從痰濕瘀兼化探討特發(fā)性膜性腎病的病機特點?

曾 勤， 閆 蕾， 余仁歡， 胡鏡清

(1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院腎病科， 北京 100091；2.中國中醫(yī)科學院研究生院， 北京 100700；3.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所， 北京 100700)

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是成人腎病綜合征常見的病理類型之一，約占成人腎病綜合征的40%，其發(fā)病率近10年來呈逐年增長趨勢[1]。中醫(yī)腎病專家認為，IMN屬于中醫(yī)學“水腫”“水氣病”等范疇，常見痰、濕、瘀等內(nèi)生之邪作祟，它們既是病理產(chǎn)物也是致病因素，臨床辨治不易，而當前臨床研究證實中醫(yī)藥治療IMN具有良好療效并顯示出明顯優(yōu)勢[2，3]。我們在胡鏡清教授率先提出的“痰瘀兼化”理論[4]影響下，結合臨床辨治IMN經(jīng)驗，認為痰濕瘀兼化是導致IMN病情嚴重、治療棘手、遷延難愈的重要原因，在健脾補腎基礎上重視行氣活血、祛濕化痰是其主要治法。

1 痰、濕、瘀的病理特點

痰、濕、瘀同源而異流，主要為臟腑功能失調(diào)、氣機不暢、血水代謝障礙產(chǎn)生的病理產(chǎn)物?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。[5]”經(jīng)絡是人體氣血津液運行的通道，當肺、脾胃、腎、三焦等臟腑功能正常時，氣血津液才可正常運行于經(jīng)絡之中。然外感六邪、過食生冷或肥甘厚味、勞逸過度、久居寒濕之地等誘因，可致人體主水液運化的肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，從而三焦氣化失司，經(jīng)脈絡道壅閉，津血失于流行，水液停聚，濕邪內(nèi)生，濕聚成痰，血液停滯凝而成瘀。

臨床常將痰與濕混為一談，不加區(qū)分，實質(zhì)上二者相類但又有不同。濕邪為病，發(fā)病隱襲，病位廣泛，彌漫三焦，病性重濁，易阻氣機，病程遷延，且具有一定的季節(jié)性，臨床常表現(xiàn)為頭重如裹、肢體困重、脘腹痞滿、胸部痞悶不舒、小便不利、帶下多、易腹瀉、濕疹等癥狀。濕邪可轉(zhuǎn)化為痰邪，濕聚成痰或濕郁化火成痰。就形質(zhì)而言，稠濁者為痰，濕為水液彌漫、浸漬于機體四肢百骸的狀態(tài)。痰之為病，變幻多端，亦有無處不到的特點，但相對于濕邪來說，痰一般不會形成彌漫全身之勢，多局限于身體某一臟腑組織，臨床也常以某一臟腑組織受損的表現(xiàn)為主。如痰聚于肺可導致肉眼不可見之肺臟病理性損傷，如肺癌、慢性阻塞性肺病等，從而出現(xiàn)肉眼可見之咯痰。痰邪致病與濕邪致病同時存在，相比濕邪單一致病更加嚴重，痰邪可同時聚積于多個臟腑組織，形成多個臟腑組織受損之征象，故曰“怪病多為痰”。

瘀之為病有血瘀和瘀血之分，二者均屬血運失常，但有程度輕重的差異。血瘀多為全身性彌漫狀態(tài)，未形成有形實積，常見的臨床表現(xiàn)有面色晦暗、舌暗有瘀點或瘀斑、舌下靜脈曲張、疼痛夜甚或痛處不移；而瘀血為血瘀進一步發(fā)展所致，血液凝滯瘀結則為瘀血，形成了有形實積，多為局部的血栓、梗塞、阻塞等，常見的臨床表現(xiàn)有不對稱性肢體水腫、針刺樣痛、夜間尤甚且位置固定、面色黧黑、肌膚甲錯、口唇爪甲紫暗等，可見血瘀證病情較輕，病情可逆；瘀血證病情較重，病情頑固，血瘀是瘀血的“液相”，瘀血是血瘀的“固相”[6]。

2 痰濕瘀兼化致病

《素問玄機原病式》云：“六氣不必一氣獨病，氣有相兼。[7]”“六氣皆從火化”為劉完素率先提出的病邪相兼和轉(zhuǎn)化致病的觀念[8]。董振華在此基礎上提出“兼化”的含義有三：同性兼化、性異兼化、病理變化中本質(zhì)與現(xiàn)象不同的假象[9]。胡鏡清還提出病邪兼化不僅有外感六淫邪氣間的兼化，外感六淫與內(nèi)生之邪間的兼化，還包括內(nèi)生之邪間的兼化，并在此理論下對冠心病病機進行了解析[4,10]，由此形成了比較系統(tǒng)完整的病機兼化理論，對深化中醫(yī)復雜病機的研究具有重要意義。

痰、濕、瘀在臨床上頗為常見，三者既是病理產(chǎn)物也是致病因素，常兼化致病?！督饏T要略》中“血不利則為水，水不利則病血”就較早言明了血、水相互影響轉(zhuǎn)化的關系。后世趙獻可《醫(yī)貫·血證論》說：“血亦水也，故經(jīng)中之水與血，一得寒氣皆凝滯不行?！薄皻庥舳鴿駵?，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行。[11]”唐容川在《血證論》中也指出：“病血者未嘗不病水，病水者亦未嘗不病血也。”“血積既久，亦能化為痰水。[12]”胡鏡清更是直接提出“痰瘀兼化”為冠心病基本病機并貫穿始終[4]。可見，古往今來很多醫(yī)家都認識到痰、濕、瘀兼化致病，三者互為因果、共同為患。

痰濕瘀兼化病變可波及諸多臟腑，變化復雜，致病力強，導致諸多疾患。臨床免疫性疾病、虛損性疾病、炎癥性疾病、代謝性疾病和感染性疾病等病因病機都與痰濕瘀兼化密切相關。疾病早期外感或內(nèi)生風濕、寒濕、濕熱、濕濁和濕毒等邪氣，氣機升降失常導致經(jīng)絡津血運行不暢形成全身濕瘀互結之象。若早期失于診治病情進展，濕聚成痰或濕郁化火成痰，形成風痰、寒痰、熱痰、燥痰和濕痰等有形之邪，血瘀凝結成瘀血形成局部痰瘀互結，嚴重阻滯經(jīng)絡，損傷靶器官。若痰瘀互結于肝可誘發(fā)中風、眩暈，互結于心可誘發(fā)心悸、怔忡，互結于皮肉可形成局部腫塊如痰核、瘰疬，互結于經(jīng)絡關節(jié)，可引起痹證等。然而在臨床實踐中，多數(shù)臨床醫(yī)生有一種傾向，當病位在上、在心肺者，舌苔厚膩多診斷為痰證；而病變在下、在肝脾腎及腸道者，同樣出現(xiàn)舌苔厚膩多診斷為濕證。實際上，當出現(xiàn)臟腑組織等靶器官受損時，均為局部形成痰瘀互結阻滯經(jīng)絡。綜上認為，痰濕瘀兼化致病有兩個重要內(nèi)涵，一是臟腑氣化功能受損，全身氣機不暢為痰濕瘀兼化致病的基本前提；二是在全身濕瘀蘊結狀態(tài)的基礎上，出現(xiàn)局部痰瘀互結造成靶器官損傷。

3 痰濕瘀兼化是特發(fā)性膜性腎病的重要病機

IMN病程長、遷延反復、病機演變也較復雜，各醫(yī)家見仁見智，辨證用藥各有側(cè)重。如聶莉芳認為正虛是該病反復發(fā)作、纏綿難愈的根本，治療以健脾益腎為主兼顧活血利濕[13]。劉玉寧認為，脾腎氣虛為IMN的病機之本，瘀水互結貫穿始終，濕熱內(nèi)蘊為病機之要[14]。陳以平認為，IMN存在著“虛”“濕”“瘀”“熱”的病機特點，并認為這四大病機常貫穿于疾病始終，由此創(chuàng)立了健脾益腎、清利濕熱、活血化瘀之治療大法[15]。吳康衡認為，該病的關鍵病機是痰瘀互結、水毒相攻，治療強調(diào)化痰祛瘀兼以利水滲濕[16]，可見各腎病專家治療IMN均主張祛濕、化痰和活血通絡并用。因此，為進一步挖掘臨床專家辨治IMN的共性特點，我們對近30年IMN相關的文獻進行了梳理。其中中醫(yī)證候?qū)W調(diào)查顯示，IMN常見的虛證依次是脾腎氣虛、氣陰兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛，常見的實證依次是血瘀、濕熱、濕濁、水濕、風濕、濕(風)瘀互結、熱毒、瘀熱互結；名醫(yī)經(jīng)驗方或基本方組成分析顯示，活血化瘀藥占86.9%，健脾補腎藥占75.5%，利水祛濕化痰(包括祛濕、利濕、化痰、利水)藥占100%[17]。綜上可見，臨床各專家均認為痰、濕、瘀是IMN重要的致病因素。

我們認為痰濕瘀兼化為IMN的重要病機，在該病機演變中，脾腎虧虛是其基本前提，風邪是誘因，水腫是首候，痰、濕、瘀貫穿疾病始終，表現(xiàn)為全身濕瘀互結和腎臟局部痰瘀互結狀態(tài)。具體而言，腎主水，腎虛則水失所主而妄行，導致水濕外淫肌膚，則面部及四肢出現(xiàn)水腫，內(nèi)漬臟腑則形成胸水或腹水；脾主運化而制水，脾虛不能運化津液，水濕泛溢則見水腫；風邪犯肺，肺失宣降，也可致水液代謝失常出現(xiàn)浮腫。在這個過程中，還伴有血液運行障礙，血瘀與濕邪相兼形成濕瘀互結、日久濕聚為痰，或濕郁化火成痰，血瘀凝結成瘀，當痰瘀互結于腎臟時則出現(xiàn)腎臟功能受損。現(xiàn)代醫(yī)學研究[18]認為，IMN的致病機制為患者PLA2R抗體激活，形成免疫復合物并沿腎小球基底膜上皮側(cè)沉積，導致毛細血管基底膜增厚等病理損傷。這與免疫炎癥損傷和代謝異常密切相關。血小板異?；罨?、凝血纖溶系統(tǒng)平衡紊亂也是促進腎臟損傷進展和加速的重要因素。陳以平認為膜性腎病腎小球基底膜上皮細胞下彌漫的免疫復合物沉積當屬中醫(yī)濕熱膠著成瘀[15]。對此我們進一步認為，血脂代謝異常、代謝產(chǎn)物的增加、微炎癥狀態(tài)、凝血功能機制異?？赡苁菨耩龌ソY的生物學基礎，而腎臟局部的增生、滲出、纖維化和硬化可能是痰瘀互結的微觀依據(jù)。

4 祛濕化痰活血是特發(fā)性膜性腎病的重要治法

痰濕瘀兼化是IMN的重要病機，根據(jù)其病機演變的內(nèi)涵，治療旨在恢復全身氣化，使津血周流不息，往來無端。首先，治病求本須區(qū)分脾腎虧虛之側(cè)重，偏脾虛者采用四君子湯或參苓白術散健脾益氣，偏腎虛者采用金匱腎氣丸補腎溫陽。其次，治痰先治氣，氣行則血行，常選用枳殼、柴胡、木香、陳皮等行氣理氣藥調(diào)暢全身氣機。另外，因周身氣機不暢、痰濕瘀易郁而化熱，見口干口苦、小便灼熱、舌苔黃等癥，常加用黃連、黃芩、虎杖等清熱祛濕之品。最后痰濕瘀分而治之。濕邪彌漫，宜從上、中、下三焦綜合辨治，采用紫蘇葉宣發(fā)上焦，砂仁、白豆蔻、佩蘭等芳化中焦，薏苡仁、車前子等滲利下焦。寒痰常用半夏溫化，熱痰常用瓜蔞、竹茹清化。血瘀較輕者可選用當歸、牡丹皮、赤芍等和血類藥物，程度稍重者可選用川芎、丹參、紅花等活血藥物，瘀血嚴重者則選用桃仁、莪術等峻猛之藥以破血祛瘀。此外，還常選用祛風藥(獨活、羌活、防風、漢防己、秦艽)或藤類藥(雞血藤、青風藤、忍冬藤、絡石藤)或蟲類藥(白僵蠶、地龍、蟬蛻、蜂房)通脈和絡，尤其喜用漢防己。我們的研究表明，漢防己甲素作為自噬激動劑，能夠改善MN大鼠腎小球增生、腎小管損傷、IgG免疫復合物沉積和線粒體超微結構，從而減少蛋白尿[19]。這與仝小林院士“態(tài)靶結合”[20]的辨治思想高度一致，宏觀上調(diào)節(jié)IMN患者痰濕瘀兼化的疾病狀態(tài)，微觀上針對IMN形成的腎臟靶器官的病理損傷精準治療，態(tài)靶結合，臨床可資借鑒。