人工耳蝸植入對(duì)前庭功能影響的研究進(jìn)展

齊心蘇鈺戴樸

1中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（三亞 572013）

2海南省耳鼻咽喉頭頸疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（三亞 572013）

3中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部（北京 100853）

4國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京 100853）

由于耳蝸與前庭在解剖結(jié)構(gòu)上的密切關(guān)系，人工耳蝸植入術(shù)（Cochlear implant,CI）可能影響患者的前庭功能，并引起相應(yīng)的臨床癥狀。對(duì)成年人工耳蝸使用者四項(xiàng)平衡試驗(yàn)的結(jié)果提示大多數(shù)成人CI術(shù)后有不同程度的平衡障礙。遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能發(fā)生于前庭未完全發(fā)育的幼兒，雙側(cè)前庭功能障礙會(huì)延遲運(yùn)動(dòng)技能的獲得，因其尚未發(fā)展運(yùn)動(dòng)及平衡能力，將導(dǎo)致其以后的空間感降低和自我認(rèn)知缺失。因此，研究CI術(shù)后前庭功能的變化顯得尤為重要。本文通過對(duì)CI術(shù)后引起前庭功能變化的時(shí)間、人群以及相關(guān)因素進(jìn)行分析，總結(jié)CI術(shù)前、術(shù)后前庭功能的評(píng)估方法、前庭康復(fù)規(guī)律，探究人工耳蝸植入對(duì)前庭功能的影響及相應(yīng)診治策略的選擇。

1 CI植入術(shù)后時(shí)間長短對(duì)前庭功能影響

研究表明術(shù)前即存在以及術(shù)后短期出現(xiàn)的前庭功能降低在CI術(shù)后均可隨著時(shí)間推移逐漸獲得改善。術(shù)后出現(xiàn)的晚期前庭功能下降，予以前庭康復(fù)治療后前庭功能同樣會(huì)獲得改善。

Jeong Hun Jang[1]對(duì)65例術(shù)前前庭功能檢查正常的患者在CI術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)復(fù)測(cè)前庭功能，發(fā)現(xiàn)3個(gè)月時(shí)有5例患者植入側(cè)前庭功能較非植入側(cè)降低，6個(gè)月時(shí)復(fù)查這5例患者植入側(cè)前庭功能與非植入側(cè)無明顯差別。Abdelghaffar等[2]對(duì)45例年齡5-6歲，術(shù)前存在單側(cè)或雙側(cè)前庭功能不良的兒童分別在術(shù)前、人工耳蝸開機(jī)后1月、12月、24月進(jìn)行冷熱試驗(yàn)及前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular evoked myogenic potential,VEMP）測(cè)試，開機(jī)1月后患者前庭功能未出現(xiàn)明顯變化，12月后22%的患者術(shù)側(cè)水平半規(guī)管功能改善，24月后42%的患者術(shù)側(cè)水平半規(guī)管功能改善。Mauricio GN[3]對(duì)25例患者在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生延遲型前庭癥狀的時(shí)間范圍為2月-10年。在發(fā)生前庭癥狀后均對(duì)其定期前庭康復(fù)治療，患者均隨著時(shí)間推移癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，80%患者獲得痊愈。Jacot[4]對(duì)27例患兒進(jìn)行了最長達(dá)7年的CI術(shù)后長期隨訪，發(fā)現(xiàn)18例患兒前庭功能較術(shù)前無明顯改變，1例前庭功能完全恢復(fù)，5例部分恢復(fù)，只有3例較前下降。

2 CI人群與前庭功能變化的相關(guān)性

2.1 CI對(duì)兒童前庭功能的影響

Romica SC[5]等對(duì)術(shù)前植入側(cè)存在頸源性前庭誘發(fā)肌源性電位（cVEMP）反應(yīng)的兒童在術(shù)后進(jìn)行了復(fù)測(cè)，結(jié)果提示29.4%的兒童失去了術(shù)側(cè)的反應(yīng)。George P[6]對(duì)10名5歲以下幼兒進(jìn)行了cVEMP測(cè)試，術(shù)后除1例在對(duì)側(cè)記錄到cVEMP，其余例在植入側(cè)和對(duì)側(cè)均未記錄到cVEMP。Farideh H[7]等對(duì)內(nèi)耳畸形和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常的50名兒童進(jìn)行了CI術(shù)后分析，22例內(nèi)耳畸形的患兒中68.2%存在前庭功能異常，而在沒有內(nèi)耳畸形的患者中，這一比例為14.3%。

這些結(jié)果說明兒童在CI術(shù)后前庭功能水平容易受到影響，內(nèi)耳畸形聾兒較內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常聾兒前庭功能影響程度更大，但內(nèi)耳畸形類型對(duì)前庭功能的影響暫無相關(guān)研究報(bào)道。已有研究顯示兒童因其前庭功能尚未發(fā)育完全使其可塑性更強(qiáng)，對(duì)前庭損傷的有強(qiáng)大代償和適應(yīng)能力，故兒童術(shù)后很少出現(xiàn)前庭癥狀。即使術(shù)后患兒沒有出現(xiàn)前庭癥狀，仍有必要了解他們術(shù)后的前庭功能，隨年齡增長仍有出現(xiàn)前庭功能下降的風(fēng)險(xiǎn)，長期的隨訪是有必要的。

2.2 CI對(duì)成人前庭功能的影響

雖然有少數(shù)研究報(bào)道CI術(shù)后前庭功能可能得到改善，但是目前有大量研究報(bào)道CI術(shù)后植入側(cè)前庭功能減退，CI術(shù)后可能損傷前庭功能已被絕大多數(shù)學(xué)者所接受。V.Colin[8]等對(duì)22例成人的研究發(fā)現(xiàn)，82%的患者CI前視頻頭脈沖測(cè)試（video head impulsive test,vHIT）正常，而CI后僅有41%的患者vHIT正常，但很少出現(xiàn)前庭癥狀，并且發(fā)現(xiàn)大于75歲的老年人相對(duì)更容易出現(xiàn)眩暈或平衡障礙。杜海燕[9]等對(duì)22例成人單側(cè)耳蝸植入患者在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行球囊、橢圓囊、半規(guī)管的功能進(jìn)行檢查，結(jié)果提示球囊受影響最大，其次為橢圓囊及水平半規(guī)管低頻區(qū)，半規(guī)管高頻區(qū)受影響最小。Katharina R[10]比較了中青年和老年人工耳蝸植入者術(shù)后12個(gè)月的前庭情況，術(shù)后眩暈癥狀發(fā)生率中青年組15.4%，老年人組為22.6%，認(rèn)為老年人CI術(shù)后前庭功能的恢復(fù)期可能更長。

如上所述，CI術(shù)后成人表現(xiàn)為前庭功能下降的高發(fā)生率和前庭癥狀低發(fā)生率，但前庭損傷的風(fēng)險(xiǎn)與年齡增長成正相關(guān)。

3 CI術(shù)后前庭功能變化的原因及影響因素

3.1 CI手術(shù)導(dǎo)致前庭功能變化的機(jī)制[11]

①電極植入導(dǎo)致的直接損傷；②耳蝸開窗引起的急性漿液性迷路炎；③電極植入引起的迷路異物反應(yīng)；④內(nèi)淋巴積水；⑤術(shù)中外淋巴液丟失；⑥植入體的電流刺激。

3.2 CI術(shù)后前庭功能變化的影響因素

3.2.1 個(gè)體因素

個(gè)體差異與前庭癥狀的產(chǎn)生關(guān)系密切。以下因素與術(shù)后眩暈的發(fā)生有關(guān)：（1）術(shù)前存在前庭癥狀，尤其是發(fā)作期梅尼埃病；（2）患者年齡大于59歲；（3）耳聾發(fā)生年齡大于26歲；（4）耳聾發(fā)生的原因，如腦膜炎引起迷路骨化；（5）術(shù)前動(dòng)態(tài)姿勢(shì)描記法(computerized dynamic posturography,CDP)檢查異常者；（6）手術(shù)側(cè)別選擇；（7）存在內(nèi)耳畸形[7,8,11]。大多數(shù)研究不考慮性別、身高、體重、既往眩暈發(fā)作病史作為人工耳蝸植入術(shù)后眩暈的危險(xiǎn)因素。

3.2.2 術(shù)中因素

過往的研究成果中CI術(shù)后出現(xiàn)前庭癥狀的發(fā)生率為36%，近期研究成果中前庭癥狀發(fā)生率較前明顯下降[8]，說明術(shù)者手術(shù)技巧、類固醇激素的應(yīng)用、開窗方式、電極選擇、電極的設(shè)計(jì)、電極插入速度等，都有可能對(duì)前庭功能造成影響。

將鼓岬開窗入路與擴(kuò)大圓窗入路兩種電極植入后的前庭功能進(jìn)行比較，鼓岬開窗入路的有68.42%存在cVEMP的反應(yīng)，圓窗入路有73.3%保留了cVEMP的反應(yīng)，結(jié)果表明圓窗入路更有利于前庭功能的保護(hù)[3]。

Viccaro[12]研究的70例患者中有7例CI術(shù)后出現(xiàn)良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign paroxysmal po‐sitional vertigo,BPPV），分析原因可能為：開窗時(shí)骨粉顆粒落入耳蝸；磨骨的震動(dòng)使耳石發(fā)生移位或脫落；術(shù)后電刺激導(dǎo)致耳石脫落是導(dǎo)致BPPV的三個(gè)重要因素。因此，“柔技術(shù)”的應(yīng)用在預(yù)防CI術(shù)后BPPV的發(fā)生中起著至關(guān)重要的作用。

還有研究提示由前庭階、半規(guī)管植入電極前庭損傷發(fā)生率較高，緩慢的插入電極和術(shù)中局部使用皮質(zhì)類固醇激素可對(duì)前庭功能的起到保護(hù)作用[13]，電極插入深度不影響術(shù)后測(cè)試結(jié)果[14]。

另外，電極類型的選擇也可能影響前庭功能，Anandhan Dhanasingh[15]認(rèn)為直電極和彎電極均可導(dǎo)致耳蝸損傷，間接導(dǎo)致了前庭損傷。也有研究者認(rèn)為較粗的直電極比較細(xì)的彎電極更容易導(dǎo)致內(nèi)耳損傷[16]。由此可見，為減少前庭功能損傷，個(gè)體化選擇電極，規(guī)范化植入操作技術(shù)、以及資深的醫(yī)生都是降低前庭功能損傷的重要因素。

3.2.3 前庭功能檢測(cè)方法的影響

目前有VEMP、CDP、冷熱試驗(yàn)、vHIT、眩暈殘障程度評(píng)定量表(dizziness handicap inventory,DHI)等27項(xiàng)納入評(píng)估前庭功能標(biāo)準(zhǔn)的方法。但是不同檢測(cè)方法的結(jié)果表現(xiàn)出很大的變異性，這種變異性可能緣于不同的測(cè)試條件、測(cè)試時(shí)間和檢查標(biāo)準(zhǔn)而影響對(duì)前庭障礙患者的評(píng)估。

近十年VEMP、vHIT逐漸取代了經(jīng)典的轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)、冷熱實(shí)驗(yàn)檢查，因?yàn)槠銿EMP敏感性最高，vHIT次之[17,18]，cVEMP敏感性高因?yàn)榍蚰揖嚯x耳蝸?zhàn)罱?，最容易受到損傷，而Merchant GR[19]的研究結(jié)果表明骨導(dǎo)VEMP的引出率高于氣導(dǎo)，認(rèn)為CI后提高了氣骨導(dǎo)差，有必要補(bǔ)充骨導(dǎo)VEMP檢查。目前多數(shù)研究認(rèn)為CI對(duì)cVEMP、眼源性前庭誘發(fā)肌源性點(diǎn)位（oVEMP）及vHIT有顯著影響[11,17,18]，因此術(shù)前行cVEMP、oVEMP、vHIT、冷熱實(shí)驗(yàn)四項(xiàng)檢查可充分評(píng)價(jià)球囊、橢圓囊、半規(guī)管的功能。但Rosely SM等[20]研究表明冷熱試驗(yàn)在檢測(cè)半規(guī)管損傷方面比vHIT更敏感，認(rèn)為沒有哪一種測(cè)試單獨(dú)應(yīng)用就足以評(píng)估患者的前庭功能。理想情況下，五種前庭感受器都應(yīng)該全面檢測(cè)。

3.2.4 康復(fù)因素影響

Nader Saki[21]對(duì)CI術(shù)后出現(xiàn)眩暈及平衡障礙的患者進(jìn)行前庭康復(fù)治療后，分別在第1、2、4周進(jìn)行DHI及視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS），結(jié)果顯示在第2、4周DHI及VAS分?jǐn)?shù)顯著好于對(duì)照組，表明前庭康復(fù)治療對(duì)接受CI患者的前庭癥狀有積極影響。

Joshua J[22]認(rèn)為CI術(shù)后開機(jī)電流刺激可改善平衡障礙，他將53名術(shù)前有平衡障礙的患兒在人工耳蝸開機(jī)前后進(jìn)行主觀視覺垂直線（subjective vi‐sual vertical,SVV）檢查，結(jié)果提示開機(jī)后患兒的偏斜角度變小，且開機(jī)側(cè)偏斜的角度在開機(jī)后較對(duì)側(cè)改善明顯。結(jié)果表明CI除刺激聽覺系統(tǒng)之外，還可改善前庭功能。

Magdalena Sosna[23]對(duì)55名有低頻殘余聽力的部分聾患者術(shù)前術(shù)后進(jìn)行前庭功能檢查，并全部在術(shù)后進(jìn)行電聲刺激（electric acoustic stimulation,EAS）治療，結(jié)果顯示球囊的損傷率為15.79%，橢圓囊的損傷率為19.04%，水平半規(guī)管反應(yīng)下降15.79%，相較于Louza[14]等前期的研究損傷率平均降低約20%，因而得出EAS治療可以有效提高有殘余聽力的患者的前庭功能。

術(shù)后前庭功能康復(fù)具有可塑性，通過訓(xùn)練或相應(yīng)治療可以改善前庭功能，但CI帶來的前庭損傷風(fēng)險(xiǎn)只能盡量減少而不能完全消除。

4 CI患者前庭功能的術(shù)前、術(shù)后評(píng)估與對(duì)策

4.1 術(shù)前評(píng)估

諸多研究結(jié)果表明小兒患者的前庭代償功能強(qiáng)，單側(cè)CI植入者至少有一側(cè)前庭未損傷，因此患者出現(xiàn)前庭癥狀者較老齡及雙側(cè)CI植入者少，但不能忽略遠(yuǎn)期出現(xiàn)前庭癥狀的可能性。相對(duì)而言老齡患者和雙側(cè)CI植入患者的前庭功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此前庭功能的術(shù)前評(píng)估尤為重要。

4.1.1 病史評(píng)估

病史應(yīng)重點(diǎn)了解患者的年齡、耳聾的發(fā)生時(shí)間、耳聾原因、家族史、當(dāng)前是否有眩暈癥狀[15,22]?！度斯ざ佒踩牍ぷ髦改希?013）》的術(shù)前評(píng)估部分，推薦對(duì)有眩暈病史且能配合檢查者進(jìn)行前庭功能檢查[24]。對(duì)于病史的采集，可以制作相關(guān)量表評(píng)分。

4.1.2 檢查評(píng)估

需術(shù)前完善聽力學(xué)檢查、重點(diǎn)評(píng)估影像學(xué)檢查是否有內(nèi)耳畸形、體格檢查是否有平衡障礙[7,11]。根據(jù) Iman Ibrahim[11]、Weber[17]等的研究，患者在術(shù)前至少應(yīng)行VEMP、冷熱試驗(yàn)、vHIT、CDP檢查。cVEMP、CDP是基于前庭-脊髓反射傳導(dǎo)通路的檢查：cVEMP主要適用于球囊的檢測(cè)，是對(duì)幼童最常用的測(cè)試方法之一[4]，有助于預(yù)測(cè)短期內(nèi)頭暈和前庭康復(fù)情況[25]。CDP是評(píng)估綜合的平衡功能，前庭綜合表現(xiàn)的測(cè)試，可反應(yīng)前庭代償后的水平[11]。oVEMP、vHIT是基于前庭-眼反射傳導(dǎo)通路的檢查：oVEMP主要適用于橢圓囊的檢測(cè)，前庭受到刺激時(shí)喚起代償性眼動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)凝視的穩(wěn)定[4]。vHIT適用于評(píng)估3對(duì)半規(guī)管的功能，常用于反應(yīng)水平、垂直半規(guī)管高頻區(qū)的功能。冷熱試驗(yàn)可以快速地評(píng)估水平半規(guī)管低頻區(qū)的功能，但因配合度而不適于較小的兒童[9,20]。以上幾項(xiàng)檢查相關(guān)的研究成果最被廣大研究者認(rèn)可，將各項(xiàng)檢查的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可有助于提高前庭功能障礙的檢出率。但前庭檢查的結(jié)果與前庭癥狀沒有很好相關(guān)性[8,25]，原因可能是未檢查引起前庭癥狀的前庭終末器官，而且前庭癥狀的發(fā)生取決于是否有中樞代償出現(xiàn)，客觀前庭檢查無法檢測(cè)這個(gè)過程。

4.1.3 綜合評(píng)估

對(duì)于病史存在前庭功能損傷危險(xiǎn)因素，前庭功能檢查結(jié)果異常，且左或右側(cè)植入對(duì)聽力預(yù)后差別不大的患者應(yīng)參考雙側(cè)前庭檢查結(jié)果進(jìn)行植入側(cè)別選擇。Rah YC[26]、Barbara M[18]等諸多學(xué)者認(rèn)為，為盡量減少術(shù)后CI并發(fā)癥，盡可能選擇前庭功能較差的一側(cè)，當(dāng)術(shù)前觀察到前庭功能減退或計(jì)劃雙側(cè)CI時(shí)，前庭功能的保存尤為重要。

4.2 術(shù)后評(píng)估與處理

4.2.1 術(shù)后評(píng)估內(nèi)容

術(shù)后檢查除上述前庭檢查外，應(yīng)補(bǔ)充主觀測(cè)試，特別是出現(xiàn)眩暈癥狀的患者。研究表明DHI與客觀前庭功能檢查結(jié)果無相關(guān)性[25]，所以DHI適用于提示前庭癥狀的恢復(fù)情況。Krause[27]設(shè)計(jì)的問卷詳細(xì)調(diào)查了患者眩暈發(fā)作的性質(zhì)、頻率、持續(xù)時(shí)長、誘發(fā)因素、伴隨癥狀等，Colin[8]設(shè)計(jì)的評(píng)估問卷增加了讓患者為自己的身體平衡能力打分的內(nèi)容，有助于對(duì)較大樣本患者群體的眩暈癥狀進(jìn)行分析。使用Nijmegen人工耳蝸植入調(diào)查問卷（Nijmegen-Cochlear-Implant-Questionnaire）調(diào)查生活質(zhì)量，可以全面記錄CI護(hù)理后的眩暈癥狀，確保質(zhì)量和臨床風(fēng)險(xiǎn)管理[28]。

4.2.2 評(píng)估時(shí)間

大多數(shù)研究術(shù)后檢查多在4-8周間[14,27]。也有研究者于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行術(shù)后檢查，認(rèn)為此時(shí)前庭功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高。上文提到中樞系統(tǒng)對(duì)前庭癥狀有代償作用，對(duì)于出現(xiàn)前庭癥狀的患者，應(yīng)建立長期隨訪，有助于后續(xù)康復(fù)方案的制定[1,3]，對(duì)前庭功能損傷的出現(xiàn)的原因、轉(zhuǎn)歸及術(shù)后處理有指導(dǎo)意義。

4.2.3 處理策略

（1）藥物：類固醇激素通常在前庭癥狀出現(xiàn)后被給予，可緩解眩暈癥狀，可能與激素能夠減輕迷路積水有關(guān)[13]。甲磺酸倍他司汀可常規(guī)應(yīng)用對(duì)癥治療以緩解癥狀[3]。（2）手法復(fù)位：確診為良性陣發(fā)性位置性眩暈的患者可手法復(fù)位改善癥狀[3]。（3）前庭康復(fù)：術(shù)后前庭功能檢查異?；颊撸巴ビ?xùn)練須與聽力和言語康復(fù)同時(shí)進(jìn)行，促進(jìn)使用替代機(jī)制來實(shí)現(xiàn)前庭的補(bǔ)償，改善姿勢(shì)穩(wěn)定性，因其特殊的神經(jīng)可塑性，有利于最大程度恢復(fù)平衡運(yùn)動(dòng)能力[5]。（4）電流刺激：術(shù)后開機(jī)產(chǎn)生的電流刺激有助于前庭功能的提高，降低電流強(qiáng)度對(duì)治療早發(fā)性眩暈有意義[29]。

5 總結(jié)與展望

目前臨床研究人員逐漸意識(shí)到前庭功能保留的重要性，CI術(shù)后前庭損傷的轉(zhuǎn)歸已有初步方向，越來越多的研究成果豐富、優(yōu)化了術(shù)前、術(shù)后評(píng)估的方案，進(jìn)一步規(guī)范檢查方法對(duì)下一步大樣本研究具有促進(jìn)作用。此外，前庭-耳蝸植入通過類似CI的外接電極對(duì)前庭進(jìn)行人工電刺激，是治療重度、極重度感音神經(jīng)性聾且術(shù)前伴有持續(xù)前庭功能癥狀患者的一項(xiàng)新技術(shù)，但尚無大宗研究，有待進(jìn)一步探索。相信臨床研究與前庭相關(guān)基礎(chǔ)研究成果相結(jié)合，能夠更好的指導(dǎo)CI的臨床應(yīng)用，給CI植入患者提供最優(yōu)的植入及康復(fù)效果。