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    圍手術(shù)期加速康復(fù)理念在漏斗胸中的應(yīng)用進(jìn)展

    2022-11-25 15:09:36胡夢瓏戚繼榮
    臨床小兒外科雜志 2022年6期
    關(guān)鍵詞:胸腔鏡營養(yǎng)麻醉

    胡夢瓏 戚繼榮

    南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心胸外科,南京 210008

    漏斗胸是常見的先天性胸壁畸形之一,每1 000 名活產(chǎn)嬰兒中有1 ~8 人患病,男女發(fā)病率約為4 ∶1[1-2]。 患兒主要表現(xiàn)為凹胸、凸肚、駝背,畸形可壓迫心肺[3]。 加速康復(fù)外科技術(shù)是一種多學(xué)科參與的多模式圍手術(shù)期處理方法,通過減輕手術(shù)后患兒應(yīng)激反應(yīng)以維持機(jī)體的生理穩(wěn)態(tài),并最大限度減少手術(shù)對身體的不良影響,進(jìn)而促進(jìn)患兒快速康復(fù)[4-5]。 加速康復(fù)外科理念為胸壁畸形患兒的一系列圍手術(shù)期問題提供了最優(yōu)解決方案[6]。 目前ERAS 的關(guān)注重點(diǎn)在于圍手術(shù)期健康教育、麻醉方式選擇、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛、微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)、心理疏導(dǎo)等。 近期國內(nèi)研究證實(shí)部分現(xiàn)行ERAS技術(shù)可顯著改善漏斗胸患兒的術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[7]。 本文就兒童漏斗胸圍手術(shù)期宣教及評估、鎮(zhèn)痛、術(shù)后加速康復(fù)技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    一、圍手術(shù)期宣教及評估

    (一)健康宣教

    與傳統(tǒng)的術(shù)前健康宣教相比,ERAS 倡導(dǎo)的多元化健康教育為包括口頭宣教、文書宣教、動(dòng)作示范、多媒體宣教等多種方式相結(jié)合的個(gè)體化宣教方案。 在兒童患者中,可以通過游戲、視頻、宣傳手冊、參觀手術(shù)室、模擬麻醉過程、允許患兒使用常用的醫(yī)療設(shè)備等方式,創(chuàng)造對手術(shù)環(huán)境的熟悉感,緩解患兒及家屬的緊張情緒和心理壓力[8-10]。 目前臨床上還可通過3D 打印技術(shù)告知患兒及家屬手術(shù)方案及術(shù)后改變、也與同病房患兒對照、通過術(shù)前術(shù)后照片或分享既往成功案例,增強(qiáng)患兒對治療的信心和配合度[11]。

    (二)心理健康評估

    Li 等[12]研究發(fā)現(xiàn),漏斗胸患兒因胸部畸形在術(shù)前普遍存在不同程度的心理問題,主要表現(xiàn)為社交困難、自卑、情緒不穩(wěn)定。 Luo 等[13]對266 例漏斗胸患兒進(jìn)行圍術(shù)期心理評估,發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)前存在不同程度的行為障礙,其行為和心理問題在手術(shù)矯治后得到了明顯改善。 譚小莉等[14]對49 例行NUSS 術(shù)后的患兒進(jìn)行2 周的認(rèn)知行為干預(yù),與對照組相比,干預(yù)組患兒的自我效能評分、焦慮情緒障礙評分、抑郁評分改善更為顯著。 因此在圍術(shù)期對患兒進(jìn)行心理評估及指導(dǎo)干預(yù)可以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),符合加速康復(fù)理念。

    針對漏斗胸患兒的心理評估方式,Luo 等[13]研究顯示,4~16 歲兒童可以使用兒童行為量表(child behavior check list,CBCL),而針對16 歲以上漏斗胸患兒建議使用癥狀自評量表(symptom checklist 90,SCL-90)[11]。 Wildemeersch 等[15]推薦12 ~18 歲患兒使用有效的網(wǎng)絡(luò)心理問卷,如醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)或狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(state-trait anxiety inventory,STAI)、羅森伯格自尊量表(rosenberg self-esteem scale,RSES)。

    (三)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估

    由于漏斗胸患兒常常合并營養(yǎng)不良和生長發(fā)育遲緩,存在高度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),且與畸形程度呈正相關(guān)[3]。 手術(shù)矯治可明顯改善漏斗胸患兒的營養(yǎng)狀況,合理的圍術(shù)期營養(yǎng)支持如術(shù)前高蛋白飲食,有助于改善患兒在疾病治療期的耐受性和遠(yuǎn)期預(yù)后,有效降低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[16]。 對術(shù)前患兒可進(jìn)行快速營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,如采用兒科營養(yǎng)不良篩查工具(screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics,STAMP)對臨床診斷、營養(yǎng)攝入及人體測量學(xué)指標(biāo)等進(jìn)行評估,對高度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患兒應(yīng)先進(jìn)行一段時(shí)間的營養(yǎng)支持[17]。

    (四)術(shù)前準(zhǔn)備

    在術(shù)前準(zhǔn)備工作中,通過健康教育可以獲得患兒一定程度的配合。 Wharton 等[18]鼓勵(lì)ERAS 患兒每日早晚進(jìn)行10 min 胸部及背部肌肉的伸展練習(xí),比非ERAS 患兒更有利于手術(shù)的順利進(jìn)行;同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有助于術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)。 術(shù)前3 d 開始口服聚乙二醇,在促進(jìn)患兒腸道清潔的同時(shí)可預(yù)防術(shù)后便秘[18]。 中國麻醉學(xué)會(huì)推薦麻醉前2 h 飲用無渣清飲料,飲用量≤5 mL/kg,避免患兒因禁食時(shí)間過長引起口渴和饑餓,導(dǎo)致患兒哭鬧或煩躁、出現(xiàn)低血糖、發(fā)熱、脫水等癥狀,增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。

    二、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛

    多模式麻醉和鎮(zhèn)痛是ERAS 極為重要的一部分,通過對外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同位置施用兩種及以上藥物,可有效阻斷疼痛感知,減少阿片類藥物的消耗、術(shù)后慢性疼痛發(fā)生以及術(shù)后并發(fā)癥等[20]。

    (一)藥物鎮(zhèn)痛

    在國外,兒童心胸麻醉師多采用胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(thoracic epidural analgesia, TEA) 或 椎 旁 阻 滯(para-vertebral block,PVB)作為基礎(chǔ)麻醉,再結(jié)合局部區(qū)域麻醉的方法。 也有少數(shù)醫(yī)生使用肋間神經(jīng)阻滯或其他區(qū)域技術(shù),如前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block,SAPB)、豎脊肌平面阻滯(erectorspinae plane block,ESPB)等[21-24]。 國內(nèi)兒童麻醉醫(yī)生使用吸入麻醉復(fù)合靜脈注射麻醉或術(shù)中全麻結(jié)合切口局部麻醉。 前者由于吸入麻醉易于控制,較為安全有效;后者可以有效減輕術(shù)后早期切口疼痛,加上術(shù)后外周靜脈鎮(zhèn)痛泵的使用,可減輕術(shù)后疼痛及其引發(fā)的相關(guān)不良反應(yīng),加快康復(fù)進(jìn)程。 Thaker 等[25]研究發(fā)現(xiàn),雙側(cè)皮下導(dǎo)管(On-Q ?泵)鎮(zhèn)痛也是一種安全有效的方法,盡管對漏斗胸患兒術(shù)后疼痛控制效果可能不一定優(yōu)于TEA,但其能縮短術(shù)后住院時(shí)間,且不增加術(shù)后并發(fā)癥。

    (二)其他鎮(zhèn)痛

    Graves 等[26]研究發(fā)現(xiàn),冷凍鎮(zhèn)痛技術(shù)較TEA 更能明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間。 其機(jī)制為在NUSS 鋼板安裝前,經(jīng)電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery,VATS)放置冷凍探針,進(jìn)行肋間神經(jīng)的冷凍鎮(zhèn)痛,可在輔助術(shù)前麻醉的同時(shí)達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果,但由于出現(xiàn)個(gè)別長期感覺麻木的案例,臨床上還需要更多實(shí)踐來證明其可靠性和安全性。Lobe 等[27]對圍術(shù)期催眠鎮(zhèn)痛效果的研究發(fā)現(xiàn),催眠組患兒的住院時(shí)間短于非催眠組(2.8 d 比4.6 d),且可以減少催眠組患兒靜脈注射麻醉藥的使用。 催眠組口服鎮(zhèn)痛藥可以更好地減輕術(shù)后不適,且目前尚沒有相關(guān)副作用的報(bào)道。

    三、微創(chuàng)手術(shù)

    兒童漏斗胸手術(shù)已從傳統(tǒng)Ravitch 手術(shù)進(jìn)展為NUSS 手術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷從原先創(chuàng)傷極大的肋骨切斷和胸骨翻轉(zhuǎn),改為側(cè)胸壁入路,不游離皮肌瓣,切口小且外形美觀,出血量少,手術(shù)時(shí)間也較傳統(tǒng)手術(shù)明顯縮短,同時(shí)保持胸廓的完整性,有利于術(shù)后呼吸功能的穩(wěn)定[28]。

    在NUSS 手術(shù)早期,外科醫(yī)生應(yīng)用彎血管鉗鈍性分離胸骨后和心包前方間隙,憑借感覺操作而沒有視覺引導(dǎo),因此有研究表明NUSS 手術(shù)有導(dǎo)致嚴(yán)重心肺并發(fā)癥的可能(4.2%),其中包括病死率較高的術(shù)中心臟穿孔[29]。 隨著醫(yī)療水平的提高,胸腔鏡在NUSS 手術(shù)應(yīng)用、NUSS 手術(shù)的安全性上得到了極大提高,術(shù)中縱隔、肺、膈肌或腹腔損傷,術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生概率也顯著降低[30]。 研究表明,雖然VATS術(shù)后早期并發(fā)癥總發(fā)生率為35.6%,但大多數(shù)(68.8%)為一過性氣胸,可自行消退。 根據(jù)Clavien-Dindo 外科并發(fā)癥分類,大多數(shù)術(shù)后并發(fā)癥可以定義為I 級,無需臨床處理[31]。

    唐林晨等[32]比較了非胸腔鏡輔助下兩切口NUSS 手術(shù)與胸腔鏡輔助改良NUSS 手術(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者在胸膜外進(jìn)行手術(shù),避免了額外的胸膜腔損傷,無人造氣胸,術(shù)后不放置胸腔引流管,同時(shí)簡化了手術(shù)步驟,減輕患兒經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),并且認(rèn)為只要熟練掌握操作技巧,非胸腔鏡輔助下改良NUSS 手術(shù)矯正漏斗胸甚至具有更好的術(shù)后效果,更符合ERAS 理念,可作為一種安全有效的手術(shù)方法在臨床推廣應(yīng)用。

    近年來大量改良技術(shù)被應(yīng)用,商宏偉等[33]認(rèn)為雙向加壓和完全固定矯形板系統(tǒng)由于無需鋼絲固定,在避免鋼絲相關(guān)并發(fā)癥的同時(shí),矯形板可隨胸壁運(yùn)動(dòng)而不限制胸廓起伏,患兒術(shù)后疼痛明顯減輕,有助于早期活動(dòng)。 此外,只需在劍突下做切口,在胸廓外表面放置一條較短的矯形板,通過胸骨鋼絲將凹陷部位提起,從矯形板中部將其固定在胸骨上;該方法安全性高,不限制患兒生長發(fā)育,適用于NUSS 手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)患兒以及先天性心臟病術(shù)后心臟與胸壁有緊密粘連者。

    四、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

    術(shù)后早期活動(dòng)有利于緩解麻醉后胃腸道反應(yīng)。 患兒術(shù)后2 h 可以飲水,術(shù)后4 ~6 h 即可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練,年幼兒可采取吹氣球等活動(dòng)幫助肺擴(kuò)張,完全清醒后鼓勵(lì)先進(jìn)食流質(zhì),24 h 后可鼓勵(lì)自主肢體活動(dòng)或取半坐位,在床上進(jìn)行自主活動(dòng),術(shù)后第2 天即可鼓勵(lì)患兒下床活動(dòng),活動(dòng)量由小到大,可減輕腹脹、腹痛癥狀,使首次肛門排氣、排便時(shí)間提前,有助于減少術(shù)后疼痛[28,33]。 同時(shí)在術(shù)后基于QoR-15 評分系統(tǒng)(15-item Quality of Recovery,QoR-15)評估患兒早期恢復(fù)質(zhì)量,根據(jù)患兒的各項(xiàng)得分和評分結(jié)果,調(diào)整個(gè)性化的治療方案[34]。

    五、目標(biāo)和展望

    加速康復(fù)外科治療漏斗胸的目標(biāo)是,減輕術(shù)后疼痛,加強(qiáng)圍術(shù)期營養(yǎng)支持,增強(qiáng)患兒信心。 這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)離不開漏斗胸患兒圍手術(shù)期健康教育以及廣大醫(yī)護(hù)人員增強(qiáng)加速康復(fù)理念,實(shí)踐加速康復(fù)技術(shù)。

    隨著ERAS 理念在小兒外科的不斷強(qiáng)化和擴(kuò)展,更多的醫(yī)護(hù)人員加入其中,從而統(tǒng)一了圍手術(shù)期和術(shù)后隨訪期漏斗胸的規(guī)范化管理,提升了漏斗胸臨床治療質(zhì)量。

    利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

    作者貢獻(xiàn)聲明 文獻(xiàn)檢索為胡夢瓏,論文結(jié)果撰寫為胡夢瓏、戚繼榮

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