可通過降低谷氨酸興奮毒性和清除自由基來保護(hù)耳蝸免受缺血-再灌注損傷。

3 小結(jié)

綜上所述，以往研究結(jié)果雖未能對高血壓與聽力損失之間的關(guān)系給出確切結(jié)論，但已表明高血壓可能是高頻聽力損失的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，且血管紋功能障礙似乎是高血壓相關(guān)耳蝸損傷的最重要機(jī)制。由于高血壓相關(guān)的臨床研究受到多種因素的影響，如糖尿病、噪音暴露、年齡和性別等，較難證實(shí)二者之間是否存在因果關(guān)系。而以往的病理生理學(xué)研究主要來自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，尚缺乏分子學(xué)機(jī)制研究證據(jù)。因此，需要更多基于評估聽力損失和心血管功能和結(jié)構(gòu)的研究，探討高血壓與聽力損失之間的關(guān)系，從而減少高血壓帶來的內(nèi)耳功能的不良影響，降低致殘率。

利益沖突：無