陰道鏡下宮頸活檢病理診斷宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的價(jià)值研究

盧國(guó)英 付汐 吳彬

528100 佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院病理科，廣東佛山

宮頸癌作為女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，近些年其發(fā)生率呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)，應(yīng)予以充分重視。宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變通常因感染人乳頭瘤病毒所致，初期病理表現(xiàn)主要為上皮內(nèi)瘤樣病變。宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變多出現(xiàn)在宮頸鱗柱交界位置，宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的級(jí)別越高，越有可能發(fā)展為宮頸癌前病變，為使宮頸癌發(fā)病率降低，則需要予以及時(shí)有效的診斷[1]。臨床中，對(duì)于宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的檢查主要應(yīng)用陰道鏡下宮頸活檢病理診斷，但有學(xué)者指出這一診斷方式的特異性與敏感性相對(duì)較高，可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)度診斷為宮頸低度病變的現(xiàn)象[2]。也有研究顯示，陰道鏡下宮頸活檢病理診斷的準(zhǔn)確性一般，對(duì)其金標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生質(zhì)疑[3]?；诖耍狙芯窟x取78 例宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者，分析對(duì)宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變實(shí)施陰道鏡下宮頸活檢病理診斷的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019年1月-2021年3月佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院收治的78 例宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者作為研究對(duì)象，年齡20～76 歲，平均(38.89±9.56)歲；體重52～66 kg，平均(59.85±3.9)kg。

所選患者符合陰道鏡檢查相關(guān)適應(yīng)證：①宮頸存在贅生物，且其性質(zhì)不明確；②婦科普查符合要求；③宮頸良性疾病接受物理治療之前排除癌變；④宮頸刮片檢查及異常細(xì)胞學(xué)檢查可知巴氏分類(lèi)法均＞Ⅱ級(jí)；⑤宮頸存在一定程度柱狀上皮異位，且久治不愈，伴隨白斑癥狀，肉眼可見(jiàn)疑似癌變。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②有性生活史；③對(duì)該研究知曉且同意參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有子宮切除手術(shù)史者；②有宮頸錐切病史者；③有婦科腫瘤放、化療病史者；④合并急性生殖器官炎癥者；⑤合并精神疾病者。

方法：所選患者均接受陰道鏡下宮頸活檢病理檢查，在月經(jīng)干凈后3～7 d接受檢查，針對(duì)疑似惡性病變患者非經(jīng)期均可以實(shí)施檢查操作，在檢查之前24 h要求受檢者禁止實(shí)施婦科檢查。安排專(zhuān)職醫(yī)生采用電子陰道鏡進(jìn)行檢查，針對(duì)鏡下可見(jiàn)病變者對(duì)碘不染區(qū)實(shí)施活檢，即上皮薄、厚醋白，血管粗細(xì)點(diǎn)狀，潰瘍，白斑，粗細(xì)鑲嵌，異型血管。陰道鏡檢查指征：①有癌癥家族史；②性交出血，或定性白帶；③巴氏涂片＞Ⅲ級(jí)；④宮頸潰瘍、柱狀上皮異位、息肉、乳頭狀外形改變；⑤細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陰性，但臨床檢查疑似病變。若鏡下未見(jiàn)病變則實(shí)施常規(guī)多點(diǎn)活檢，即3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)位置活檢，所取病理組織均通過(guò)甲醛(4%)予以固定處理后再送檢。同時(shí)所選患者在短期內(nèi)接受子宮全切除術(shù)或?qū)m頸錐切術(shù)、宮頸電刀環(huán)切術(shù)。

陰道鏡圖像判定標(biāo)準(zhǔn)：①正常陰道鏡圖像：原始鱗狀上皮、正常轉(zhuǎn)化區(qū)與柱狀上皮。②異常陰道鏡圖像：白斑，鑲嵌，真性柱狀上皮異位，圖像不分次要變化與重要變化，醋酸白色上皮，點(diǎn)狀血管，異型血管與碘陰性區(qū)，白色腺體與白環(huán)。以手術(shù)結(jié)果為準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)陰道鏡下宮頸活檢病理診斷的符合率。

結(jié) 果

陰道鏡診斷符合率分析：據(jù)手術(shù)病理檢查結(jié)果顯示，78例患者中，慢性宮頸炎4例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅰ級(jí)15 例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅱ級(jí)41例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅲ級(jí)16例，早期浸潤(rùn)癌2例。經(jīng)陰道鏡下宮頸活檢病理檢查顯示，慢性宮頸炎6例，診斷符合率為66.67%；宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅰ級(jí)18例，診斷符合率為83.33%；宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅱ級(jí)35例，診斷符合率為85.36%；宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅲ級(jí)18例，診斷符合率為88.89%；早期浸潤(rùn)癌1例，診斷符合率為50.00%；總體診斷符合率為82.05%。

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的陰道鏡圖像分析：18 例宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅰ級(jí)患者中，10 例醋酸白色上皮，2例鑲嵌，1例點(diǎn)狀血管，2例醋酸白色上皮與鑲嵌，3 例鑲嵌、醋酸白色上皮、點(diǎn)狀血管三聯(lián)征；35例宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅱ級(jí)患者中，12例醋酸白色上皮，1例鑲嵌，6例點(diǎn)狀血管，12例鑲嵌與醋酸白色上皮，4 例鑲嵌、醋酸白色上皮、點(diǎn)狀血管三聯(lián)征。18例宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅲ級(jí)患者中，1 例醋酸白色上皮，4例鑲嵌，4例點(diǎn)狀血管，4例醋酸白色上皮與鑲嵌，5例鑲嵌、醋酸白色上皮、點(diǎn)狀血管三聯(lián)征。

討 論

子宮頸病變是一種常見(jiàn)的婦科疾病，宮頸上皮內(nèi)瘤樣變是癌變的高危階段，因此其被稱為癌前病變，涉及子宮頸不典型增生以及原位癌。臨床中，以病變情況為依據(jù)可以將宮頸上皮內(nèi)瘤樣變分為3級(jí)，一級(jí)為輕度不典型增生，二級(jí)為中度不典型增生，3 級(jí)為重度不典型增生或原位癌。近些年，我國(guó)宮頸癌發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)，有流行病學(xué)報(bào)告指出，女性絕經(jīng)后更容易出現(xiàn)宮頸疾病，這主要是因?yàn)檫@一階段女性生理功能發(fā)生改變，雌激素分泌異常，使得機(jī)體功能下降，因此相比于其他年齡段更容易出現(xiàn)宮頸癌及宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變[4-5]。對(duì)于女性需要強(qiáng)化健康教育，增加其對(duì)宮頸癌的認(rèn)識(shí)，使其自我保護(hù)意識(shí)提高，另外，定期檢查也非常重要，可以對(duì)宮頸疾病進(jìn)行有效檢查，避免宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變發(fā)展為宮頸癌，使女性生活質(zhì)量得到提升，所以早期診斷對(duì)于宮頸癌的預(yù)防與治療非常關(guān)鍵[6]。

宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變與宮頸浸潤(rùn)癌之間存在密切聯(lián)系，屬于一組癌前病變，以細(xì)胞異型程度為依據(jù)可以將其劃分為3個(gè)等級(jí)，其中Ⅰ級(jí)與宮頸輕度非典型增生相近，Ⅱ級(jí)與宮頸中度非典型增生相近，Ⅲ級(jí)與宮頸重度非典型增生、宮頸原位癌相近[7]。當(dāng)前，伴隨宮頸癌檢查技術(shù)及篩查工作的普及，使得宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變檢出率明顯提升。陰道鏡作為一種放大窺鏡，其效果介于肉眼與低倍顯微鏡之間，早在1925年就已經(jīng)問(wèn)世，后期經(jīng)過(guò)不斷改良與發(fā)展，誕生了電子數(shù)碼與光學(xué)兩大類(lèi)陰道鏡。在臨床中，陰道鏡的應(yīng)用可以將宮頸表面血管上皮形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行直接放大，進(jìn)而方便對(duì)病變情況進(jìn)行評(píng)估，因此成為篩查宮頸上皮內(nèi)瘤樣變的重要方式。宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變局限于宮頸上皮內(nèi)，涉及宮頸原位癌與不典型增生，均屬于宮頸癌前病變，同時(shí)也是宮頸癌發(fā)生、演變過(guò)程中的一個(gè)反映，包括宮頸上皮輕、中、重度不典型增生，即原位癌、早期浸潤(rùn)癌以及浸潤(rùn)癌。宮頸上皮內(nèi)瘤樣變處于正常細(xì)胞向癌變細(xì)胞發(fā)展的中間階段，宮頸癌多出現(xiàn)在＞50 歲的女性人群中，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)從宮頸上皮內(nèi)瘤樣變演變?yōu)閷m頸癌通常需要經(jīng)歷10～20年時(shí)間，這一階段是重要的阻斷時(shí)期，及時(shí)有效的干預(yù)措施可以對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)防。由于宮頸上皮內(nèi)瘤樣變具備可逆性、進(jìn)展性特點(diǎn)，并非一定發(fā)展為癌癥，所以預(yù)防宮頸癌需要從宮頸上皮內(nèi)瘤樣變檢查做起，盡早確診與治療。

常規(guī)的宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變?cè)\斷方式容易出現(xiàn)漏診，肉眼下實(shí)施多點(diǎn)活檢會(huì)使檢查結(jié)果更加盲目，同時(shí)會(huì)限制取材范圍，使診斷結(jié)果無(wú)法將實(shí)際病變程度反映出來(lái)[8]。陰道鏡下宮頸活檢病理診斷是宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變?cè)\斷的重要方式，電子陰道鏡檢查可以通過(guò)放大技術(shù)使檢查分辨率提高，方便對(duì)宮頸上皮微小變化進(jìn)行觀察，進(jìn)而對(duì)病變部位予以對(duì)應(yīng)活檢，還可實(shí)施多點(diǎn)定位活檢，使檢查更加準(zhǔn)確。但陰道鏡檢查不能對(duì)宮頸管內(nèi)病變予以檢測(cè)，而且針對(duì)一些細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為陽(yáng)性，經(jīng)陰道鏡檢查圖像無(wú)異常的患者，還需要考慮實(shí)施分段診刮術(shù)，排除宮腔病變、宮頸管病變[9]。另外，陰道鏡檢查過(guò)程中，操作人員的臨床經(jīng)驗(yàn)會(huì)在一定程度上對(duì)宮頸形態(tài)評(píng)估結(jié)果產(chǎn)生影響，而且會(huì)對(duì)活檢位置的選擇產(chǎn)生影響，進(jìn)而對(duì)組織學(xué)診斷的可靠性產(chǎn)生干擾，因此，要求檢查人員臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，而且熟練掌握組織病理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)相關(guān)知識(shí)。

本次研究結(jié)果顯示，陰道鏡下宮頸活檢病理檢查對(duì)宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變?cè)\斷的結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果診斷符合率較高，可達(dá)82.05%，但仍有部分不符合診斷結(jié)果，其中宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅱ級(jí)的診斷不符合率較高，這可能與宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅱ級(jí)患者伴隨浸潤(rùn)癌，在陰道鏡下宮頸活檢病理檢查中很難取到病變部位組織有關(guān)。因此，針對(duì)部分起源深且病灶隱匿的病變而言，陰道鏡下宮頸活檢病理診斷有一定限制，這可能是因?yàn)樵陉幍犁R下宮頸活檢病理檢查中，已經(jīng)將局部病灶切除；同時(shí)碘著色之后，可能會(huì)遮蓋部分早期病變，使得取材不準(zhǔn)確。另外，陰道鏡下無(wú)法獲取宮頸管內(nèi)組織，所以會(huì)出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。同時(shí)在陰道鏡下宮頸活檢直至手術(shù)治療過(guò)程中，一些患者經(jīng)過(guò)藥物治療后，宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變自愈，因此無(wú)法檢出。

綜上所述，對(duì)于宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變，早期篩查非常重要，陰道鏡下宮頸活檢的診斷價(jià)值較高，而且操作簡(jiǎn)單，無(wú)嚴(yán)重創(chuàng)傷，經(jīng)濟(jì)性良好，建議應(yīng)用并予以推廣。