肩袖損傷的診療進(jìn)展

梁浩瀚，崔 偉，張鴻升，李祖德，黃志健，易研生

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西 南寧 530011)

肩袖是肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織的總稱，其附著于肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨解剖頸的邊緣，內(nèi)側(cè)與關(guān)節(jié)囊緊密相連，外側(cè)為三角肌下滑囊。肩袖的正常活動有助于完成肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋和上舉等動作，而各種原因?qū)е碌募缧鋼p傷則會造成這些功能的減弱甚至喪失。近年來，肩袖損傷在肩關(guān)節(jié)疾病中的發(fā)病率日趨升高，且隨著年齡的增長，肩袖疾病的發(fā)生率大大提高，尤其好發(fā)于80歲以上的高齡患者[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，交通警察、職業(yè)沖浪表演等人員肩袖損傷的發(fā)病率較高[2-3]。此外，國內(nèi)外研究報(bào)道，運(yùn)動員肩袖損傷的發(fā)生率始終較高，尤其是投擲運(yùn)動員、棒球運(yùn)動員、游泳運(yùn)動員、乒乓球運(yùn)動員等頻繁運(yùn)用肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動員[4-7]。近年來，對于肩袖損傷治療，選擇生物補(bǔ)片還是生物學(xué)修復(fù)，業(yè)內(nèi)存在一定爭議。因此，本文從肩袖損傷的診斷、治療現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為該病的臨床治療提供參考。

1 肩袖損傷的病因

目前，普遍認(rèn)為肩袖損傷的病因與退行性病變和撞擊學(xué)說相關(guān)，但事實(shí)上其致病因素眾多。既往有研究證實(shí)鉤狀的肩峰形狀與肩袖撕裂的發(fā)生顯著相關(guān)[8]，Mohamed等[9]的研究也證明了這一觀點(diǎn)。而Almokhtar等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，扁平的肩峰形狀會提高肩袖撕裂的發(fā)生率。對此Kim等[11]持相反的觀點(diǎn)，他們認(rèn)為肩峰形狀與肩袖撕裂的發(fā)生無關(guān)，年齡才是最重要的危險(xiǎn)因素。Andrade等[12]證實(shí)了較大的臨界肩角(critical shoulder angle，CSA)與肩袖損傷的發(fā)生相關(guān)。Beeler等[13]的研究證實(shí)了較大的CSA會增加肩袖損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；進(jìn)一步研究得出在CSA的3個(gè)亞組中，相較于肩袖傾斜度和肩峰高度，肩峰外側(cè)伸展長度是誘發(fā)肩袖損傷的主要危險(xiǎn)因素。除此之外，Gereli等[14]的一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了肩胛神經(jīng)受損是導(dǎo)致肩袖損傷的潛在危險(xiǎn)因素。Suh等[15]追蹤骨關(guān)節(jié)炎患者的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，炎癥和代謝紊亂相關(guān)因素與患者肩袖撕裂的發(fā)生密切有關(guān)?？傊缧鋼p傷除與年齡、運(yùn)動等因素有關(guān)外，還與肩峰解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。

2 肩袖損傷的影像學(xué)檢查

Vander等[16]研究發(fā)現(xiàn)，肩峰下皮質(zhì)硬化、肩峰外側(cè)骨刺、肱骨大結(jié)節(jié)囊腫或肱骨頭上移可作為肩袖全層撕裂的X射線準(zhǔn)確標(biāo)記，對肩袖全層撕裂有較高的預(yù)測價(jià)值，在進(jìn)行保守治療或計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)前只需要補(bǔ)充一項(xiàng)診斷(通常是MRI)即可確診。MRI是肩袖損傷最有價(jià)值的影像學(xué)診斷，Liu等[17]推薦MRI為肩袖撕裂的首選影像學(xué)檢查方法，盡管MRA診斷肩袖撕裂具有更高的敏感性和特異性，但考慮其具有侵入性和復(fù)雜性，尚不能完全取代MRI。Kim等[18]還發(fā)現(xiàn)，MRI可預(yù)測不同程度肩袖撕裂患者的肩關(guān)節(jié)僵硬程度。Di Benedetto等[19]通過對肩袖撕裂7個(gè)獨(dú)立的MRI參數(shù)(脂肪浸潤、肌腱回縮程度、撕裂大小、正切線征、岡上肌占比等級、肩峰—肱骨距離、下肩盂—肱骨距離)進(jìn)行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，這些參數(shù)有助于臨床選擇不同的手術(shù)入路，并可預(yù)測肩袖撕裂完全修復(fù)的可能性。但Boersma等[20]在研究中提出多數(shù)肩袖損傷患者不需要進(jìn)行MRI檢查就可以進(jìn)行非手術(shù)治療，故不建議對所有肩袖損傷患者常規(guī)進(jìn)行MRI檢查，對于疑似較大的、相對較新的損傷，應(yīng)在有手術(shù)計(jì)劃時(shí)再進(jìn)行MRI檢查。張雷等[21]也不認(rèn)可將MRI作為肩袖損傷的首選檢查，因MRI診斷肩袖損傷的準(zhǔn)確性會受肌腱撕裂區(qū)瘢痕組織增生修復(fù)、滑膜碎屑、肌腱炎和部分容積效應(yīng)等影響。

與MRI相比，高頻超聲在肩袖損傷的診斷中具有價(jià)廉、分辨率高、可動態(tài)觀察、可重復(fù)、無創(chuàng)、無輻射等諸多優(yōu)點(diǎn)。Tseng等[22]驗(yàn)證了超聲彈性成像用于大型肩袖撕裂術(shù)前評估的可靠性，并證實(shí)了以超聲彈性成像構(gòu)建的預(yù)測模型比MRI更有價(jià)值。Chang等[23]基于從肩部超聲圖像中提取的病變區(qū)域的強(qiáng)度和紋理特征建立了計(jì)算機(jī)輔助撕裂等級評估系統(tǒng)，雖然樣本量有限，但該系統(tǒng)通過分析病變區(qū)域內(nèi)包裹的組織識別肩袖撕裂，準(zhǔn)確率高達(dá)92%，在肩袖撕裂的臨床診斷中具有很高的實(shí)用性。

3 肩袖損傷的治療

在肩袖撕裂后不進(jìn)行有效的治療，隨著時(shí)間的推移，撕裂面積可能會逐漸增大。對于部分非外傷性的肩袖損傷可采取休息、中醫(yī)推拿、藥物治療等保守治療，而對于外傷性的肩袖損傷、老年肩袖損傷、長期保守治療無效的肩袖損傷則建議行手術(shù)治療。手術(shù)治療方法中細(xì)胞治療、基因治療、生物補(bǔ)片治療等是目前的研究熱點(diǎn)，其中生物補(bǔ)片治療肩袖損傷被認(rèn)為是最有前景的治療手段。

3.1 生物補(bǔ)片治療肩袖損傷

3.1.1 自體組織移植 對于年輕患者的巨大肩袖撕裂常采用關(guān)節(jié)鏡下上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)(arthroscopic superior capsular reconstruction，ASCR)進(jìn)行治療。Galvin等[24]研究發(fā)現(xiàn)，與使用4 mm同種異體肱骨移植物相比，使用8 mm自體闊筋膜移植物(fascia lata autograft，F(xiàn)LA)可以更好地改善肩胛盂—肱骨的穩(wěn)定性，降低肩峰下接觸壓力；同時(shí)FLA比同種異體肱骨移植物更不容易出現(xiàn)變形，使用FLA重建上關(guān)節(jié)囊能提供更優(yōu)質(zhì)的生物力學(xué)和生物愈合環(huán)境。Azevedo等[25]在2～3年間隨訪22例接受ASCR的患者以評估使用FLA治療不可修復(fù)的肩袖撕裂的臨床效果，結(jié)果顯示，ASCR中使用大腿中段FLA進(jìn)行肩袖修復(fù)的臨床效果良好，術(shù)后肩關(guān)節(jié)主動外展活動明顯改善。de Campos Azevedo等[26]探討關(guān)節(jié)鏡下的FLA與同種異體真皮移植物進(jìn)行ASCR治療不可修復(fù)的肩袖撕裂的臨床效果，術(shù)后隨訪12個(gè)月以上，結(jié)果顯示，采用FLA或同種異體真皮移植物進(jìn)行ASCR均能顯著改善肩袖撕裂患者的預(yù)后，但隨訪檢查提示，F(xiàn)LA(181肩)術(shù)后的撕裂率為5%～32%，而同種異體真皮移植物(37肩)術(shù)后的撕裂率為20%～75%，相較于FLA，同種異體真皮移植物撕裂率較高。

3.1.2 同種異體組織移植 Hohn等[27]認(rèn)為同種異體真皮移植擴(kuò)大術(shù)是一種安全有效的治療肩袖全層再撕裂的方法。Scheiderer等[28]通過尸體肩部測試也論證了這一觀點(diǎn)，并進(jìn)一步研究得出，對于不可修復(fù)的肩袖撕裂，6 mm同種異體真皮移植物比3 mm同種異體真皮移植物可更好地恢復(fù)肩肱關(guān)節(jié)位置和受力。Denard等[29]采用同種異體真皮移植物進(jìn)行ASCR治療59例巨大肩袖撕裂患者，術(shù)后隨訪至少1年，結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，患者術(shù)后疼痛視覺模擬量表評分、美國肩肘外科協(xié)會評分及主觀肩關(guān)節(jié)功能評分均有所改善，約70%的患者獲得了有效的臨床治療。Burkhart等[30]對41例肩袖撕裂患者進(jìn)行2年隨訪，再次證實(shí)了采用同種異體真皮移植物進(jìn)行ASCR治療大面積、無法修復(fù)的肩袖撕裂可獲得較好的臨床療效。

3.1.3 異種組織移植 對于異種移植物的選擇，有研究指出，由于豬真皮補(bǔ)片存在的DNA較少，相較于黏膜下移植物可提高手術(shù)成功率[31]。Avanzi等[32]為評估中性化單排加壓豬真皮補(bǔ)片修復(fù)肩袖的解剖學(xué)完整性，將92例肩袖撕裂患者隨機(jī)分成研究組(n=46，患者接受加用豬真皮補(bǔ)片的中性化單列修復(fù)治療)和標(biāo)準(zhǔn)修復(fù)組(n=46，患者接受標(biāo)準(zhǔn)的中性化單列修復(fù)治療)，結(jié)果顯示，研究組治愈率為97.6%，高于標(biāo)準(zhǔn)修復(fù)組的59.5%，提示使用豬真皮補(bǔ)片加強(qiáng)肩袖修復(fù)可獲得更好的臨床效果。然而Flury等[33]通過追蹤40例患者，比較了豬真皮補(bǔ)片增強(qiáng)術(shù)(補(bǔ)片組，n=20)與單純關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)治療(對照組，n=20)的效果，結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后10 d的疼痛評分均有所下降，術(shù)后24個(gè)月，通過MRI或超聲檢查肩袖修復(fù)的完整性，發(fā)現(xiàn)2組患者在肩部功能改善方面效果相當(dāng)，應(yīng)用豬真皮補(bǔ)片增強(qiáng)術(shù)修復(fù)對降低肩袖撕裂復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無明顯優(yōu)勢。

3.2 肩袖損傷的生物學(xué)修復(fù)

3.2.1 富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP) PRP是一種超過正常生理血小板濃度，可作為促進(jìn)肩袖愈合的生物學(xué)修復(fù)材料。PRP有液體和固體兩種形態(tài)，不同形態(tài)具有顯著不同的性質(zhì)，因而在肩袖肌腱修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用也不同。液體PRP可以放在修復(fù)部位的頂部，也可以放在肌腱和骨骼之間；而固體PRP通常被縫合到肌腱和骨之間的界面上[34]。Hurley等[35]納入18項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(1 147例患者)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，比較采用PRP及富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)對患者預(yù)后的改善情況，結(jié)果顯示，使用PRP進(jìn)行肩袖修復(fù)可以明顯改善患者肌腱愈合率、疼痛緩解程度和功能結(jié)果，而PRF在提高肌腱愈合率及改善功能結(jié)果方面無顯著優(yōu)勢。Cavendish等[36]納入了16項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)或前瞻性隊(duì)列研究(共1 045例患者)，比較了在圍術(shù)期使用或不使用PRP的手術(shù)失敗率，結(jié)果顯示，使用PRP可使肩袖修復(fù)失敗率降低25%，故認(rèn)為無論肩袖撕裂的大小，使用PRP均可降低肩袖修復(fù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 干細(xì)胞 Han等[37]通過動物實(shí)驗(yàn)比較了骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cell，MSC)、PRP及兩者聯(lián)合治療肩袖損傷后肌腱—骨損傷的效果，結(jié)果顯示，在大鼠岡上肌肌腱修復(fù)模型中，聯(lián)合應(yīng)用PRP和MSC對肌腱—骨愈合有協(xié)同作用。Guelecyuez等[38]通過一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)探討同種異體心肌細(xì)胞和同種異體MSC對肩袖修復(fù)的作用，實(shí)驗(yàn)中對64只岡上肌分離后的大鼠采用經(jīng)骨縫合法修復(fù)岡上肌肌腱，8周后，心肌細(xì)胞組(岡上肌肌腹注射采自供體大鼠的同種異體心肌細(xì)胞)和MSC組(岡上肌肌腹注射采自供體大鼠的同種異體MSC)的肌重分別為0.232 2 g和0.225 7 g，顯著高于生理鹽水組(岡上肌肌腹注射生理鹽水)的0.213 9 g，故推斷對脂肪浸潤性岡上肌注射同種異體心肌細(xì)胞或同種異體MSC可以獲得更好的修復(fù)效果。

3.2.3 凝膠 由于肩袖特殊的解剖結(jié)構(gòu)，其肌腱—骨愈合受到諸多限制。Han等[39]對兩種不同的肌腱特異性交聯(lián)凝膠(crosslinking gelatin，Col-Tgel)制劑進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)，以評價(jià)其對細(xì)胞形態(tài)和肌腱分化的影響，再將選中的凝膠與轉(zhuǎn)化生長因子-β3(transforming growth factor-β3，TGF-β3)或生長分化因子-7(growth differentiation factor，GDF-7)混合制成注射劑，并注入岡上肌肌腱缺損模型大鼠中，結(jié)果顯示，含TGF-β3的Col-Tgel組大鼠的組織學(xué)評分最高，其次是空白Col-Tgel組，最后是假手術(shù)對照組；在岡上肌肌腱修復(fù)模型中，假手術(shù)對照組、空白Col-Tgel組、含TGF-β3的Col-Tgel組的生物力學(xué)強(qiáng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在Col-Tgel添加TGF-β3后，模型大鼠的破壞荷載率有所改善，提示TGF-β3可促進(jìn)肌腱愈合。表明含TGF-β3的Col-Tgel可能是一種手術(shù)修復(fù)全層肩袖撕裂的有效輔助治療方法。Chen等[40]開發(fā)了一種多功能的自愈合鎂離子—季銨化殼聚糖(magnesiumions-quaternized chitosan/Pluronic?F127，Mg-QCS/PF)水凝膠，其在肩袖修復(fù)過程中可以實(shí)現(xiàn)Mg2+的定位釋放，動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，Mg2+的持續(xù)釋放可以顯著促進(jìn)肩袖修復(fù)，與不含Mg2+的QCS/PF水凝膠相比，Mg-QCS/PF水凝膠中Mg2+的釋放促進(jìn)了MSC的黏附、增殖和遷移；Mg-QCS/PF水凝膠在修復(fù)肌腱、纖維軟骨再生、膠原重塑和生物力學(xué)方面效果顯著，可促進(jìn)兔肩袖撕裂模型中纖維軟骨界面的再生。

4 總結(jié)與展望

目前肩袖損傷的發(fā)病率以及治愈率較以前均有所提高，臨床對于肩袖損傷的診療關(guān)注度也持續(xù)上升。近年來，肩袖損傷修復(fù)中生物補(bǔ)片的選擇一直爭議不斷，自體組織、同種異體組織、異種組織均有較多的臨床數(shù)據(jù)支持，都是較好的生物補(bǔ)片選擇。異種組織移植重建肩袖是當(dāng)下廣受關(guān)注的重點(diǎn)，但尚未得到廣泛認(rèn)同。自體組織、同種異體組織更易獲取，但由于個(gè)體間的差異以及患者自身因素的影響，其生物補(bǔ)片質(zhì)量具有不確定性，導(dǎo)致其臨床療效也具有差異性。因此，還需更多的研究數(shù)據(jù)為臨床選擇最優(yōu)的生物補(bǔ)片提供參考。生物學(xué)修復(fù)等方面的研究逐漸成為一種主流趨勢，PRP作為目前臨床應(yīng)用最廣泛的生物學(xué)修復(fù)材料，其對肩袖損傷的修復(fù)作用已有較多的臨床研究數(shù)據(jù)支持，而干細(xì)胞治療、凝膠治療目前還停留在動物實(shí)驗(yàn)階段，雖然動物實(shí)驗(yàn)獲得的治療效果尚可，但仍缺乏大規(guī)模的臨床研究數(shù)據(jù)支持，同時(shí)，干細(xì)胞治療的機(jī)制及其臨床療效還需要進(jìn)一步研究和探討。

綜上，在肩袖損傷修復(fù)中，生物補(bǔ)片的選擇應(yīng)根據(jù)臨床資源條件，并結(jié)合患者個(gè)體情況及經(jīng)濟(jì)條件等多方面因素綜合判斷，而在生物學(xué)修復(fù)方面，除了PRP外，干細(xì)胞治療也是研究者關(guān)注的重點(diǎn)，其對未來肩袖損傷的治療思路具有開拓性的意義。