ICU獲得性肌無(wú)力的診斷及治療進(jìn)展

滕婭均 蘇美仙 張穎

隨著危重疾病患者存活率的不斷提高，人們逐漸聚焦于重癥幸存者的預(yù)后，因此ICU 獲得性肌無(wú)力（ICU-AW）越來(lái)越被人們熟知。在重癥患者中，因原發(fā)性神經(jīng)肌肉功能障礙引起的肌無(wú)力發(fā)病率低于0.5%[1]。最為常見(jiàn)的肌無(wú)力主要是繼發(fā)于危重疾病本身，尚缺乏明確病因。ICU-AW 主要針對(duì)臨床表現(xiàn)作出解釋，然而根據(jù)病因不同可以將 ICUAW 分為3 類：危重癥多發(fā)性神經(jīng)?。–ritical illness polyneuropathy，CIP）、危重癥肌病（Critical illness myopathy，CIM）、危重癥多發(fā)性神經(jīng)肌?。–ritical illness myoneuropathy，CIMN）[2]。對(duì)于高患病率、高死亡率的ICU-AW，目前我國(guó)尚缺乏系統(tǒng)的診斷及治療方案?，F(xiàn)就ICU-AW 相關(guān)診斷方法及治療方案的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期改善ICU 幸存者的臨床預(yù)后。

1 流行病學(xué)

ICU-AW 一直以來(lái)都被描述與危重疾病有關(guān)，早在1892年，Osler[3]報(bào)道長(zhǎng)期膿毒癥患者出現(xiàn)肌肉功能障礙。Olsen[4]報(bào)道長(zhǎng)期昏迷的患者發(fā)生周?chē)窠?jīng)病變。Mertens[5]描述了20世紀(jì)60年代昏迷患者的多發(fā)性神經(jīng)病。在1977年，MacFarlane 等[6]在一位接受皮質(zhì)類固醇和神經(jīng)肌肉阻滯藥物治療哮喘狀態(tài)的年輕女性身上發(fā)現(xiàn)與獲得性肌無(wú)力相一致的電生理異常。這些發(fā)現(xiàn)在隨后幾年的研究中均得到證實(shí)，肌肉活檢顯示了一系列肌病改變經(jīng)過(guò)。根據(jù)這些報(bào)告，出現(xiàn)了各種術(shù)語(yǔ)，包括“四肢癱瘓性肌病”、“急性壞死性肌病”和“粗肌絲肌病”。很明顯，這些術(shù)語(yǔ)是共同綜合征的不同表達(dá)，在2000年，Lacomis 等[7]提出了危重癥肌病(CIM)的通用術(shù)語(yǔ)。Bolton 等[8]在20世紀(jì)80年代首次報(bào)道了一種合并膿毒癥和多器官衰竭的周?chē)窠?jīng)病變，詳細(xì)描述了重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者新獲得的弛緩性反射減弱。主要模式是軸突多發(fā)性神經(jīng)病，并將這種情況與最常見(jiàn)的吉蘭-巴雷綜合征區(qū)分開(kāi)來(lái)。這一新描述的實(shí)體，稱為危重癥多發(fā)性神經(jīng)病(CIP)，在隨后的一些研究中得到了進(jìn)一步的驗(yàn)證。

目前全世界范圍內(nèi)對(duì) ICU-AW 發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)有較大差異，主要與所研究的目標(biāo)人群、危險(xiǎn)因素、評(píng)估時(shí)機(jī)、診斷方法以及對(duì)患者院前肌肉功能或整體功能狀態(tài)的不一致有關(guān)。Appleton 等[9]納入的33 項(xiàng)研究中，ICU-AW 發(fā)生率為40%。其中包括：臨床診斷的ICU-AW 的發(fā)生率32%，電生理診斷發(fā)生率47%，組織學(xué)技術(shù)診斷發(fā)生率52%。邱昱等[10]研究表明，ICU-AW 的早期發(fā)病率為31.7%，晚期發(fā)病率為50%，根據(jù)估算，總體發(fā)病率為65.9%。Farhan 等[11]研究表明內(nèi)科和外科ICU-AW 發(fā)生率均不同，考慮可能與疼痛、創(chuàng)傷后炎癥、神經(jīng)肌肉阻滯劑等有關(guān)。

2 危險(xiǎn)因素

2.1 疾病前健康狀況作為潛在危險(xiǎn)因素到目前為止，大多數(shù)關(guān)于虛弱、萎縮、肌病和神經(jīng)病變的研究都是在關(guān)注危重疾病期間和之后狀態(tài)，這些異常是ICU 獲得的，都源于危重疾病或短期干預(yù)后的直接影響。然而，對(duì)ICU-AW 的研究受到缺乏神經(jīng)肌肉基線評(píng)估的限制，據(jù)我們所知，迄今為止還沒(méi)有研究試圖評(píng)估院前肌肉功能，也沒(méi)有關(guān)于ICU-AW 的院前整體功能狀態(tài)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

在一些嚴(yán)重膿毒癥幸存者的研究中發(fā)現(xiàn)，疾病前功能是功能增量喪失和相關(guān)認(rèn)知下降的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[8]。因此，越來(lái)越需要展開(kāi)更多的研究來(lái)明確院前功能狀態(tài)的影響，特別是針對(duì)已知的ICUAW 受試者，以了解它對(duì)ICU-AW 結(jié)果的影響。

2.2 膿毒癥早在1892年，Osler[3]就提出膿毒癥后出現(xiàn)肌肉并發(fā)癥。事實(shí)上，在早期的病例報(bào)道中，膿毒癥經(jīng)常出現(xiàn)，隨后幾項(xiàng)前瞻性研究提出了膿毒癥、菌血癥、SIRS 和MOF 的獨(dú)立作用。現(xiàn)階段更進(jìn)一步的研究表明，膿毒癥可通過(guò)炎癥介質(zhì)作用使骨骼肌蛋白質(zhì)代謝功能異常，骨骼肌因蛋白質(zhì)丟失而萎縮無(wú)力，因此，膿毒癥被認(rèn)為是 ICU-AW 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。研究表明，膿毒癥時(shí)關(guān)鍵炎癥介質(zhì)白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等釋放，不僅會(huì)造成神經(jīng)系統(tǒng)的損傷引起膿毒癥性腦病、危重癥多發(fā)性神經(jīng)病，也可通過(guò)影響肌肉蛋白質(zhì)代謝誘發(fā)危重癥肌病[13]。

2.3 血糖控制De 等[14]研究表明，高血糖使得ICUAW 的發(fā)病率顯著上升，考慮與高血糖使神經(jīng)肌肉細(xì)胞內(nèi)糖原分子超載，從而導(dǎo)致神經(jīng)肌肉功能障礙有關(guān)，這表明高糖血癥是ICU-AW 最主要的危險(xiǎn)因素之一。然而，在一項(xiàng)大規(guī)模多中心研究中，嚴(yán)格的血糖控制被證明增加了死亡的優(yōu)勢(shì)比[15]。當(dāng)危重患者血糖顯著升高時(shí)，不應(yīng)盲目將血糖值控制在正常范圍，而應(yīng)評(píng)估ICU-AW，并進(jìn)行早期干預(yù)。對(duì)于重癥患者的理想血糖控制依舊是一個(gè)飽受爭(zhēng)議的話題，關(guān)于通過(guò)特定的算法來(lái)預(yù)防ICU-AW，以控制血糖到任何給定的范圍，到目前為止還沒(méi)有得到證明。

2.4 機(jī)械通氣機(jī)械通氣已被廣泛用于重癥患者的呼吸功能支持，然而，機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥也成為威脅患者預(yù)后的主要原因，其中膈肌功能障礙發(fā)生率日漸顯著。膈肌過(guò)度去負(fù)荷與膈肌過(guò)負(fù)荷（呼吸支持不足、人機(jī)不同步）均可造成膈肌功能障礙[16]。以測(cè)定的顫動(dòng)跨膈壓（TwPdi）＜11cmH2O（1cmH2O=0.098 kPa）為標(biāo)準(zhǔn)，Jung 等[17]的研究表明，80% 的脫機(jī)患者 TwPdi＜11cmH2O。上述研究均表明機(jī)械通氣可致患者呼吸肌力量明顯減弱，可促使 ICUAW 的發(fā)生。

2.5 長(zhǎng)期制動(dòng)長(zhǎng)期制動(dòng)與危重患者的肌肉萎縮有關(guān)。制動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)可能導(dǎo)致肌肉萎縮增加，在健康受試者中，肌肉在固定4 小時(shí)后表現(xiàn)出肌節(jié)減少和纖維縮短[18]。完全固定1 周后，肌力降低5%～10%，平均每日喪失總肌力的1%～1.3%[19]。這種肌力的降低可能因疾病嚴(yán)重程度增加而進(jìn)一步加劇。在109 例ARDS 患者的觀察隊(duì)列中，幸存者在出院時(shí)平均體重較基線水平下降了18%[20]。因此，制動(dòng)可能是目標(biāo)干預(yù)的早期可識(shí)別、可改變的危險(xiǎn)因素。

2.6 藥物干預(yù)De 等[14]的研究表明，部分患者發(fā)生ICU-AW 與皮質(zhì)類固醇激素的使用有關(guān)，具體機(jī)制可能是由于皮質(zhì)類固醇類激素可導(dǎo)致肌細(xì)胞鈉通道失活，導(dǎo)致肌纖維電活動(dòng)的無(wú)興奮性。然而，Papazian 等[21]研究表明，神經(jīng)肌肉阻滯劑的使用并未使得ICU-AW 發(fā)病率明顯增加，目前其機(jī)制尚未明確，可能是神經(jīng)肌肉阻滯劑能促使人機(jī)同步，從而減輕人機(jī)對(duì)抗造成的膈肌結(jié)構(gòu)及功能的損傷。雖然皮質(zhì)類固醇激素是直接的神經(jīng)和肌肉毒素，但它們也與減輕炎癥和疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，這可能降低ICU-AW 的風(fēng)險(xiǎn)。這些研究結(jié)果明顯相互矛盾，藥物與神經(jīng)肌肉并發(fā)癥之間的關(guān)系并非單一因素決定，取決于個(gè)體、劑量、藥物間相互作用等諸多因素。

2.7 其他除了上述危險(xiǎn)因素，也有研究證實(shí)，大于60 歲、女性、APACHEⅡ＞20 分、SIRS、MODS、CRRT治療、血乳酸水平升高、ICU 入住時(shí)長(zhǎng)＞14 天、ARDS、氨基糖苷類抗菌藥物、血管活性藥物、營(yíng)養(yǎng)不良、兒茶酚胺藥物、革蘭陰性菌（G-菌）菌血癥[22]、血漿鈣離子水平、血漿鉀離子水平、腸外營(yíng)養(yǎng)、免疫功能低下等可作為ICU-AW 危險(xiǎn)因素，但由于研究樣本量小、實(shí)驗(yàn)方法缺陷等條件，是否為ICU-AW 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚未達(dá)成共識(shí)。

3 診斷方法

3.1 肌肉力量臨床評(píng)估

3.1.1 MRC 評(píng)分 目前指南推薦使用醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（Medical Research Council，MRC）對(duì)ICU-AW 進(jìn)行床邊評(píng)估[23]。分值確定在0（無(wú)收縮）～5 分（正常肌力），總分越高表示肌力越強(qiáng)。MRC 評(píng)分＜48分或者總分＜最大分?jǐn)?shù)（60 分）的80%提示ICUAW 的存在。MRC 是相對(duì)簡(jiǎn)單和直觀的，但也有一定局限性：①要求患者清醒且能配合，然而ICU 患者由于鎮(zhèn)靜、意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙而無(wú)法完成該項(xiàng)檢查；②存在大量的觀察者間變異；③無(wú)法區(qū)分CIMN 和CIP；④序數(shù)尺度限制了檢測(cè)肌肉功能更細(xì)微變化的敏感性；⑤缺乏有關(guān)院前神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)也可能混淆檢查。

3.1.2 手握力測(cè)量 評(píng)估肌肉力量也包括手持測(cè)功和手握力測(cè)試。手握力測(cè)試被認(rèn)為是一種簡(jiǎn)捷的測(cè)試方法。研究表明，該方法具有大約80%的敏感度和特異性。然而，它類似于MRC 也有一定的局限性：①需要患者配合；②僅測(cè)試遠(yuǎn)端肌肉，不具有代表性。

3.1.3 呼吸肌肌力測(cè)量 在ICU，可通過(guò)對(duì)機(jī)械通氣患者吸氣壓力和呼氣壓力測(cè)量推測(cè)呼吸肌肌力。但再次受到清醒和合作患者要求的限制。對(duì)于這類患者，使用單向閥門(mén)測(cè)壓計(jì)是一個(gè)很好的替代。更復(fù)雜的方法，如磁膈神經(jīng)刺激后測(cè)量橫膈膜壓力，但過(guò)程較為繁瑣，且為侵入性檢查，對(duì)醫(yī)師技術(shù)要求較高，因此不適合日常實(shí)踐，多用于科學(xué)研究。

3.2 電生理檢查常規(guī)用于評(píng)估ICU-AW 電生理方法包括肌電圖（Electromyography，EMG）和神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)（Nerve conduction studies，NCS）。在電生理檢查中，主要通過(guò)記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（Compound muscle action potential，CMAP）和感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位（Sensory nerve action potential，SNAP）的振幅以及運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度來(lái)評(píng)估周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)。電生理檢查可以通過(guò)識(shí)別CIP 和/或CIM的存在來(lái)診斷ICU-AW，并排除其他診斷。一項(xiàng)完整的EMG 或NCS 研究需要足夠的時(shí)間、專業(yè)的知識(shí)和昂貴的費(fèi)用。有研究表明，單神經(jīng)NCS（腓神經(jīng)試驗(yàn)）優(yōu)于完整神經(jīng)電生理檢查，腓神經(jīng)試驗(yàn)的敏感度為100%，特異性為85.2%，且大量節(jié)約了時(shí)間成本和技術(shù)成本，但是腓神經(jīng)試驗(yàn)可能受到電氣干擾、組織水腫、凝血功能異常的限制[24]。EMG 要求患者能夠主動(dòng)收縮肌肉，在沒(méi)有自愿收縮的情況下激發(fā)肌肉活動(dòng)的問(wèn)題可以通過(guò)直接肌肉刺激(DMS)來(lái)克服。無(wú)論是EMG、NCS，還是腓神經(jīng)試驗(yàn)、DMS，均有一定的局限性，包括：患者自身?xiàng)l件、時(shí)間、技術(shù)、費(fèi)用等。

3.3 影像學(xué)技術(shù)

3.3.1 NMUS 隨著影像技術(shù)的發(fā)展，各種成像技術(shù)已經(jīng)被廣泛用于量化骨骼肌。床旁超聲以其直觀、無(wú)創(chuàng)、快捷、可視化、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，不僅被形象地比喻成ICU 看得見(jiàn)的“聽(tīng)診器”，且成為一項(xiàng)最具研究前景的神經(jīng)肌肉診斷技術(shù)。神經(jīng)肌肉超聲（Neuromuscular ultrasound,NMUS）可依據(jù)肌肉回聲強(qiáng)度來(lái)判斷脂肪及纖維組織厚度,以此來(lái)檢測(cè)肌肉萎縮和肌肉結(jié)構(gòu)的變化[25]。通過(guò)計(jì)算肌肉的平均灰度級(jí)，用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行量化，比視覺(jué)評(píng)價(jià)更準(zhǔn)確、更客觀。Hernández-Socorro 等[26]對(duì)患者利用MUS 對(duì)股四頭肌進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，ICU-AW 患者股四頭肌肌肉厚度較健康者相比顯著減少。有研究表明，可通過(guò)NMUS 檢測(cè)肌肉橫截面積、肌肉厚度和回聲強(qiáng)度來(lái)初步評(píng)估ICU-AW。肌肉厚度減少 20%、CSA 減少10%、回聲強(qiáng)度增加至少8%是NMUS 診斷ICU-AW 的標(biāo)準(zhǔn)[27]。NMUS 可反復(fù)、便捷的評(píng)估肌肉質(zhì)量，但忽略了肌肉蛋白質(zhì)的丟失仍是其缺點(diǎn)。

3.3.2 其他 膈肌超聲圖像能夠通過(guò)床旁監(jiān)測(cè)膈肌的厚度、活動(dòng)度及相關(guān)參數(shù)來(lái)評(píng)估膈肌的結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)，對(duì)量化ICU-AW 患者膈肌萎縮程度有較高的準(zhǔn)確性[28]。計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振成像能夠精確量化脂肪組織及肌肉組織，并且評(píng)估兩者之間的關(guān)系，但檢查成本較高，且對(duì)技術(shù)人員及硬件設(shè)備要求較高，對(duì)結(jié)果分析也有較高挑戰(zhàn)性[29，30]。此外，計(jì)算機(jī)斷層掃描本身有輻射性，對(duì)被檢者具有一定傷害性。其中一些限制也適用于雙能X 射線吸收法、中子活化分析、生物電阻抗測(cè)量用于評(píng)估身體成分，但結(jié)果可能受水腫、皮膚溫度和定位[30]的影響。

3.4 肌肉活檢神經(jīng)肌肉活檢是診斷 ICU-AW 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可通過(guò)組織形態(tài)學(xué)、組織免疫學(xué)及超微結(jié)構(gòu)較為準(zhǔn)確地描述神經(jīng)肌肉組織結(jié)構(gòu)及病變部位，可以區(qū)分CIP 和CIM，可以排除其他診斷。但該檢查為侵入性檢查，費(fèi)用較高，且活檢后患者會(huì)存在出血和/或感染的風(fēng)險(xiǎn)[31]，甚至出現(xiàn)部分神經(jīng)肌肉功能缺失，同時(shí)需要取得患者及家屬的知情同意，在臨床實(shí)踐中，該項(xiàng)檢查依舊存在爭(zhēng)議。

3.5 生物標(biāo)記物

3.5.1 肌酸激酶 到目前為止，能夠提示ICU-AW發(fā)生發(fā)展的生物標(biāo)志物仍較少。肌酸激酶（CK）可能在ICU-AW 患者中升高，尤其在CIM 過(guò)程早期即可被檢測(cè)到升高，但該生物標(biāo)志物對(duì)CIM 的敏感性尚未確定。必須將CIM 與其他急性肌無(wú)力的原因區(qū)分開(kāi)來(lái)，特別是類固醇肌病、惡病質(zhì)、橫紋肌溶解和原發(fā)性肌肉疾病的失代償。

3.5.2 神經(jīng)絲 血漿神經(jīng)絲作為神經(jīng)軸突損傷的生物標(biāo)志物，對(duì)于ICU-AW 也有一定診斷價(jià)值。Wieske 等[32]的研究表明，峰值神經(jīng)絲水平顯示出良好的鑒別能力，但在肌力評(píng)估前未觀察到峰值水平，因此神經(jīng)絲不允許作為ICU-AW 的早期診斷指標(biāo)。

3.5.3 GDF-15 生長(zhǎng)分化因子-15（Growth differentiation factor-15，GDF-15）作為一種轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β 蛋白，有研究證明其與 COPD、癌癥及肺動(dòng)脈高壓等多種疾病的肌肉萎縮的進(jìn)展過(guò)程及與骨骼肌肌肉消耗密切相關(guān)[33]。謝永鵬等[34]的研究表明，GDF-15 作為反映肌肉消耗的生物標(biāo)志物與測(cè)定豎脊肌肌肉質(zhì)量的影像學(xué)表現(xiàn)具有密切聯(lián)系，能夠協(xié)同評(píng)估患者肌肉消耗程度。

3.5.4 Titin N 片段 尿肌聯(lián)蛋白N 片段（Urinary titin N）作為一種肌肉損傷的無(wú)創(chuàng)性生物標(biāo)記物，在肌肉營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、心臟病、非酒精性脂肪肝（Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）、肌 肉 減少癥和體弱領(lǐng)域等多個(gè)領(lǐng)域均有相關(guān)研究，被認(rèn)為是反映肌肉萎縮狀態(tài)的分子標(biāo)記物。一項(xiàng)雙中心、前瞻性觀察研究表明，尿肌聯(lián)蛋白水平與股直肌橫截面積、膈肌厚度均有相關(guān)性，尿肌聯(lián)蛋白可用于評(píng)估ICU-AW 的發(fā)生及嚴(yán)重程度。該項(xiàng)研究表明，Titin N 片段可能是ICU-AW 肌肉損傷的一種新穎而有用的標(biāo)記物[35]。

4 預(yù)防和治療

早期識(shí)別危險(xiǎn)因素并干預(yù)、促進(jìn)早期康復(fù)、個(gè)體化血糖控制、合理使用糖皮質(zhì)激素和/或神經(jīng)肌肉阻滯劑以及早期目標(biāo)導(dǎo)向的膿毒癥治療等措施似乎可以降低ICU-AW 的嚴(yán)重程度和發(fā)生率。營(yíng)養(yǎng)方法、免疫調(diào)節(jié)干預(yù)、抗氧化治療、功能性電刺激、針灸聯(lián)合中藥或其他方法可能進(jìn)一步降低危重患者肌肉萎縮和ICU-AW 的發(fā)生率。

4.1 控制危險(xiǎn)因素積極治療膿毒癥是預(yù)防ICUAW 的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。雖然糾正膿毒癥與減少I(mǎi)CU-AW的發(fā)病率無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，但快速識(shí)別和積極治療膿毒癥和休克通常被認(rèn)為是預(yù)防性的。除了早期目標(biāo)導(dǎo)向的膿毒癥治療外，還有一些針對(duì)炎癥介導(dǎo)的多器官衰竭的假設(shè)方法，例如通過(guò)體外措施降低不同細(xì)胞因子的水平或通過(guò)藥物免疫調(diào)節(jié)恢復(fù)免疫平衡。然而，目前關(guān)于ICU-AW 的文獻(xiàn)未考慮膿毒癥引起的細(xì)胞免疫直接參與神經(jīng)肌肉功能障礙。

個(gè)體化調(diào)整制動(dòng)時(shí)間是預(yù)防ICU-AW 的重要目標(biāo)。這個(gè)目標(biāo)可以通過(guò)合理控制鎮(zhèn)靜水平及時(shí)間結(jié)合早期康復(fù)治療來(lái)實(shí)現(xiàn)。將患者鎮(zhèn)靜到舒適且安全所需的最低水平的方法顯然是最優(yōu)策略。

強(qiáng)化胰島素治療使血糖控制在合適范圍，可顯著降低CIP 和/或CIM 的電生理的發(fā)生率，以及縮短住院時(shí)間及ICU 患者的機(jī)械通氣時(shí)間。最佳血糖值仍是一個(gè)熱議話題，目前正在努力探索更安全的ICU-AW 患者的血糖范圍。

營(yíng)養(yǎng)不良最初被認(rèn)為是ICU-AW 的主要危險(xiǎn)因素。引發(fā)與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的危重疾病，如厭食癥和胃腸功能障礙可導(dǎo)致不同程度的肌肉萎縮。肌肉萎縮一直被認(rèn)為是肌肉無(wú)力的主要肌源性成分。但是，何時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)支持的途徑、種類、計(jì)量仍是一個(gè)具有爭(zhēng)議性的話題，值得進(jìn)一步深究。

4.2 康復(fù)治療早期康復(fù)治療是另一個(gè)策略，被證明在ICU 中是較安全和可行的。一項(xiàng)Meta 分析表明，早期功能鍛煉有助于重癥患者肌力恢復(fù)，從而降低ICU-AW 的發(fā)生率[36]。吳亞文等[37]的研究表明，體外膈肌起搏聯(lián)合吸氣肌訓(xùn)練是針對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行的早期膈肌康復(fù)鍛煉，有助于患者膈肌肌力恢復(fù)。此外，神經(jīng)肌肉電刺激（EMS）作為一種物理治療手段，通過(guò)低頻電流刺激廢用狀態(tài)下的骨骼肌，提高運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及肌肉收縮力，延緩甚至逆轉(zhuǎn)肌萎縮[38]。神經(jīng)肌肉電刺激可干預(yù)蛋白質(zhì)代謝、衛(wèi)星細(xì)胞再生分化、肌肉容積增加、肌肉橫截面積增加等[39]。EMS 治療可降低ICU-AW 的發(fā)生率。該方法多用于ICU 重癥患者。

4.3 藥物治療多項(xiàng)試驗(yàn)在探索ICU-AW 的潛在預(yù)防藥理學(xué)藥物，這些藥物主要是抗炎或代謝藥物，旨在降低ICU-AW 的患病率。目前試驗(yàn)中的預(yù)防治療藥物包括5-HT2C 受體激動(dòng)劑、羥甲基丁酸和二十碳五烯酸以及靜脈注射免疫球蛋白（NCT02523690、NCT01270516、NCT01867645）[40]。還有一些尚未實(shí)踐的干預(yù)藥物，如合成類固醇、生長(zhǎng)激素、普萘洛爾、谷氨酰胺治療等[41]。也可針對(duì)新發(fā)現(xiàn)的炎癥介質(zhì)GDF-15 探索新的治療手段。

4.4 中醫(yī)療法中醫(yī)認(rèn)為，ICU-AW 多為正氣不足，筋脈瘀阻，肌肉失養(yǎng)所致，多屬“痿證”范疇。有研究表明，補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合艾灸也有溫通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)氣活血之效，能夠顯著改善ICU-AW 患者預(yù)后[42]。還有眾多中藥湯劑及療法等待探索。

5 小結(jié)

ICU-AW 在重癥幸存者中十分常見(jiàn)，其短期內(nèi)會(huì)造成機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、拔管困難、ICU 住院時(shí)間延長(zhǎng)，長(zhǎng)期可嚴(yán)重阻礙患者機(jī)體功能恢復(fù)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本提高、生活質(zhì)量下降。多種危險(xiǎn)因素單獨(dú)作用或共同參與ICU-AW 的發(fā)生發(fā)展，致其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，最佳診斷策略及標(biāo)準(zhǔn)仍在進(jìn)一步探索。據(jù)我們所知，新的診斷方法，包括單一NCS 和肌肉超聲，可能為疾病的早期識(shí)別提供一種微創(chuàng)手段。ICU-AW 的預(yù)防和治療措施多樣，危險(xiǎn)因素的避免或改變和早期康復(fù)治療可能會(huì)降低ICU-AW 的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度。關(guān)于抗炎、免疫和代謝藥物治療可能會(huì)開(kāi)辟新的治療前景。