相火學說與IgA腎病?

龐欣欣， 朱 清， 鄭 威， 商海濤， 王學藝， 韓佳瑞△

(1.河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院)腎病科， 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院， 鄭州 450046)

相火學說是中醫(yī)理論體系的重要組成部分，最早源自《素問·天元紀大論篇》，文中指出相火最初的含義為盛夏時節(jié)的氣候炎熱，后被眾醫(yī)家繼承和發(fā)展將其引至中醫(yī)學的范圍。如宋代的陳無擇，金元時期的劉完素、李杲、朱丹溪，明清時期的張景岳、趙獻可等醫(yī)家均在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上對相火學說進行發(fā)揮，使其理論體系逐步趨于完備。在臨床上，相火學說的應(yīng)用價值大，特別是對于腎臟疾病的研究和診療具有很強的指導價值。

原發(fā)性免疫球蛋白A腎病 (iga nephropathy, IgAN) 是我國常見的原發(fā)性腎小球疾病,以IgA免疫復合物沉積于腎小球為主要病理特征[1]。中醫(yī)治療IgA腎病具有明顯的優(yōu)勢，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，IgA腎病屬于中醫(yī)學“尿血、水腫、尿濁”等疾病范疇，其基本病位在腎[2]。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，相火學說能很好地闡釋IgA腎病的病因病機并指導其診療。故本文以相火理論為基礎(chǔ)，對IgA腎病產(chǎn)生的病因病機及辨證論治進行探討。

1 相火學說

1.1 相火的內(nèi)涵與發(fā)展

相火最早見于《素問·天元紀大論篇》：“天以六為節(jié)，地以五為制……君火以明，相火以位”，此時對相火含義的闡釋主要是從運氣角度出發(fā)，表明相火性熱的特征[3]。至宋·陳無擇提出相火為“人之日用者”，首次將相火用以解釋人體的生理狀態(tài)，此后醫(yī)家所述相火大多與人體生理病理相關(guān)。在諸多醫(yī)家對相火的闡述中，元代醫(yī)家朱丹溪從生理和病理兩方面對相火進行闡釋，認為生理之相火是維持人體正常生理活動的原動力，為腎所主，潛藏為宜。病理之相火可呈現(xiàn)出寒熱兩種不同性質(zhì)的狀態(tài)，雖表現(xiàn)有異但皆屬相火不在其位所致。朱丹溪所述相火是在對劉完素、李杲等相火理論繼承的基礎(chǔ)上加以發(fā)揮，生理病理兼顧，既結(jié)束了金元之前對相火含義眾說紛紜的局面，又體現(xiàn)了火與陰互制互用，為后世所沿用[4]。

1.2 相火的生理作用

①相火可溫煦機體?！陡裰掠嗾摗费裕合嗷鹂伞靶家簧碇稹盵5]，提示相火理論所述之火可輸布五臟六腑之陽氣，使身體氣機暢通，故言相火為陽氣之基，是生化氣血的動力，與心中君火共同維持臟腑以及全身機能,因此相火在其位能夠發(fā)揮其溫煦機體的作用；②相火可化生氣血?！夺t(yī)貫》云：“飲食入胃，猶水谷在釜中，非火不能熟。脾能化食，全借少陽相火之無形者”[6]，說明少陽相火可助脾化食。脾胃為后天之本，氣血生化之源，其腐熟水谷、化生氣血的功能有賴相火的溫煦作用；③相火可輔助三焦之氣化?！侗静菥V目》云：“三焦為相火之用，分布命門元氣，主升降出入”[7]，相火寄予肝腎，可影響上中下三焦，將全身的元氣輸布到五臟六腑，維持人體正常的生理功能；④相火可促進精血互化?！陡裰掠嗾摗吩疲骸跋嗷鸩厣w于肝腎陰分”[5]，肝與腎關(guān)系密切，前者主血，后者藏精，后者所藏之血在相火與君火共同作用下與前者之精氣相合而化為腎精。腎精在君火與相火共同作用下進入沖脈而化為血，故相火可促進精血互化。

1.3 相火的特點

①相火蟄藏而易動?！陡裰掠嗾摗吩疲骸案文I之陰，悉具相火?！庇衷疲骸跋嗷鹨灼?，五性厥陽之火相扇，則妄動矣”[5]。正常情況下，相火蟄藏于肝腎陰分，其溫煦功能隨全身氣機上行下達，緩而不烈。然肝屬木，性主動，腎為先天之本，腎精易耗，陰虛多成風動之征，外邪或內(nèi)生之邪擾及肝腎，肝腎之相火不藏，其性峻烈而肆意妄動流竄，耗傷陰精，多致陰虛風動之證；②相火其性炎熱，易擾臟腑?！端氖バ脑础吩疲合嗷稹跋孪U”且使“水臟溫暖”[8]。相火屬熱，能夠溫暖人體下元使腎水不寒，能夠流行臟腑使氣血調(diào)暢，水液運行有常，然相火為熱易亢，一旦受致病因素引動，便會致相火炙熱危害臟腑；③相火熱極似寒?！稖責峤?jīng)緯》云：相火熱甚可致“陽亢逼陰”[9]。相火寄于肝，性質(zhì)屬熱，然肝主升，其氣易于上逆，與邪氣相兼，其熱勢重可致陰氣外泄，從而出現(xiàn)四肢厥冷、面色蒼白等極寒之象；④相火多受情欲影響?！夺t(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》認為過欲者“相火必妄”[10]。腎之精血為人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，無節(jié)制的放縱欲望易耗傷腎之精血，而相火寄予腎陰之處，受腎之精血制約而不妄動，一旦精血被耗則會導致相火離位，妄動而為害。

2 相火學說與IgA腎病病因病機的關(guān)系

IgA腎病屬于“尿血”“水腫”“腰痛”等疾病范疇，主要病位在腎，可涉及肺、肝、脾等臟[11]。近年來，關(guān)于IgA腎病病因病機的研究較多。如張惜燕等[12]認為，IgA腎病產(chǎn)生為外感與內(nèi)邪共同作用，肺脾腎氣陰虧虛兼有濕濁血瘀所致。陳香美等[13]認為，IgA腎病急性期主要為邪實，慢性期主要為正虛?？梢奍gA腎病常由外感與內(nèi)傷共同作用而發(fā)生，累及肺脾腎三臟，而相火可助脾運化，助肺宣降，助腎氣化，其異?？芍氯K的生理功能失調(diào)，因此IgA腎病的發(fā)病機制與相火學說密切相關(guān)。

2.1 外感六淫引動相火，侵襲肺腎

IgA腎病多因上呼吸道感染而誘發(fā)，急性期多合并咽痛、鼻塞、發(fā)熱等癥狀，與外感六淫邪氣有關(guān)。肺為嬌臟，易被外邪侵襲，喉為肺之門戶。《靈樞·經(jīng)脈》云：腎足少陰之脈“入肺中，循喉嚨，挾舌本”，外邪由喉襲肺，循經(jīng)入腎，引動相火，相火妄動則腎失封藏，故而IgA腎病患者在出現(xiàn)上呼吸道感染的癥狀之外亦可見血尿、蛋白尿。此外，腎水為肺金之子，母病及子。因肺金之母所累，腎中相火妄動且夾雜邪氣，向上灼傷肺絡(luò)損及咽喉，向下灼傷腎絡(luò)、迫血外出，進一步加重IgA腎病的疾病進展。

2.2 飲食不節(jié)，相火失常，損傷脾腎

IgA腎病可由胃腸道感染而誘發(fā)或加重，常合并出現(xiàn)納差等胃腸道癥狀。脾為后天之本，養(yǎng)護先天，與腎中所藏相火密切相關(guān)?！毒霸廊珪氛J為飲食所傷可使“脾胃濕熱”[14]。飲食不節(jié)、過食辛辣，致脾失運化，濕熱內(nèi)生，同氣相求，濕熱之邪引動腎之相火，損傷腎之陰絡(luò)，故IgA腎病患者在納差的同時?？梢娧?，并在腹瀉等情況出現(xiàn)后加重。另一方面，脾胃受損亦會導致腎中相火化生不足，機體失煦致氣血不能生化乏源，后天之精生成不足，腎精失充從而使IgA腎病患者出現(xiàn)神疲乏力、水腫等癥狀。

2.3 勞倦內(nèi)傷，相火浮動，耗傷脾腎

IgA腎病常由勞倦而誘發(fā)或加重。一方面形體勞倦則脾病，耗傷中氣，中土不足，土不伏火，可致相火失固而妄動；另一方面勞神過度，君火不明，致相火妄動而代之，久思傷脾，實發(fā)于心，心脾耗傷則相火妄動。此外，房勞太過損傷腎精，腎水不足，水淺龍失所藏而浮動。相火離位，中土脾胃失于溫煦，則氣血生化乏源，氣虛失于固攝，脾胃不足則九竅失于通利，相火妄動，成其炎上之勢，易擾心神，傷津耗液，亦如《古今名醫(yī)方論》所述：“至若勞倦，形氣衰少，陰虛而生內(nèi)熱者。[15]”因此，IgA腎病患者臨床除血尿、蛋白尿等基礎(chǔ)癥狀之外，亦常出現(xiàn)失眠心煩、神疲乏力、咽干口渴、食欲不佳、小便不利等伴隨癥狀。

2.4 稟賦不足，臟腑薄弱，相火妄動

IgA腎病有明顯的遺傳易感性，可責之于患者肺脾腎三臟先天稟賦的不足。《理虛元鑒》亦云：“人之稟賦不同，而受病亦異。[16]”肺氣不足，不能宣發(fā)衛(wèi)氣于體表，機體衛(wèi)外能力薄弱，易于感受外邪。衛(wèi)氣出于下焦，實人體之真氣也。衛(wèi)氣不足，感受外邪則相火起而欲代之，致相火上攻，從而使IgA腎病患者出現(xiàn)咽痛咽癢、鼻塞等癥狀。脾氣不足，無力升舉，心火下陷于土位，相火妄動，代君火而行令，從而使IgA腎病患者出現(xiàn)食欲不振、嘔吐等臨床癥狀。腎水不足則下焦空虛，相火無以寄藏則相火偏亢，灼傷下焦血絡(luò)則尿血，腎失封藏則出現(xiàn)蛋白尿。

3 從相火學說出發(fā)論治IgA腎病

3.1 辨證分型

3.1.1 君相不交，陰虛火旺 《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》云：“君火為心經(jīng)之火，君主一身之火也。相火為腎中之火，宣布一身之火也”[10]，正常情況下，君火和相火維持一身之火的平衡。若君相不交，君火失去相火的宣布，則身體的各項功能運行遲緩，相火失去君火的制約便會成為妄行之火。妄行之火耗傷腎絡(luò)，腎不能封藏則會出現(xiàn)血尿、蛋白尿以及腰膝酸軟。妄行之火耗傷肝腎之陰，擾亂清竅則會出現(xiàn)視物模糊、眩暈耳鳴、失眠口渴等癥狀，其脈道由火熱所灼，故可見脈細數(shù)。舌體由火熱所熏，陰液耗傷，故可見舌紅苔少。

3.1.2 濕熱相火，損傷陰絡(luò) 《格致余論》曰：“因見河間、戴人、東垣、海藏諸書，始悟濕熱相火為病甚多。[5]”《醫(yī)學正傳·卷之六》亦曰: “脾胃之濕熱下流，滲入膀胱，故使便溲或白或赤而混濁不清也。[17]”脾胃為氣機之樞紐，外邪或飲食勞倦等損傷脾胃，脾胃運化失職蘊生濕熱，或肝郁脾虛導致濕熱下注，蘊結(jié)膀胱，相火偏旺損傷陰絡(luò)，致血熱妄行而出現(xiàn)血尿甚則小便不利、尿道疼痛、外陰潮濕等癥狀。濕熱熏蒸谷氣于舌面，故可見舌紅、苔黃膩，濕熱之邪充盈脈道，故可見脈滑數(shù)。

3.1.3 相火失煦，氣血不足 《三因極一病證方論》曰：“成形之后，陰陽施化，男女始分……六月受少陽相火以養(yǎng)氣。[18]”相火為生命之火，可溫煦機體，為君火之用，可行氣血，生化陽氣?！端貑栃C原病式·火類》亦曰：“心為君火，腎為相火。是言右腎屬火，而不屬水也。是以右腎火氣虛，則為病寒也”[19]，人體之氣血生成有賴于相火的溫煦。相火不足，其溫煦功能減弱，可見皮膚蒼白、渴喜熱飲等寒象。相火失煦影響脾胃運化，致脾胃化源不足，氣虛不攝而見尿血及神疲乏力、納少、腹脹等癥狀。相火失煦可導致腎臟功能失調(diào)，腎不主水而水液泛濫發(fā)為水腫。腎中相火不足，腎失封藏、精微下注而見蛋白尿、小便清長[20]。氣血兩虛，內(nèi)有水濕，可見舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈沉遲或弱。

3.1.4 相火羸弱，瘀血內(nèi)停 相火為生命之火，機體臟腑的功能賴相火溫煦才得以正常運行，若相火不足，其溫煦功能減弱，臟腑功能異常，致氣血生化乏源，氣虛不攝，血溢脈外而成尿血。《難經(jīng)》曰：“血得溫則行，得寒則凝。[21]”機體失于相火溫煦，氣機不能得以正常運行，日久形成瘀血，瘀血停于腰部則腰部刺痛不移，得溫稍緩解，亦可見面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，脈澀遲。

3.2 治療

3.2.1 滋陰降火，交通心腎 《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“陽病治陰”，對于君相不交，陰虛火旺所致的IgA腎病，臨床應(yīng)給予大補陰丸、知柏地黃丸、封髓丹等，配以酸棗仁、遠志、柏子仁、梔子等以滋陰降火，交通心腎。遣方多以熟地、龜板為君，前者重益髓填精，后者重潛陽補陰，兩者共用壯水之主以制妄動之火；配伍多用黃柏、知母等，前者瀉陰中伏火，后者清熱涼金。心之君火與腎之相火不交，故用以酸棗仁、遠志、柏子仁。梔子為治療IgA腎病的常用中藥，研究表明，梔子中所含的梔子苷能夠減輕IgA腎病模型小鼠炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激[22]?！端幮再x》亦云：“梔子涼心腎”[23]，故梔子也常被用以交通心腎，使得君相安位。

3.2.2 清熱利濕，恢復陰絡(luò) 《素問·上古天真論篇》曰：“熱者寒之、實則瀉之”，對于濕熱相火、損傷陰絡(luò)所致的IgA腎病，臨床應(yīng)予八正散、小薊飲子等以清熱利濕，恢復陰絡(luò)。遣方多以萹蓄、瞿麥、小薊為君，萹蓄重利濕，小薊偏瀉下焦?jié)駸?，瞿麥除清熱利濕外，兼有活血通絡(luò)之效。配伍多用滑石、木桶、車前子、梔子、麥冬等，其中滑石、木桶、車前子可清熱解毒、利濕通絡(luò)；梔子除利濕外，兼瀉三焦之火；濕熱易于彌漫三焦，故同時應(yīng)注意引火下行，助濕熱之邪由下焦而出，如《得配本草》中記載燈心草配麥冬可“引心火下降”[24]，故亦常用麥冬、燈心草。

3.2.3 溫煦機體，補益氣血 《素問·上古天真論篇》曰：“虛者補之、寒者熱之”，對于相火失煦、氣血不足所致的IgA腎病，臨床應(yīng)予桂附地黃丸、腎氣丸等，配以黃芪、當歸等以溫煦機體、補益氣血。遣方多以肉桂、附子為君，附子大補元陽，肉桂除溫陽散寒外，亦能引陽氣歸元；配伍多用澤瀉、茯苓等，其中澤瀉偏于利水，茯苓偏于健脾；同時應(yīng)注重補陰以助陽。如《景岳全書》所述：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”[14]。故多予以熟地黃、山茱萸、山藥等滋陰之品以生陽氣，鼓舞相火。黃芪、當歸分別為補氣、補血之要藥，常用之以行補益相火，化生氣血之功。

3.2.4 補益相火，活血化瘀 《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之?！惫蕦τ谙嗷鹗ъ?、瘀血內(nèi)停所致的IgA腎病，臨床應(yīng)予補陽還五湯、復元活血湯等，配以肉蓯蓉、桂枝等以補益相火、活血化瘀。遣方多以黃芪、桃仁、柴胡為君，黃芪性溫可溫陽補氣，桃仁活血化瘀功彰，柴胡除散寒外尚能引陽氣歸經(jīng)。配伍多用當歸、紅花、川芎等，其中川芎為氣中之血藥，當歸為血中之氣藥，紅花亦為活血之品；同時應(yīng)注重補益陽氣，故多用肉蓯蓉、桂枝以溫補陽氣，使陽氣足而經(jīng)絡(luò)通。

4 典型病案

黃某，男，46歲，2019年5月3日初診：主訴反復發(fā)作肉眼血尿1年，加重伴腰痛2 d?；颊?年前感冒后出現(xiàn)肉眼血尿于當?shù)蒯t(yī)院確診為“慢性腎小球腎炎”，腎活檢示局灶增生硬化性IgA腎病，給予百令膠囊、黃葵膠囊等治療，患者未規(guī)律服藥癥狀控制欠佳，時有肉眼血尿。2 d前患者勞累后肉眼血尿突然加重并伴腰痛明顯遂就診。查尿常規(guī)示隱血(+++)，尿蛋白(++)，現(xiàn)見癥肉眼血尿、腰部酸痛、眩暈耳鳴、失眠、口渴、舌紅苔少、脈沉細數(shù)。中醫(yī)診斷尿血病，證屬君相不交、陰虛火旺，治以滋陰降火、交通心腎，方用知柏地黃丸加減：生地黃25 g，知母15 g，黃柏15 g，山萸肉10 g，山藥10 g，茯苓10 g，遠志10 g，梔子10 g，仙鶴草10 g，小薊10 g，地榆10 g，澤瀉9 g，牡丹皮9 g，生甘草6 g，14劑水煎服,每日1劑，分2次口服。

2019年5月16日二診：患者肉眼血尿，腰部酸痛明顯減輕，睡眠改善，仍有口渴，偶有眩暈耳鳴。查尿常規(guī)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，隱血(++)。處方：前方去梔子加麥冬15 g、石斛10 g，繼服14劑。

2019年5月30日三診：患者肉眼血尿消失，未訴腰部酸痛、眩暈耳鳴、口渴，睡眠正常。查尿常規(guī)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，隱血(+)。效不更方，繼服10劑，復查尿常規(guī)隱血轉(zhuǎn)陰，未訴其他不適。

按語：患者為中年男性氣血漸衰，衛(wèi)外不固，易于外感，外感之邪引動體內(nèi)相火，相火不在其位，君火亦無以制約相火，致相火妄動，腎絡(luò)受損，出現(xiàn)尿中帶血，且尿血日久，肝腎之陰所耗較甚，故患者勞累后出現(xiàn)尿血加重，并伴腰部酸痛、眩暈耳鳴、口渴、舌紅苔少、脈沉細數(shù)。此外，心之君火與腎之相火不交，患者亦出現(xiàn)失眠之征。因此，本案尿血病的病機為君相不交、陰虛火旺，治療予以知柏地黃湯加減以滋陰降火、交通心腎。方中生地黃、山萸肉生津補腎填精；知母、黃柏、梔子、牡丹皮清熱養(yǎng)陰，且梔子合遠志可交通心腎；山藥、茯苓、澤瀉健脾瀉濁；仙鶴草、小薊、地榆涼血止血。二診患者熱退陰虧、尿血不甚故去梔子，加用麥冬、石斛以增滋陰生津之力。三診陰虛不著,效不更方，守上方以鞏固療效。

5 結(jié)語

相火理論是中醫(yī)理論體系的重要組成部分。經(jīng)劉完素、李東垣、朱丹溪等眾多醫(yī)家不斷發(fā)展，其理論體系逐步完備。相火學說與IgA腎病有密切相關(guān)性，筆者認為外感或內(nèi)生之邪引動相火，致相火妄動，耗傷肺脾腎三臟是IgA腎病的主要病因病機。根據(jù)相火理論，可將IgA腎病分為君相不交、陰虛火旺、濕熱相火、損傷陰絡(luò)等證型，臨床分別予以滋陰降火、交通心腎、清熱利濕，恢復陰絡(luò)等法治療。本文從相火學說對IgA腎病的病因病機及辨證論治進行探討，為IgA腎病的中醫(yī)臨床診治提供理論依據(jù)。