基于“通降陽明”理論辨析張仲景治胸痹九方思路

曹培鎮(zhèn)，范 平

目前治療胸痹心痛病應(yīng)用活血化瘀法已成為共識(shí)，被廣大臨床工作者認(rèn)同。山東省名中醫(yī)藥專家范平教授通過分析張仲景治療胸痹九方的用藥規(guī)律，總結(jié)出張仲景治療胸痹重視脾胃、通降陽明的獨(dú)特用藥思路?，F(xiàn)總結(jié)范平教授學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，從“通降陽明”理論分析張仲景治胸痹九方的組方思路。

1 張仲景治胸痹九方分析

1.1 九方用藥頻率統(tǒng)計(jì) 張仲景治療胸痹的九首方劑分別是：瓜蔞薤白白酒湯(瓜蔞實(shí)、薤白、白酒)，瓜蔞薤白半夏湯(栝蔞實(shí)、薤白、半夏、白酒)，枳實(shí)薤白桂枝湯(枳實(shí)、厚樸、薤白、桂枝、栝樓實(shí))，人參湯又名理中湯(人參、炒白術(shù)、干姜、炙草)，茯苓杏仁甘草湯(茯苓、杏仁、甘草)，橘枳姜湯(橘皮、枳實(shí)、生姜)，薏苡附子散(薏苡仁、附子)，桂枝生姜枳實(shí)湯(桂枝、生姜、枳實(shí))，烏頭赤石脂丸(蜀椒、烏頭、附子、干姜、赤石脂)。統(tǒng)計(jì)九首方劑中藥物出現(xiàn)的頻率。九首方劑中共使用藥物20種，其中栝樓實(shí)、薤白、枳實(shí)、干姜四味藥使用頻率最高，出現(xiàn)3次；白酒、桂枝、甘草、生姜、附子五味藥各出現(xiàn)2次；其余藥物半夏、厚樸、人參、白術(shù)、茯苓、杏仁、橘皮、薏苡仁、蜀椒、烏頭、赤石脂各出現(xiàn)1次。

范平教授認(rèn)為，出現(xiàn)頻率最高的四味藥物栝樓實(shí)、薤白、枳實(shí)、干姜均入中焦脾胃，行氣導(dǎo)滯，通降陽明。與目前臨床治療胸痹心痛病多以活血化瘀為主的組方理念不同。

1.2 九方用藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 《中國(guó)藥典》里九首方劑的20味藥物歸經(jīng)如下：栝樓實(shí)(肺、胃、大腸)，薤白(肺、胃、大腸、心)，枳實(shí)(胃、脾)，干姜(脾、胃、心、肺)，白酒(胃、心、肝、肺)，桂枝(心、肺、膀胱)，甘草(胃、肺、心、脾)，生姜(脾、胃、肺)，附子(心、脾、腎)，半夏(脾、胃、肺)，厚樸(肺、胃、大腸、脾)，人參(脾、肺、心、腎)，白術(shù)(脾、胃)，茯苓(脾、肺、心)，杏仁(大腸、肺、脾)，橘皮(肺、脾)，薏苡仁(脾、胃、肺)，蜀椒(脾、胃、肺)，烏頭(肝、脾、腎)，赤石脂(胃、大腸)。

統(tǒng)計(jì)歸經(jīng)如下：20味藥物中入肺經(jīng)15味，脾經(jīng)15味，胃經(jīng)13味，大腸經(jīng)5味，心經(jīng)8味，腎經(jīng)3味，肝經(jīng)2味，膀胱經(jīng)1味。肺經(jīng)、脾經(jīng)同屬太陰經(jīng)，胃經(jīng)、大腸經(jīng)同屬陽明經(jīng)，心經(jīng)、腎經(jīng)同屬少陰經(jīng)。按六經(jīng)分類方法，20味藥物中入太陰經(jīng)19味，陽明經(jīng)14味，少陰經(jīng)9味，厥陰經(jīng)2味，太陽經(jīng)1味。藥物歸經(jīng)最多的太陰經(jīng)和陽明經(jīng)是表里關(guān)系。使用頻率最高的四味藥栝樓實(shí)、薤白、枳實(shí)、干姜全部歸陽明經(jīng)。

從上述分析可見，張仲景治胸痹九方里歸陽明經(jīng)藥物占較大比例，也可見張仲景治胸痹重視通降陽明的臨床用藥特色。

2 陽明的概念

2.1 陽明經(jīng) 陽明經(jīng)包括足陽明胃經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)?！鹅`樞·玉版》記載：“人之所受氣者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷氣血之海也?！弊汴柮魑附?jīng)，因其受納、腐熟水谷，化生氣血，資養(yǎng)五臟六腑，所以作為“五臟六腑之?！薄钌仙谱⒔鉃椋骸拔甘芩?，化生氣血，為足陽明脈，滋潤(rùn)五臟六腑，五臟六腑稟成血?dú)?，譬之四海滋澤無窮，故名為海也?！币虼耍柮鹘?jīng)的正常運(yùn)行能保證水谷氣血的充足，五臟六腑的和調(diào)。

2.2 陽明腑 陽明指胃腑與大腸腑。腑者，傳化物而不藏，實(shí)而不能滿。所以然者，水谷入口，則胃實(shí)而腸虛，食下，則腸實(shí)而胃虛。以通為用，以降為順。葉天士曾說：“脾宜升則健，胃宜降則和。蓋太陰之土，得陽始運(yùn)；陽明陽土，得陰始安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)”。故陽明腑通降才能發(fā)揮正常的生理作用。

2.3 陽明燥金之氣 陽明燥金之氣為五運(yùn)六氣理論中的六氣之一?！端貑枴り庩栯x合論》記載：“……三陽之離合也……陽明為闔……”這是陰陽運(yùn)行的“開闔樞”規(guī)律。陽明為闔。闔者，門扇也，有收斂、禁錮、沉除、肅殺之意。《素問·至真要大論》記載：“陽明何謂也？岐伯曰：兩陽合明也。”因此，陽明的作用是將陽氣收斂、禁錮起來，降沉于陰之中，形成少陰君火，潛藏于太陽寒水之中?！端貑枴ち⒅即笳摗酚涊d：“陽明之上，燥氣治之”，《素問·六元正紀(jì)大論》記載：“陽明所至為燥生”。陽明與燥同為西方金氣。故陽明多和燥金并稱為陽明燥金之氣。若陽明闔力量不足，使陽氣不得潛藏，亢而為病。

2.4 陽明病 陽明病是《傷寒論》六經(jīng)辨證體系中六經(jīng)病之一，為陽氣亢盛，邪從熱化最盛極期階段的傷寒[1]。證候性質(zhì)屬里實(shí)熱。標(biāo)本中氣理論認(rèn)為，陽明病以燥金之氣為本，以陽明為標(biāo)，中見太陰濕土。陽明病主方是承氣湯類方，主要作用是通陽明之腑，降燥金之氣。由上述可以看出，陽明具有廣泛的概念，因此不能把“陽明”簡(jiǎn)單、片面地理解為“腸胃”，應(yīng)還原陽明的本來面目，擴(kuò)大其在臨床治療中的指導(dǎo)意義。

2.5 通降陽明 從陽明經(jīng)循行部位來看，周身上下內(nèi)外，無所不至。脾胃居身體中焦，為氣血陰陽上下之通道。若陽明通降不利，導(dǎo)致陽明經(jīng)絡(luò)不通，胃腸滿而不實(shí)，陽明燥金不降，不能受盛、腐熟水谷，化生氣血，榮養(yǎng)五臟六腑。故陽氣不能收斂、潛藏于少陰君火。進(jìn)而引起陽明經(jīng)、少陰經(jīng)及所屬臟腑的病癥。陽明以通為用，以降為順。保證陽明的通降才能保證五臟六腑的調(diào)和。

3 通降陽明的重要性

3.1 陽氣以降為用 中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為凡是上升的、外向的皆為陽；內(nèi)守的、下降的皆為陰，這里指的是陰陽之體。若陽氣一直往上、往外，陰氣一直內(nèi)守、下降，則會(huì)陰陽離絕。陽氣充足，升極而降；陰氣充足，降極而升，才能形成陰陽相互轉(zhuǎn)化的圓運(yùn)動(dòng)，人體才會(huì)陰陽調(diào)和，諸疾不生。因此，張仲景提出的胸痹主要病機(jī)“陽微陰弦”，可理解為由于胸中陽氣虛少，不能正常下降，導(dǎo)致陰氣不能正常上升，從而凝滯而成有形之邪，阻遏于胸中，滯于心脈，發(fā)為胸痹。因此，《醫(yī)宗金鑒》記載：“陽微者，上焦陽虛也；陰弦者，下焦陰實(shí)也。”喻嘉言稱胸痹為陰氣上逆之候，誠(chéng)可知也。九方中張仲景多用薤白、干姜、半夏、白酒等辛味藥開宣胸中陰滯、振奮胸中陽氣，同時(shí)這些藥物具有降陽明的作用，使陽氣順利下降。

3.2 心腎相交，心氣宜降 心居于胸中，位于上焦，居于高位，在上者亦降。腎居腰府，位于下焦，居于低位，在下者亦升。心火亦降，降才能溫煦下焦，使腎水不寒；腎水亦升，升才能制約亢陽，不使火亢而為寒。心腎相交，水升火降，無為窮盡，生之息也。心為君主之官，是五臟六腑之大主，主明則下安，主不明則十二官危?？梢娦臍庀陆凳侨梭w正常的生理需要，只有心氣下降，才能達(dá)到臟腑協(xié)調(diào)及陰陽平和。

3.3 心火隨胃氣下降 脾胃位于中焦，是人體氣機(jī)升降的樞紐。其中脾主升清，從而帶動(dòng)肝氣上升，同時(shí)由于脾氣上升的推動(dòng)，帶動(dòng)肺氣的宣發(fā)，并使腎水到達(dá)上焦，制約過亢之心火。胃主降濁，同時(shí)陽明作為水火的通道，引導(dǎo)上焦的心火和肺氣下降潛藏至腎，從而保證腎納氣功能的正常行使。只有脾胃升降正常，才能保證五臟調(diào)和，發(fā)揮正常的功能。故肝腎隨脾氣升才能水木不郁，心肺隨胃氣降才能金氣不滯、心火不炎。心火當(dāng)隨胃氣下降為順。

4 重視通降陽明法

王俠等[2]研究認(rèn)為，胸痹的實(shí)質(zhì)為里虛寒證，“陽虛于上，陰盛于下”，并認(rèn)為心陽氣虛，被陰邪所遏制是里極虛寒，使心陽虛不能正常下降，進(jìn)而出現(xiàn)胸痹的各種危象。因此，張仲景選用歸陽明經(jīng)的藥物，包括栝樓實(shí)、薤白、枳實(shí)、干姜及通降陽明，使心氣隨陽明下降而順降。上焦陰邪多指包括痰飲在內(nèi)的陰寒之邪。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治》提出治痰飲大法，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。因此，喻嘉言總結(jié)張仲景胸痹九方的用藥規(guī)律指出“胸痹有微甚之不同，微者但通其上焦之陽，甚者少驅(qū)焦厥逆之陰”。張仲景以薤白、白酒、桂枝、干姜等辛溫之品，通胸中之陽，散胸中痰結(jié)。使用栝蔞、半夏、枳實(shí)、厚樸、杏仁、橘皮開胸中無形氣結(jié)，導(dǎo)胸中有形之滯；使用人參、茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾以護(hù)胃氣，維持中焦斡旋之力。以上諸藥，張仲景擇用對(duì)癥三四味即合成一方，藥專而力宏。

通降陽明法臨床上應(yīng)用廣泛。應(yīng)用半夏、麥冬、薤白、瓜蔞、大黃、枳實(shí)等陽明經(jīng)藥物治療脾胃腸方面疾病均取得較好的療效。分析通降陽明藥物、方劑治療胸痹等心內(nèi)科疾病的應(yīng)用較少。通降陽明法在胸痹臨床治療上的重要性未受到足夠重視。

張仲景從顧護(hù)脾胃，通降陽明出發(fā)，通過降陽明達(dá)到上下氣機(jī)通暢，臟腑陰陽調(diào)和，從而宣通胸中之陽，開導(dǎo)陰邪之滯，與活血化瘀之法治療胸痹心痛之法不同?；钛鲋ㄊ窃谖麽t(yī)理論影響下發(fā)展而來。瘀血為病理產(chǎn)物，為標(biāo)，為末，活血化瘀是針對(duì)病理產(chǎn)物治法，帶有濃重的西醫(yī)對(duì)癥治療的思維。張仲景治療胸痹同時(shí)調(diào)理氣機(jī)陰陽，為始，為本。

5 典型病例

病人，男，67歲。2020年8月11日初診。主訴：因胸悶、氣短、胸痛7年余，加重伴咳嗽1周。病人3個(gè)月前因冠心病行冠狀動(dòng)脈造影及支架置入術(shù)，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示：冠狀動(dòng)脈呈右優(yōu)勢(shì)型，左主干無狹窄，左前降支中段狹窄90%，左回旋支無明顯狹窄，右冠狀動(dòng)脈近段85%狹窄；分別于左前降支、右冠狀動(dòng)脈狹窄處各置入支架1枚，復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影可見支架貼壁良好，無殘余狹窄、內(nèi)膜撕裂及血栓，遠(yuǎn)端前向血流心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級(jí)3級(jí)。病人術(shù)后仍時(shí)有心絞痛發(fā)作，且硝酸酯類藥物劑量增加，加用尼可地爾等藥物均未明顯緩解?？滔掳Y見：陣發(fā)性胸悶，氣短，胸痛，腹脹，噯氣，納欠佳，眠差，乏力，倦怠懶言，小便調(diào)，大便干硬如羊烘狀。舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)紅，苔厚中部黃膩，脈弱、細(xì)數(shù)。心臟彩超顯示：射血分?jǐn)?shù)為56%，左心室充盈異常。肌鈣蛋白I、B型鈉尿肽前體、心肌酶等心肌壞死標(biāo)記物均正常。心電圖顯示：T波異常改變。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病。辨證：陽明燥結(jié)。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后，心絞痛；治法：通降陽明、活血止痛。方選張錫純硝菔湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。組方：芒硝15 g(單包)，旋復(fù)花15 g，代赭石20 g，枳實(shí)20 g，厚樸30 g，檳榔15 g，木香12 g，瓜蔞實(shí)30 g，薤白15 g，姜半夏10 g，丹參20 g，沉香8 g，人參20 g，鮮白蘿卜大者1個(gè)絞汁煎湯與中藥同服，3劑，每日1劑，分早晚2次溫服。若1劑大便通暢，芒硝減量為5 g繼服余下2劑。

二診：2020年8月14日，病人口述服藥1劑后，排出大量大便。芒硝減量后繼服完2劑后，腹脹、噯氣基本消失，腹部輕松，胸腔覺得暢快，胸悶、氣短、胸痛癥狀十去八九。乏力明顯減輕，自覺身體有力。原舌中部黃膩苔變?yōu)樘Π咨院?。大便偏稀。舌淡紅。脈弦滑較前有力。前方去芒硝、檳榔、木香、白蘿卜，枳實(shí)改為10 g，厚樸改為15 g，加干姜15 g、白術(shù)20 g、炙甘草10 g。7劑，水劑服，每日1劑，分早晚2次溫服。

三診：2014年8月21日，無胸悶、胸痛、氣短、乏力，諸證悉解。效不更方。

后隨訪多次，均訴大便通暢，未再發(fā)作胸悶、胸痛、氣短、乏力等癥。

按：本例病人為胸痛心痛病，雖已行冠狀動(dòng)脈支架治療，仍有心絞痛發(fā)作。由于便秘不通，陽明不降，心火不能隨胃氣正常下降歸于少陰坎位，留而為弊，發(fā)為胸痛。治療當(dāng)通降陽明，腑氣得通，心火下降，胸痹得解。陽明與太陰相表里，據(jù)內(nèi)經(jīng)標(biāo)本中氣理論可知，太陰為陽明的中氣，陽明燥實(shí)多因太陰脾虛。燥實(shí)解除之后，脾虛便溏本象顯露。因此，二診時(shí)去芒硝、檳榔等行氣導(dǎo)滯之品，加干姜、白術(shù)、炙甘草等溫中健脾之藥。

6 小 結(jié)

目前心血管疾病發(fā)病率居高不下，且逐年增高。除生活方式、飲食習(xí)慣等原因外，重活血化瘀而輕調(diào)節(jié)陰陽氣機(jī)的治療方法是重要因素。需重新審視經(jīng)方，發(fā)掘經(jīng)方中所蘊(yùn)含的治病方法，尋找心血管疾病防治的新思路。