分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用研究現(xiàn)狀及進(jìn)展

吳玉華

（貴港市人民醫(yī)院，廣西貴港，537100）

分娩是特殊的生理過程，且分娩的時(shí)間長，分娩疼痛等級(jí)高，在分娩過程中，產(chǎn)程過長，產(chǎn)婦可能由于過度通氣等，導(dǎo)致耗氧量增加，導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程延長、胎兒低氧血癥等情況出現(xiàn)。分娩鎮(zhèn)痛可以利用多種方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛，以有效減輕患者分娩疼痛，助力分娩順利推進(jìn)。近年來關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛研究越來越多，對(duì)中國分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查顯示，非藥物性分娩鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛等方式應(yīng)用較為廣泛[1-2]。通過分娩鎮(zhèn)痛可以有效鎮(zhèn)痛，助力產(chǎn)婦順利生產(chǎn)。

1.分娩鎮(zhèn)痛的重要性

1.1 分娩疼痛的原因分娩疼痛是常見生理現(xiàn)象，產(chǎn)婦在分娩過程中出現(xiàn)疼痛的原因同胎兒經(jīng)過產(chǎn)道時(shí)對(duì)組織的牽拉、子宮肌肉強(qiáng)烈收縮有關(guān)。一般分娩疼痛出現(xiàn)的主要原因：（1）產(chǎn)道受壓迫。胎兒在生產(chǎn)過程中，在胎兒通過產(chǎn)道的過程中，產(chǎn)道受到壓迫后，使得宮頸、子宮下段、會(huì)陰部、陰道出現(xiàn)牽拉、損傷等，增加患者的痛感；（2）子宮肌陣發(fā)性收縮。子宮肌纖維出現(xiàn)撕裂或者纖維拉長，導(dǎo)致子宮血管受壓明顯增加，子宮組織出現(xiàn)缺氧、缺血等情況，激惹神經(jīng)末梢，產(chǎn)生疼痛感覺；（3）產(chǎn)婦焦慮、緊張、驚恐等，使得產(chǎn)婦兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、腎上腺皮質(zhì)激素分泌量增加，出現(xiàn)害怕—緊張—疼痛綜合征，且由于交感神經(jīng)興奮，使得產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺分泌影響到產(chǎn)婦的體外敏感性，降低疼痛閾值，加劇產(chǎn)婦出現(xiàn)的疼痛。分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦生產(chǎn)影響大，當(dāng)前產(chǎn)婦對(duì)其認(rèn)識(shí)也在逐漸增加，因此對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的需求越來越高[3]。

1.2 分娩鎮(zhèn)痛的必要性分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生的影響大，且由于疼痛存在，產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中容易出現(xiàn)過度換氣等情況，使得耗氧量明顯增加，容易引起產(chǎn)婦出現(xiàn)呼吸性堿中毒，引起氧離曲線左移、血管收縮等，影響胎盤血供，導(dǎo)致產(chǎn)婦與胎兒出現(xiàn)低氧血癥。恰當(dāng)科學(xué)的分娩鎮(zhèn)痛，可以有效減輕產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，改善胎兒的血供情況，確保母嬰安全。陳易、史永強(qiáng)、郭蕾等人[4]研究中，分析分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰結(jié)局影響，結(jié)果顯示，對(duì)新生兒結(jié)局無影響。文獻(xiàn)說明分娩鎮(zhèn)痛方式不會(huì)傷害嬰兒，且此種方式可以有效改善產(chǎn)婦疼痛情況，為分娩過程的順利推進(jìn)提供支持，應(yīng)用價(jià)值高。另外，分娩鎮(zhèn)痛還可以有效降低剖宮產(chǎn)率。

2.分娩鎮(zhèn)痛方法

分娩鎮(zhèn)痛方式多種多樣，給產(chǎn)婦選擇多樣的分娩鎮(zhèn)痛方式提供選擇余地。目前在分娩鎮(zhèn)痛選擇上，以椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、吸入鎮(zhèn)痛、藥物鎮(zhèn)痛三類鎮(zhèn)痛方式為主，分娩鎮(zhèn)痛效果均較為理想。

2.1 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是當(dāng)前分娩陣痛中應(yīng)用較為有效的方式之一，此種方式應(yīng)用于自然分娩過程中對(duì)分娩產(chǎn)生的影響小，且當(dāng)自然分娩失敗后，還可以繼續(xù)用于剖宮產(chǎn)麻醉，屬于分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用效果較為理想的一種鎮(zhèn)痛方式。張俊、洪嘯天、鮑靜影[5]研究中，分析瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果顯示與N 組比較，E 組和C 組第二產(chǎn)程時(shí)間明顯延長；鎮(zhèn)痛后E 組和C 組NRS 評(píng)分均呈下降趨勢，與E組比較，C 組NRS 評(píng)分明顯降低。文獻(xiàn)研究證明椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛方式，可以不增加出血量以及產(chǎn)鉗助產(chǎn)，不降低陰道分娩率等，應(yīng)用價(jià)值高。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛方式多樣：（1）腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛。腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛方式鎮(zhèn)痛可以任意延長，應(yīng)用廣泛，且此種鎮(zhèn)痛具有鎮(zhèn)痛藥量減少、起效快、較少發(fā)生低血壓等特點(diǎn)，適用于可行走式分娩鎮(zhèn)痛。（2）硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用效果較為理想的一種方式，此種方式可以應(yīng)用鞘內(nèi)注入、單次硬膜外腔注入的方式進(jìn)行麻醉，整體起效快、操作簡便。但硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方式，在分娩全程鎮(zhèn)痛上效果有限。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦，容易出現(xiàn)尿潴留、低血壓等并發(fā)癥。（3）可行走式分娩鎮(zhèn)痛?？尚凶呤椒置滏?zhèn)痛方式是一種新型的鎮(zhèn)痛方式，此種鎮(zhèn)痛方式可以在鎮(zhèn)痛后，讓產(chǎn)婦在適當(dāng)下床活動(dòng)，容易被產(chǎn)婦所接受，但關(guān)于此種方式的安全性依舊是研究重點(diǎn)。陳志芳、成曉燕、孫曉琴等人[6]研究中，觀察可行走分娩鎮(zhèn)痛對(duì)瘢痕子宮再次妊娠患者分娩結(jié)局的影響，結(jié)果顯示產(chǎn)后出血量、新生兒體質(zhì)量、新生兒Apgar 評(píng)分上，觀察組均與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組。研究結(jié)果表明可行走式分娩鎮(zhèn)痛方式，可以確保產(chǎn)婦及嬰兒的安全，緩解產(chǎn)婦疼痛。（4）自控硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛。自控硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛是指通過自控按鈕裝置同硬膜外腔導(dǎo)管連接進(jìn)行自動(dòng)輸液藥泵麻醉方式，此種麻醉方式可以根據(jù)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛的需求，自動(dòng)調(diào)整按鈕注入鎮(zhèn)痛液，適用不同產(chǎn)婦需求。此種鎮(zhèn)痛方式具有可調(diào)節(jié)性、有效等特點(diǎn)，在提高產(chǎn)婦自尊心理等方面具有積極意義。且自控硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛，在鎮(zhèn)痛中，不需要麻醉師額外增加劑量，可隨時(shí)調(diào)整輸液速度，減少麻醉師的工作負(fù)荷量。朱丹[7]研究中，分析無痛分娩應(yīng)用舒芬太尼PCEA 鎮(zhèn)痛泵給藥的臨床效果，結(jié)果提示三組產(chǎn)婦鞘內(nèi)給藥起效時(shí)間，有效作用時(shí)間及最高感覺阻滯平面比較，與A 組比較，B、C 組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間縮短，最高感覺阻滯平面上移，B、C 組首次PCEA給藥時(shí)間延長；三組產(chǎn)婦鞘內(nèi)給藥后不同時(shí)點(diǎn)有效鎮(zhèn)痛情況的比較；與A 組比較，B、C 組產(chǎn)婦鞘內(nèi)給藥后5～30min 時(shí)有效鎮(zhèn)痛率升高。

2.2 吸入鎮(zhèn)痛吸入鎮(zhèn)痛方式是分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較為廣泛的方式之一，此種鎮(zhèn)痛方式可以依據(jù)產(chǎn)婦的實(shí)際情況，選擇使用七氟醚、N2O 吸入方式進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。N2O 吸入分娩鎮(zhèn)痛首次應(yīng)用于1881年，此種鎮(zhèn)痛方式具有清除快、非侵入性、起效快、廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用效果較為理想。N2O 吸入分娩鎮(zhèn)痛上，可以通過抑制海馬神經(jīng)元NMDA 受體，促進(jìn)多巴胺、內(nèi)啡肽等天然鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，有效減少產(chǎn)婦的疼痛感覺。同時(shí)，采用N2O吸入分娩鎮(zhèn)痛的方式，可以有效改善產(chǎn)婦的焦慮與抑郁情緒，進(jìn)一步增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。七氟醚在吸入鎮(zhèn)痛上效果理想，此種方式同N2O 吸入分娩鎮(zhèn)痛機(jī)制相似，此種方式可以抑制GABA 受體，有效起到鎮(zhèn)痛效果。張亭亭、姚明龍、蔡恒宇等人[8]研究中，分析七氟醚吸入聯(lián)合地佐辛對(duì)妊娠期高血壓產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛效果及對(duì)寒顫預(yù)防，結(jié)果顯示觀察組產(chǎn)婦麻醉后寒顫發(fā)生率為明顯低于對(duì)照組；兩組產(chǎn)婦靜息、活動(dòng)時(shí)VAS 評(píng)分均呈下降趨勢，且觀察組在術(shù)后4h、8h、12h、24h 及48h 均低于對(duì)照組；兩組患者麻醉蘇醒時(shí)間無明顯差異；蘇醒期躁動(dòng)觀察組發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；有效鎮(zhèn)痛時(shí)間對(duì)照組明顯小于觀察組，觀察組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%顯著低于對(duì)照組的31.43%。

2.3 藥物鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛上藥物鎮(zhèn)痛方式應(yīng)用較為廣泛，通過相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物可以達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，降低對(duì)產(chǎn)婦凝血功能產(chǎn)生的影響等，助力產(chǎn)婦順利生產(chǎn)。目前全身類藥物鎮(zhèn)痛方式效果較為理想。常用的藥物包括哌替啶、瑞芬太尼等藥物。哌替啶是一種合成類抑制中樞神經(jīng)的鎮(zhèn)痛藥物，此藥物可以通過藥物作用于產(chǎn)婦植物神經(jīng)中樞，調(diào)節(jié)產(chǎn)婦宮縮，促進(jìn)宮頸成熟，具有很好的鎮(zhèn)痛效果。盡管哌替啶在分娩鎮(zhèn)痛上效果較為理想，但此藥物鎮(zhèn)痛也存在一定不足，產(chǎn)婦使用后可能出現(xiàn)嗜睡、嘔吐、惡心、呼吸障礙等情況，對(duì)產(chǎn)婦分娩產(chǎn)生一定不利影響。瑞芬太尼是新型人工合成的阿片類藥物，此藥物具有清除快、起效快等特點(diǎn)。盡管瑞芬太尼可以通過胎盤屏障，對(duì)代謝產(chǎn)生破壞，但此種方式對(duì)新生兒影響小，可以降低分娩鎮(zhèn)痛對(duì)新生兒產(chǎn)生的影響。一般瑞芬太尼有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間在2h 左右，產(chǎn)婦可以根據(jù)產(chǎn)程情況，應(yīng)用在宮頸擴(kuò)張后的最后階段。另外，由于瑞芬太尼屬于呼吸抑制劑的一種，在產(chǎn)婦應(yīng)用此藥物進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的同時(shí)，還需要密切監(jiān)測產(chǎn)婦的呼吸功能，以降低分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生的不良影像，確保產(chǎn)婦與嬰兒的安全。王朋飛、儲(chǔ)勤軍[9]研究中，觀察羅哌卡因復(fù)合瑞芬太尼對(duì)有無痛分娩要求產(chǎn)婦進(jìn)行硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果及安全性，結(jié)果顯示結(jié)果觀察組要求無痛分娩新生兒Apgar 評(píng)分高，產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛評(píng)分低、總產(chǎn)程短及產(chǎn)后出血量少，相比對(duì)照組更具有優(yōu)勢。

3.分娩鎮(zhèn)痛方案分析

分娩鎮(zhèn)痛一直是改善產(chǎn)婦生產(chǎn)情況的重要措施，通過鎮(zhèn)痛可以減輕產(chǎn)婦痛苦，助力產(chǎn)婦生產(chǎn)過程的順利推進(jìn)[10]。目前在分娩鎮(zhèn)痛上可以選擇的方式多種多樣，為進(jìn)一步確保分娩鎮(zhèn)痛效果與母嬰安全，可制定科學(xué)全面的分娩鎮(zhèn)痛方案，以助力產(chǎn)婦順利生產(chǎn)。首先，全面綜合評(píng)估產(chǎn)婦分娩情況。在對(duì)產(chǎn)婦采取分娩鎮(zhèn)痛之前，需要先對(duì)產(chǎn)婦疼痛耐受度、胎位、體質(zhì)等情況資料進(jìn)行收集，綜合分析產(chǎn)婦的具體情況，并根據(jù)分析結(jié)果制定產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛專屬方案。其次，密切觀察產(chǎn)婦分娩過程中生命體征變化情況。產(chǎn)婦采用分娩鎮(zhèn)痛方式后，密切監(jiān)測產(chǎn)婦呼吸、心率、血壓等變化情況，記錄產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間，一旦出現(xiàn)異常，需要迅速配合助產(chǎn)士、醫(yī)生等，確保產(chǎn)婦生產(chǎn)正常。醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)婦分娩過程中，醫(yī)護(hù)人員還需要結(jié)合產(chǎn)婦的實(shí)際情況，適當(dāng)給予產(chǎn)婦心理安撫等。

綜上所述，分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用方式多樣，可以根據(jù)產(chǎn)婦的情況選擇椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、吸入鎮(zhèn)痛、藥物鎮(zhèn)痛等多種方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛，并在鎮(zhèn)痛同時(shí)觀察產(chǎn)婦生命體征變化，確保母嬰安全。