周劍教授從肝肺論治格雷夫斯眼病的經(jīng)驗(yàn)

高妙然 黃 盛 閆曉玲 孫 武 李詩夢(mèng) 史隨隨 羅現(xiàn)科 周 劍

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100700；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科，北京 100078

格雷夫斯眼?。℅raves’ ophthalmopathy，GO）是一種由甲狀腺相關(guān)疾病引起的自身免疫性疾病，是成人最常見的眼眶疾病[1]。主要臨床表現(xiàn)包括眼球突出、眼瞼縮回、眼瞼遲落、閉合不全、限制性斜視及球結(jié)膜水腫等。在某些情況下，GO 可因壓迫視神經(jīng)導(dǎo)致病變或暴露性角膜病引起的角膜失代償而威脅視力[2]。屬于中醫(yī)“鶻眼凝睛”“魚睛不夜”的范疇，該病發(fā)生不是單一的，往往伴有全身癥狀，單眼或雙眼發(fā)病皆有可能[3]。目前，西醫(yī)治療本病主要采用免疫抑制劑、放射治療、硒治療等，但由于不良反應(yīng)較多，患者常難以長期堅(jiān)持，治療效果難以維持。中西醫(yī)結(jié)合治療可減少糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生的副作用，在降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率上優(yōu)于單純西醫(yī)治療[4]。

周劍，教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)為北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)眼科臨床學(xué)系主任，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科主任，深耕眼科臨床教研工作近30 年，具有豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于GO 的治療有獨(dú)特的見解，認(rèn)為GO 的發(fā)病與肝肺氣機(jī)失常相關(guān)，在臨床治療該病時(shí)常從肝肺論治，取得滿意效果，筆者有幸跟隨周教授學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將周教授診治經(jīng)驗(yàn)與思想整理分享，以饗同道。

1 理論依據(jù)

1.1 從GO 發(fā)生的病因病機(jī)與肝肺的關(guān)系分析

周教授認(rèn)為火、風(fēng)兩邪易引發(fā)GO 的發(fā)生，與肝的生理病理特點(diǎn)關(guān)系密切。《雜病源流犀燭·癭瘤》[5]：“癭之為病，其癥皆隸五臟，其源皆由肝火?！敝赋鯣O的發(fā)生主要是肝火旺盛引起的?！吨T病源候論·目病諸候》[6]記載：“目為臟腑陰陽之精華，……，肝之外候，凡人風(fēng)熱痰飲漬于臟腑，陰陽不和，肝氣蘊(yùn)積生熱，熱沖于目，使目睛疼痛，熱氣沖擊其珠子，故令脫出。”指出目為肝之外侯，先天稟賦不足、情志抑郁等因素都會(huì)導(dǎo)致肝的氣機(jī)失常，肝氣郁而化火，肝火上炎循經(jīng)入眼，則會(huì)出現(xiàn)目珠腫痛，更嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)眼球外突；火熱之邪灼傷眼部脈絡(luò)，則會(huì)出現(xiàn)結(jié)膜充血水腫；同時(shí)肝火耗傷陰津血液，目受血而能視，陰血不足，則目不明，出現(xiàn)視物不清、視力下降、復(fù)視?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論》[7]病機(jī)十九條：“諸風(fēng)掉弦，皆屬于肝?！备窝澨撋L(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈“掉?！薄皬?qiáng)直”，可表現(xiàn)為眼瞼退縮、瞼裂增寬、上瞼遲落、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限。周教授認(rèn)為肝氣郁結(jié)、肝火旺盛、肝血虧虛等肝的病理變化，可以導(dǎo)致肝火上擾、肝經(jīng)不疏或虛火上炎而發(fā)為GO，指出火、風(fēng)兩邪致病，主要與肝的特性有關(guān)。

同時(shí)周教授認(rèn)為氣機(jī)失常、痰瘀互結(jié)易導(dǎo)致本病的發(fā)生，與肺的生理病理特點(diǎn)更是有著千絲萬縷的聯(lián)系?！鹅`樞·決氣》云：“氣脫者，目不明?！奔幢硎隽朔螢闅庵鳎瑲夂湍棵鱗8]，若肺氣不足，以致目失所養(yǎng)，則昏暗不明，說明了肺與眼睛關(guān)系密切。《普濟(jì)方》總結(jié)癭病的病機(jī)為:“由憂恚之氣，在于胸膈，不能消散，傳于肺脾……今二經(jīng)為邪氣所乘，致經(jīng)絡(luò)滯澀，氣不宣通，結(jié)聚成癭?！闭f明肺與癭病的發(fā)生關(guān)系密切，外來邪氣首先侵犯肺脾二經(jīng)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉塞，氣機(jī)不通，從而結(jié)聚成癭病[9]，同理，外來邪氣侵犯肺脾二經(jīng)結(jié)聚生痰也會(huì)加重GO 的發(fā)生發(fā)展。周教授認(rèn)為肺主全身之氣，氣機(jī)失常會(huì)導(dǎo)致氣郁痰阻，痰瘀互結(jié)，在喉嚨可表現(xiàn)為癭病，在眼部則可表現(xiàn)為突眼，指出氣機(jī)異常、痰瘀致病，主要與肺的關(guān)系緊密。

1.2 肝肺經(jīng)絡(luò)貫通異常是GO 發(fā)生的基礎(chǔ)

周教授指出十二經(jīng)脈首尾相連，循環(huán)無端，是一身經(jīng)脈正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，任何一條經(jīng)脈出現(xiàn)異常，身體都會(huì)發(fā)生相應(yīng)的病變，而在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，GO 的發(fā)生往往與肝肺二經(jīng)的異常聯(lián)系密切。根據(jù)肝肺經(jīng)脈循行的特點(diǎn)，肝經(jīng)與肺經(jīng)首尾相連，使十二經(jīng)脈之氣循環(huán)流注生生不息[10]。肝肺兩經(jīng)任一功能出現(xiàn)異常，都會(huì)導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)循環(huán)失常，如若肝氣郁滯或肝氣升發(fā)太過，會(huì)導(dǎo)致肝不能升發(fā)，肺不能肅降，從而出現(xiàn)氣血津液運(yùn)行不暢，導(dǎo)致氣血瘀滯，津液聚而生痰，在甲狀腺可表現(xiàn)為甲狀腺腫大及眼部的目珠突出、眼瞼飽滿腫大，肝絡(luò)失和則有眼部經(jīng)脈痙攣之憂，出現(xiàn)眼瞼回縮之癥[11]。

1.3 肝肺五行克制是GO 發(fā)生的依據(jù)

周教授認(rèn)為五行學(xué)說是中醫(yī)理論不可或缺的組成部分，五行協(xié)調(diào)平衡，則五臟功能調(diào)和，可以發(fā)揮正常機(jī)能，如若五行生克關(guān)系異常，則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)病變，故在臨床上治療GO，特別注意從肝肺克制角度分析疾病特點(diǎn)。肺位在西屬金，肝位在東屬木，故金木居?xùn)|西兩位，各守其位，相互制約[10]，在五行中屬克制關(guān)系，亦即所勝與所不勝的關(guān)系。金克木，正常情況下肺能制約肝，肺氣清肅，肝氣條達(dá)，肝與肺互制相克，共同維持上下焦的動(dòng)態(tài)平衡。風(fēng)為陽邪，易襲陽位，肺竅位于人體上部，且肺為嬌臟，最易受風(fēng)邪侵害[12]，肺金不足，肝木缺少制約，易發(fā)生肝火上炎，會(huì)導(dǎo)致目珠紅赤。怒則氣上，肝火過旺，肺金無法制約肝木，導(dǎo)致金不制木，循經(jīng)而上，則會(huì)出現(xiàn)目珠外突。

2 辨證論治

在治療GO 時(shí)，周教授提倡根據(jù)患者癥候分階段論治。早期多屬于實(shí)證，以平肝瀉火法為主，同時(shí)兼顧補(bǔ)益肺氣；中期多屬于痰濕初起，以宣肺祛風(fēng)法為主；晚期多屬于痰瘀互結(jié)證，以疏肝理氣、化痰祛瘀法為主。

2.1 早期平肝瀉火、補(bǔ)益肺氣法

周教授認(rèn)為GO 早期常常以情緒激動(dòng)引起者居多，此期多以肝火旺盛及陰血耗傷為主。甲狀腺疾病患者情緒穩(wěn)定性差、對(duì)各種刺激反應(yīng)較強(qiáng)烈，容易激動(dòng)、生氣[13]，怒則氣上，肝火過旺，肝陽升發(fā)無權(quán)而上亢，氣機(jī)循環(huán)失常，肺陰無以斂降，即“肝升太過，肺降無權(quán)”。氣有余便是火，肝之陽氣暴長則會(huì)生火，如果在這種狀態(tài)下，肺陰響應(yīng)病態(tài)的肝陽需求并為其化源，則最終將無以為濟(jì)，耗損有限的氣陰，出現(xiàn)肝陽亢、肺陰竭的現(xiàn)象[14]，同時(shí)，由于肝火可以耗傷陰血，肝血亦會(huì)虧虛，肝血不足進(jìn)一步加重眼部視物不清等癥狀。周教授指出陰陽為萬物之根本，故在臨床中遇到此期表現(xiàn)的患者，應(yīng)予平肝瀉火、滋養(yǎng)肺陰以調(diào)和陰陽，則肝肺之氣升降有度，同時(shí)兼顧滋養(yǎng)肝血，顧其根本。

2.2 中期宣肺祛風(fēng)法

周教授認(rèn)為GO 的病理基礎(chǔ)為濕、痰、瘀，中期痰濕初生，不宜大量使用利濕化痰藥物，此期主要是由于肺氣氣機(jī)失常所致，故以宣肺祛風(fēng)法為主。若肺之宣降功能失調(diào)，肺氣郁閉，導(dǎo)致氣血津液不能敷布全身，血脈不利[15]，同時(shí)清陽不升濁陰不降，會(huì)導(dǎo)致濁物上犯，則胞瞼水腫?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》[16]記載：“其高者，因而越之?！毖鄄∥桓?，病邪在上，配伍宣肺祛風(fēng)之品可因勢(shì)利導(dǎo)助邪外出。同時(shí)，宣上可以暢下，稍加宣肺之藥可助水行以消腫?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗酚涊d：“諸風(fēng)藥皆能勝濕?！膘铒L(fēng)類藥輕揚(yáng)善行，走竄發(fā)散，可行氣血，疏通經(jīng)絡(luò)[17]，散濕最速，既可杜絕生痰之源，又助活血化瘀，在GO 的治療過程中應(yīng)用可謂貼切。因此，周教授在治療GO 的遣方用藥上常加上祛風(fēng)之中藥。

2.3 晚期疏肝理氣、化痰祛瘀法

周教授認(rèn)為GO 晚期常表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)證，痰為津液代謝失常的產(chǎn)物，而津液的正常輸布依賴于氣的升降出入，肺主宣降，肝主行氣，如果肝肺有一方出現(xiàn)功能失常，則會(huì)出現(xiàn)氣滯、氣虛等導(dǎo)致津液輸布障礙，聚而生痰。GO 患者肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，木郁土壅，脾失健運(yùn)，水濕不化，聚而生痰，同時(shí)痰經(jīng)久不化可形成瘀滯，阻滯經(jīng)絡(luò)，故治痰重在理氣[18]，正如《丹溪心法·痰篇》中強(qiáng)調(diào)：“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身津液乃順矣?！痹摬‰m表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)，但究其病因?yàn)楦螝庥魷?，運(yùn)行不暢所致，故治療時(shí)當(dāng)著重疏肝理氣[19]，因此在臨床中，周教授常常會(huì)根據(jù)具體癥狀給予化痰祛瘀之中藥。

2.4 臨床案例舉隅

患者，女，45 歲，2021 年9 月1 日于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科初診。主訴：雙眼球突出不適8 個(gè)月，加重2 d?，F(xiàn)病史：患者8 個(gè)月前因心慌、失眠、煩躁、多汗、乏力、突眼于河北省中醫(yī)院眼科就診，被診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥，GO”，予甲巰咪唑10 mg，每日2 次治療，患者服藥后全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但眼部癥狀無明顯緩解。2 日前在郊外游玩受風(fēng)寒后，眼部癥狀加重，特前來北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科就診，診見眼球突出，運(yùn)轉(zhuǎn)受限，白睛暗紅，羞明流淚、視物模糊、重影，伴心煩，胸脅脹滿不舒，性格急躁，大便調(diào)，小便色黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，舌下脈絡(luò)暗紫迂曲，脈弦滑有力。眼科?？撇轶w：眼瞼水腫（+），結(jié)膜水腫（+），結(jié)膜充血（+），雙上瞼退縮癥（+），下落遲緩征（+）；瞼裂增寬，眼瞼閉合不全；突眼度為左27 mm，右24 mm。雙側(cè)眼眶軸位CT 掃描+三維重建示：雙眼諸眼外肌肌腹不同程度稍增粗、肌腱未見明顯增粗。中醫(yī)診斷：癭病，鶻眼凝睛。證型：肝郁化火、痰瘀互結(jié)證。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥，GO。治法：以疏肝理氣、清熱化瘀祛痰為主，兼以宣肺。方藥：當(dāng)歸15 g、白芍15 g、柴胡15 g、茯苓20 g、白術(shù)20 g、防風(fēng)15 g、半夏15 g、枳殼10 g、郁金10 g、全蝎6 g、白附子6 g、僵蠶9 g、夏枯草20 g、浙貝母15 g。14 劑，每日1 劑，水煎，早晚溫服。

2021 年9 月15 日二診：患者雙眼突出較前減輕，眼紅、重影癥狀消失，上眼瞼攣縮、下落遲緩癥狀存在，眼突眼度為左23 mm，右21 mm。無明顯口干口苦、心煩焦躁，胸脅脹滿不舒較前好轉(zhuǎn)，納食可，眠可，大便稍稀，小便黃，舌紅，苔薄黃，脈弦。處方：守上方，去當(dāng)歸，14 劑，每日1 劑，早晚溫服。

持續(xù)經(jīng)上方化裁治療，于2021 年12 月6 日三診：雙眼無明顯突出，上瞼攣縮、下落遲緩癥狀消失，患者心情舒暢，治療效果滿意，復(fù)查雙側(cè)眼眶軸位CT：雙眼諸眼外肌肌腹、肌腱未見明顯增粗，囑患者停服中藥，隨訪未訴明顯不適。

按：本案患者初診時(shí)處于GO 的晚期，以肝氣郁滯、痰瘀互結(jié)為主，分析病情患者為中年女性，氣郁不舒，日久化火，肝火旺盛，則性格急躁、胸脅脹滿不舒，結(jié)合患者脈弦滑有力，辨證為肝郁化火、痰瘀互結(jié)證；肝火旺盛，灼燒津液，煉液成痰，痰瘀交結(jié)，循肝脈上結(jié)于目，故見雙眼突出，肝火循經(jīng)上灼于目，目竅失養(yǎng)，則見視物模糊；肝火灼傷脈絡(luò)，則眼結(jié)膜充血水腫；肝火引動(dòng)肝風(fēng)，則眼瞼之筋脈拘急攣縮致眼瞼退縮，瞼裂增寬，眼瞼閉合不全；患者近日因在郊外感受風(fēng)邪，風(fēng)邪襲目，故眼部癥狀加重。

全方以逍遙散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，當(dāng)歸、芍藥、柴胡、茯苓、白術(shù)為逍遙散的重要組成部分，重在疏肝解郁、養(yǎng)血健脾，在該病例中，重在治病求本，根據(jù)患者心煩，胸脅脹滿不舒，性格急躁的特點(diǎn)，調(diào)暢氣機(jī)，進(jìn)而利于全方整體藥物各司其職。其中以柴胡為君，疏肝解郁，使肝氣條達(dá)；以白芍、當(dāng)歸為臣，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，且香氣可助理氣，二者與柴胡為伍，使血充則肝柔；茯苓、白術(shù)為佐藥，白術(shù)苦溫燥濕而健脾，茯苓甘淡健脾以利氣，二者可共同發(fā)揮健脾利濕之功[20]。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)具體癥狀分別加減用藥：防風(fēng)，祛風(fēng)解表，尚有軟堅(jiān)散結(jié)之力，可治療風(fēng)邪襲表引起的胞瞼水腫、羞明流淚等[21]，在本案例中患者眼部癥狀突然加重，主要由風(fēng)邪侵襲引起，加之本身眼部痰瘀互結(jié)。據(jù)此癥狀，加用以下中藥：半夏，為燥濕化痰之圣藥，并能消痞散結(jié)，故可以治療痰瘀互結(jié)之目睛突出之癥，半夏與枳殼相須為用，可增軟堅(jiān)散結(jié)之力。郁金，有活血止痛、行氣解郁之功，同時(shí)可涼血止血，對(duì)于肝火迫血妄行之結(jié)膜充血水腫有重要的治療作用。全蝎，息風(fēng)鎮(zhèn)痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛，善于引藥直達(dá)病所，而且有搜剔驅(qū)邪之功，眼部經(jīng)脈血絡(luò)纖細(xì)深邃，痰瘀互結(jié)又比較難纏，治療突眼、減輕水腫，全蝎之功不可忽視。僵蠶、白附子，二藥取自牽正散[22]，主要用來治療風(fēng)痰阻于頭面，經(jīng)輸不利，肌肉遲緩之證，對(duì)于GO 出現(xiàn)眼瞼閉合不全、上瞼遲落等癥狀，二藥合用有明顯的治療效果。夏枯草，清熱瀉火、散結(jié)消腫，用于治療眼部因痰凝而致的胞瞼腫大，現(xiàn)代研究顯示，夏枯草對(duì)多種原因?qū)е碌耐谎劬忻黠@的臨床效果[23]。浙貝母，平肝瀉火、化痰通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)，在此方中可用于治療突眼、眼球運(yùn)動(dòng)受限等。

二診時(shí)患者癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，但仍以肝郁氣滯為主，加之患者病程較長，用藥時(shí)間較短，故守方，由于患者大便稍稀，考慮到當(dāng)歸有一定的通便作用，故刪減該藥。三診時(shí)患者精神狀態(tài)較前明顯不同，積極樂觀，眼部癥狀消失，CT 檢查結(jié)果未見異常，故可以停服中藥。

3 小結(jié)

中醫(yī)中藥在治療GO 方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，一來可以協(xié)助激素治療，減少激素用量，從而減輕激素的副作用[24]；二來可以單純應(yīng)用中藥治療，藥物安全性高，副作用小，患者依從性好。歷來中醫(yī)治療GO 主要從肝脾腎論治者眾多，而從肝肺出發(fā)者寥寥，周教授基于肝肺氣機(jī)升降理論運(yùn)用中醫(yī)中藥辨證論治GO，治療思路清晰，用藥順應(yīng)肝肺氣機(jī)左升右降之規(guī)律，平肝、疏肝宣肺為主，體現(xiàn)治病求于本；隨證化痰祛瘀，旨在達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，臨床效果滿意，可供廣大同道參考。