頸椎后縱韌帶骨化的發(fā)病機(jī)制及治療研究進(jìn)展

朱建華，彭俊木，劉玉剛，權(quán)正學(xué) (.重慶市第九人民醫(yī)院脊柱外科，重慶 400700；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科/重慶醫(yī)科大學(xué)骨科實(shí)驗(yàn)室，重慶 40006)

頸椎后縱韌帶骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL)是指脊柱后縱韌帶出現(xiàn)病理性增生并骨化的現(xiàn)象[1-2]。OPLL早期不易發(fā)現(xiàn)，晚期治療難度較大，是東亞地區(qū)的常見病，其在日本的患病率最高，達(dá)1.9%～4.3%[3]，在歐美的患病率為0.1%～1.7%[4-6]。OPLL多見于40～60歲的人群，男女比例為2∶1[7]。多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，僅在影像學(xué)上可見OPLL。隨著OPLL逐漸加重，脊髓或神經(jīng)壓迫癥狀亦加重[8-9]，從而導(dǎo)致肢體感覺和運(yùn)動障礙及大小便功能等自主神經(jīng)功能受損。因此，早期干預(yù)對OPLL患者的預(yù)后有極大意義。目前醫(yī)療技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，但仍難以阻止OPLL的進(jìn)展，亦不能降低其發(fā)生率，后期仍需手術(shù)治療，然而其治療標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。故本文對OPLL的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展作一綜述，以期為其臨床治療提供參考。

1 OPLL的發(fā)病機(jī)制

1.1 病理生理學(xué)

OPLL的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，后縱韌帶內(nèi)局部血管組織及梭形細(xì)胞浸潤、軟骨樣或成纖維細(xì)胞增生、后縱韌帶退化或肥厚等使韌帶組織轉(zhuǎn)變?yōu)楣墙M織，形成板狀骨。有研究發(fā)現(xiàn)OPLL與遺傳和環(huán)境因素相關(guān)[10]。目前OPLL的病理生理尚不明確，其可能與彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥相似[11-13]。

1.2 基因組學(xué)及分子生物學(xué)

OPLL有明顯的遺傳傾向，有研究報(bào)道，IL17RC基因的rs199772854A位點(diǎn)是OPLL的潛在致病基因，可能與OPLL的發(fā)生有關(guān)[14]。此外，COL6A1、COL6A6、COL9A1、COL11A2、TLR1、FGFRI和BMP2等基因亦與OPLL有關(guān)[15-18]。OPLL還與部分代謝性疾病相關(guān)，如高胰島素血癥、低磷血癥性佝僂病等[19-21]。超過30種骨形態(tài)形成蛋白及其亞型被發(fā)現(xiàn)參與OPLL的形成[22-28]。

1.3 機(jī)械力學(xué)

脊柱慢性退變過程中，機(jī)械力學(xué)因素進(jìn)一步加速了OPLL的進(jìn)展。Chen等[29]研究發(fā)現(xiàn)，日常生活中進(jìn)行脊柱屈伸等活動時(shí)，若存在節(jié)段不穩(wěn)定，則可能導(dǎo)致脊柱機(jī)械應(yīng)力的分布異常，從而刺激骨化通路激活。機(jī)械應(yīng)力的異常分布與OPLL的形成密切相關(guān)[1,30-31]。機(jī)械應(yīng)力異常分布會誘導(dǎo)后縱韌帶成纖維細(xì)胞成骨分化，其通過激活細(xì)胞內(nèi)部機(jī)制，上調(diào)堿性磷酸酶、骨鈣素和Ⅰ型膠原等成骨標(biāo)志物的表達(dá)[32-35]。有研究認(rèn)為，脊柱穩(wěn)定性的下降會促進(jìn)韌帶結(jié)構(gòu)的骨化，骨化的韌帶又會對脊髓產(chǎn)生靜態(tài)壓迫及動態(tài)撞擊摩擦，這是OPLL神經(jīng)癥狀產(chǎn)生及進(jìn)展的重要原因[36-38]。

1.4 其他因素

長期不良的頸部姿勢、勞累、頸部劇烈運(yùn)動等可能是導(dǎo)致OPLL發(fā)生的危險(xiǎn)因素。體內(nèi)激素(如胰島素、生長激素、雌激素、雄激素、甲狀旁腺激素等)水平變化也可能與OPLL的形成相關(guān)[39-40]。因此，OPLL是一種涉及多個基因，存在多種致病因素，并受環(huán)境因素影響的慢性疾病。

2 OPLL的影像學(xué)診斷

可通過X射線片測量頸椎的矢狀位參數(shù)，了解頸椎曲度及頸椎是否穩(wěn)定[13]。有學(xué)者提出，在頸椎X射線側(cè)位片上測量K線可預(yù)測后路減壓的效果，進(jìn)一步指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇[41]。

CT可對病灶的位置、形狀、大小進(jìn)行判斷，其中CT平掃可了解后縱韌帶與硬膜囊是否存在骨化粘連，若存在骨化粘連，選擇前路手術(shù)出現(xiàn)腦脊液漏的可能性較大[42]。此外，CT還可在OPLL治療過程中監(jiān)測骨化灶進(jìn)展情況[43]。

MRI對軟組織成像有較高的優(yōu)勢，其可以較好地顯示脊髓神經(jīng)受壓情況，其中T2像脊髓出現(xiàn)局部高信號，提示脊髓不可逆損傷的可能，手術(shù)效果改善有限[44]。

3D重建有助于觀察病灶，了解患者解剖結(jié)構(gòu)及其與病灶的關(guān)系，為選擇安全有效的手術(shù)方式提供一定參考，并指導(dǎo)臨床制定手術(shù)方案[45]。

3 OPLL的治療

3.1 保守治療

對于無癥狀或癥狀較輕且CT及MRI檢查無明顯脊髓神經(jīng)受壓或脊髓變性的患者，可先行保守治療，囑患者臥床休息，日常生活中可佩戴頸托，并輔以頸椎牽引治療，配合使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物。但有研究指出，約17%的無癥狀患者最終仍會出現(xiàn)脊髓癥狀[37]。此外，保守治療的OPLL患者仍存在發(fā)生脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)[46]。因此，對于保守治療的OPLL患者應(yīng)動態(tài)評估其發(fā)生頸椎創(chuàng)傷時(shí)出現(xiàn)脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)，若脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)極大，則建議行手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)治療

當(dāng)OPLL患者出現(xiàn)進(jìn)行性或者突發(fā)性加重的脊髓壓迫癥狀，或保守治療無效時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療[40]。在脊髓型頸椎病患者中，OPLL是脊髓損傷的危險(xiǎn)因素，手術(shù)治療可以降低脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)[13,38]。出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀的OPLL患者癱瘓風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，而手術(shù)治療可以取得良好的神經(jīng)功能恢復(fù)并降低癱瘓風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者具有明確的手術(shù)指征時(shí)應(yīng)該盡早手術(shù)。脊髓減壓、重建頸椎穩(wěn)定性是OPLL患者手術(shù)的核心思路，但目前對于手術(shù)方式的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要根據(jù)患者骨化的嚴(yán)重程度及類型、椎管內(nèi)占位程度等因素來選擇。

3.2.1 前路手術(shù) 前路手術(shù)適應(yīng)證：①前方脊髓壓迫導(dǎo)致單節(jié)段或多節(jié)段椎管占位<50%，且無頸椎管狹窄；②脊髓型頸椎病后方壓迫不嚴(yán)重，前方不超過2個節(jié)段的脊髓壓迫，且椎管占位≥50%[47]。前路手術(shù)具有創(chuàng)傷較小、直接減壓、便于維持或重建頸椎前凸的優(yōu)勢，但由于頸椎前方特殊的解剖結(jié)構(gòu)，頸椎前路手術(shù)依舊存在食管損傷、吞咽困難、聲音嘶啞、硬膜撕裂、植骨沉降、硬膜外血腫、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[48]。

頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)及頸椎前路椎體次全切除融合術(shù)作為頸椎前路手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式，可直接去除骨化的后縱韌帶，治療OPLL的效果確切，但對于壓迫嚴(yán)重的OPLL患者，前路手術(shù)操作時(shí)仍存在脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)[6,8-9]。

Yamaura等[49]于1999年首次報(bào)道了頸椎前路骨化病灶漂浮減壓融合術(shù)，若后縱韌帶骨化物同硬膜粘連，可在術(shù)中將骨化物打磨至厚度<5 mm，使其隨硬脊膜游離，從而達(dá)到減壓效果，該術(shù)式適用于OPLL或硬脊膜粘連嚴(yán)重的患者，但存在骨化物去除不完全的風(fēng)險(xiǎn)，且對于壓迫嚴(yán)重的OPLL患者亦存在脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

上海長征醫(yī)院史建剛教授團(tuán)隊(duì)率先開展了前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)，通過在椎體兩側(cè)開槽，使椎體后壁及與之相連的骨化后縱韌帶向前游離，利用螺釘與鈦板拉力使椎體骨化物復(fù)合體前移，以達(dá)到擴(kuò)大椎管容積的目的[50]。該術(shù)式具有諸多優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)為前路減壓，其操作主要在椎體兩側(cè)的鉤椎關(guān)節(jié)，而非直接對椎體后方的骨化后縱韌帶進(jìn)行操作，減壓直接徹底，故降低了術(shù)中脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)；②減壓范圍大，對寬基底型OPLL減壓效果良好；③避免直接在骨化灶上操作，明顯降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及操作難度；④對腦脊液漏等并發(fā)癥處理較為簡便。但該術(shù)式也有其局限性，如難以處理偏向椎管一側(cè)的骨化灶[51]；此外，受累范圍超過5個節(jié)段是前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)的相對禁忌證[51]。

Lee等[52]報(bào)道的前路椎體滑移截骨術(shù)類似于史建剛教授的前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)，其通過前移受壓節(jié)段椎體，達(dá)到擴(kuò)大椎管容積的效果，治療效果較好，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、操作難度高等問題。

3.2.2 后路手術(shù) 后路手術(shù)適應(yīng)證：①受累節(jié)段超過3個；②受累范圍上至C1、C2，下至胸椎；③脊髓后方壓迫；④前路減壓風(fēng)險(xiǎn)及難度較大；⑤需廣泛減壓；⑥K線陽性[41]。

后路椎板切除術(shù)通過切除對應(yīng)節(jié)段椎板并輔以螺釘內(nèi)固定，可實(shí)現(xiàn)大范圍間接減壓，明顯擴(kuò)大椎管容積，但椎板切除后仍存在頸椎后凸風(fēng)險(xiǎn)增加等問題。Lee等[38]對25例頸椎OPLL患者行單純椎板切除術(shù)后進(jìn)行了平均3.7年的隨訪，患者均取得滿意的遠(yuǎn)期臨床效果和影像學(xué)結(jié)果。

后路椎板成形術(shù)最早由日本學(xué)者Hirabayashi等[53]提出，現(xiàn)逐步發(fā)展為單開門椎板成形術(shù)。該術(shù)式在打開椎板后，通過鈦板固定開門側(cè)，脊髓向后漂移，避開前方骨化韌帶，從而達(dá)到間接減壓的目的。相較于單純椎板切除術(shù)，后路椎板成形術(shù)后頸椎后凸畸形的發(fā)生率更低[54]。Liu等[54]對67例頸椎OPLL患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，椎板成形術(shù)后頸椎后凸畸形的發(fā)生率較椎板切除術(shù)低。經(jīng)過多年的發(fā)展，后路椎板成形術(shù)已十分成熟，且操作簡單，減壓效果確切，但其對于K線陰性患者存在療效不佳的可能。

對于少數(shù)特殊病例，需進(jìn)行后路雜交手術(shù)(聯(lián)合后路椎板成形術(shù)、椎板切除術(shù)、后路固定融合術(shù))才能達(dá)到治療效果。后路雜交手術(shù)既能完美減壓又能提高頸椎的穩(wěn)定性，可聯(lián)合椎板成形術(shù)及椎板切除術(shù)，必要時(shí)輔以椎間孔切開減壓減輕根性癥狀[55]；固定方案可選擇自體骨移植融合、鈦板固定、側(cè)塊及椎弓根釘固定。后路雜交手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：減壓范圍大且徹底；后路固定系統(tǒng)可提高頸椎的穩(wěn)定性，延緩骨化的進(jìn)展；可預(yù)防頸椎后凸畸形的發(fā)生。

后路手術(shù)減壓為間接減壓，無法直接切除OPLL形成的骨化物，對于椎管狹窄嚴(yán)重的患者可能減壓效果不理想，故不推薦用于K線陰性患者[41]。有研究發(fā)現(xiàn)，行后路手術(shù)的OPLL患者術(shù)后隨訪CT提示OPLL長度、寬度和厚度均有不同程度增加[45]，若患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀緩解不佳或加重，則可二期行前路手術(shù)切除骨化物。單純后路椎板切除術(shù)存在術(shù)后頸椎后凸畸形的風(fēng)險(xiǎn)，為了解決該問題，目前后路椎板切除術(shù)普遍采用釘棒內(nèi)固定，通過釘棒系統(tǒng)塑形，可以改善頸椎曲度，提供長期的頸椎穩(wěn)定性，并可延緩OPLL進(jìn)展[38]。

頸椎后前聯(lián)合手術(shù)可根據(jù)患者具體病情選擇一期或者分期完成，先行廣泛的后路減壓，擴(kuò)大椎管容積，增加脊髓活動空間，再行前路減壓進(jìn)一步直接解除壓迫[49]。聯(lián)合入路手術(shù)雖然可以較好地減壓以及恢復(fù)頸椎穩(wěn)定性，但其兼具前路及后路手術(shù)優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)亦存在兩種入路相關(guān)的缺點(diǎn)，且治療費(fèi)用高。因此，選擇頸椎后前聯(lián)合手術(shù)則應(yīng)更加謹(jǐn)慎。

4 總結(jié)

OPLL是一種罕見且具有挑戰(zhàn)性的頸椎疾病，目前其相關(guān)的基礎(chǔ)及臨床研究較多。無癥狀的OPLL患者可采取保守治療，而存在神經(jīng)根或脊髓壓迫癥狀的患者應(yīng)考慮手術(shù)減壓。手術(shù)方式的選擇應(yīng)綜合評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后療效、治療費(fèi)用等，以患者快速康復(fù)為原則，制定個性化方案。