減劑量預(yù)處理造血干細胞移植治療兒童范可尼貧血3 例報告

陳志偉 劉 健 王英潔 蘇淑芳 魏林林 姚強華 王穎超 劉玉峰

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科（河南鄭州 450052）

范可尼貧血（Fanconi anemia，F(xiàn)A）是一種先天性常染色體隱性或X染色體連鎖隱性遺傳的骨髓衰竭性疾病。FA在人群中致病基因攜帶頻率為1/300，發(fā)病率為1/107～5/107[1]。診斷FA主要靠特征性臨床表現(xiàn)、骨髓象、染色體檢測斷裂增加以及測序分析致病基因等[2-3]。既往對FA的治療多局限于成分輸血、口服藥物等對癥治療，目前造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是治愈FA的最有效手段?，F(xiàn)回顧分析3例行HSCT的FA患兒的臨床資料及隨訪結(jié)果。

1 臨床資料

2018 年1 月至2021 年1 月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行HSCT 的FA 患兒3 例，女1 例，男2 例，中位發(fā)病年齡6.1（3.6～13.4）歲，中位移植年齡7.2（5.7～14.0）歲。例1因鼻出血，血小板減少入院，伴蛛網(wǎng)膜囊腫、脊髓空洞、Chiari 畸形Ⅰ型；例2 因血小板減少，皮膚多發(fā)出血點入院，伴指/趾間距增寬、小睪丸、小陰莖；例3 因發(fā)熱、鼻衄、皮膚多發(fā)出血點入院，伴基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，曾行“多指切除術(shù)”。3 例患兒均存在兩系以上血細胞減低，其中血小板減低最為顯著，并存在紅細胞及血小板輸注依賴。例1 骨髓象顯示三系病態(tài)造血，骨髓增生尚可，造血面積約占60%，例2、例3骨髓象提示再生障礙性貧血，骨髓增生減低，造血面積約占30%～40%。例1 染色體斷裂實驗陽性，例2、3 則為陰性。3 例患者均存在FA 相關(guān)基因變異，例1FANCA基因變異（c.1108 G＞T:p.E 370 X，雜合型），F(xiàn)ANCA基因外顯子1～2 雜合缺失；例2FANCG基因錯義變異（c.212 T＞C:p.L 71 P，純合型）；例3FANCA基因剪切變異（c.2778+1 G＞A，雜合型；c.3487 T＞C:p.C1163R，雜合型）。結(jié)合臨床及基因檢測結(jié)果，3例患兒均診斷為FA。3 例FA 患兒早期采取成分輸血、口服環(huán)孢素等保守治療，最終接受HSCT治療[4]。

參照歐洲血液與骨髓移植組（The European Society for Blood and Marrow Transplantation，E B M T）推薦方案[5]進行減劑量預(yù)處理，以氟達拉濱（fludarabine，F(xiàn)lu）、減劑量環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）、抗胸腺細胞球蛋白（lymphocyte immune globulin，ATG）為基礎(chǔ)，加減白消安（busulfan，Bu）進行化療。具體方案例1：Bu 5.0 mg/(kg·d)，d-9～d-6；Flu 40mg/(m2·d)，d-5～d-2；CTX 25 mg/(kg·d)，d-5～d-2；ATG 3.0 mg/(kg·d)，d-5～d-2。例2：Flu 40 mg/(m2·d)，d-9～d-6；CTX 10 mg/(kg·d)，d-5～d-2；ATG 2.5 mg/(kg·d)，d-5～d-2。例3：Flu 40 mg/(m2·d)，d-9～d-6；CTX 10 mg/(kg·d)，d-5～d-2；ATG 2.5 mg/(kg·d)，d-5～d-2。

3例患兒均采用外周血HSCT；例1為無關(guān)HLA不全相合（9/10）HSCT，例2 為親緣HLA 全相合（10/10）HSCT，例3 為無關(guān)HLA 全相合（10/10）HSCT。連續(xù)3 天中性粒細胞計數(shù)＞0.5×109/L 為粒細胞植入成功；連續(xù)7 天血小板>20×109/L 且不再輸注血小板為血小板植入成功[5]。通過短串重復(fù)序列聚合酶鏈反應(yīng)（STR-PCR）判斷植入水平，STR ≥95%為植入成功[6]。3 例患兒回輸單個核細胞中位計數(shù)為9.0（8.9～11.2）×108/kg，外周干細胞中CD 34+細胞中位計數(shù)為4.5（3.1～5.2）×106/kg。3例FA患兒的造血功能均獲得重建，粒細胞植入中位時間為12（12～14）d，血小板植入中位時間為 13（12～14）d。

為預(yù)防移植過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，移植前常規(guī)應(yīng)用更昔洛韋，移植后更換為阿昔洛韋預(yù)防病毒感染，每周檢測EB 病毒及巨細胞病毒DNA 定量，根據(jù)檢測結(jié)果決定是否調(diào)整抗病毒藥物。參照歐洲血液與骨髓移植組（EBMT）方案[7]預(yù)防移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD），移植后使用短程甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）聯(lián)合環(huán)孢素（cyclosporin A，CsA）、加減嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF），出院后繼續(xù)口服CsA，濃度維持在150～250 μg/mL。從預(yù)處理前1 天開始應(yīng)用前列地爾并口服熊去氧膽酸至移植后30d停藥，以預(yù)防肝小靜脈閉塞征（hepatic venoocclusive disease，HVOD）。從預(yù)處理開始至移植后1 周使用卡泊芬凈，胃腸道功能恢復(fù)后改為泊沙康唑口服預(yù)防真菌感染；出院后至少口服泊沙康唑3個月以上。例1移植后+3 d出現(xiàn)高熱，熱峰39 ℃以上，診斷為膿毒癥，立即升級抗生素，+11 d體溫維持在38 ℃左右，復(fù)查C-反應(yīng)蛋白由100 mg/L降至40 mg/L。+3 d患兒出現(xiàn)腸道黏膜炎，大便次數(shù)增多，5～10次/d，為黑糊狀水樣便，200～300 mL/d；+10 d大便次數(shù)增多，8～10次/d，500～1 200 mL/d，后期發(fā)展為GVHD Ⅲ級（腸道Ⅲ度，肝臟Ⅱ度，皮膚Ⅰ度）。使用甲基潑尼松龍（由15 mg/d增至40 mg/d）、CsA、MMF 治療GVHD，效果不佳后加用巴利昔單抗（10 mg、15 mg、20 mg）3次，未見好轉(zhuǎn)。+20d出現(xiàn)HVOD，給予保肝等治療；+21 d出現(xiàn)毛細血管滲漏綜合征（腹腔大量積液），給予補充膠體液、控制常規(guī)液體入量、利尿等對癥治療后，+25 d 腹水減少，腹圍減小，尿量增多，癥狀緩解；+24 d發(fā)生移植相關(guān)血栓性微血管病（transplant-associated thrombotic microangiopathy，TA-TMA），給予抗凝等治療。例2、例3 患兒移植后僅出現(xiàn)GVHD Ⅰ級、口腔黏膜多發(fā)潰瘍、肝功能損傷、膿毒血癥等并發(fā)癥，給予對癥治療后均緩解。

隨訪截止至2021年4月，中位隨訪時間為15.0（1.0～18.0）月。移植后100 天內(nèi)每周復(fù)診1 次；移植后4～5 個月每2 周復(fù)診1 次；移植6 個月以后，每月復(fù)診1 次；移植1 年后每3 個月復(fù)診1 次。復(fù)診復(fù)查血常規(guī)、血生化、鐵蛋白、血藥濃度、EB病毒及巨細胞病毒DNA定量等；定期復(fù)查骨髓象、免疫功能及嵌合率等；移植1 年后每年篩查1 次實體瘤。例1移植后+32 d 因膿毒性休克死亡。例2、例3 移植成功后供受者間基因嵌合率持續(xù)為完全供者型，生長發(fā)育同正常同齡兒童，獲得長期無事件存活，目前尚未發(fā)現(xiàn)合并實體腫瘤。

2 討論

FA 是一種涉及染色體修復(fù)功能缺陷的骨髓衰竭性疾病。臨床表現(xiàn)以貧血、出血傾向為主，血象可見一系或多系造血細胞減少，骨髓象往往類似于再生障礙性貧血（aplastic anemia,AA）；部分患兒可見畸形等特征表現(xiàn)，例如拇指缺如或畸形、多指、第一掌骨發(fā)育不全、腎臟缺如或畸形、先天性心臟病等等；但最終診斷為FA往往以實驗室檢測到染色體斷裂和相關(guān)基因變異為依據(jù)[8]。與對照組相比，經(jīng)二環(huán)氧丁烷或絲裂霉素C處理的淋巴細胞染色體斷裂增加3～10倍是FA的診斷標準[2]。目前發(fā)現(xiàn)至少有22種基因亞型與FA的發(fā)病密切相關(guān)[9]，以FANCA、FANCC和FANCG基因變異最為常見[10]。本組3 例患兒均因皮膚散在出血點入院，分別伴有小睪丸、小陰莖、指/趾間距增寬、多指、頸段脊髓空洞、Chiari畸形Ⅰ型等畸形；血象顯示兩系以上血細胞減少，骨髓象提示造血面積減少；例1 染色體斷裂實驗陽性，后2例則為陰性；例2為FANCG純合變異，其余2例存在FANCA復(fù)合雜合變異；患兒父母均為FA致病基因的攜帶者；3例患兒確診為FA。

隨著HSCT 技術(shù)的不斷進步，HSCT 已成為治療難治性血液腫瘤疾病的重要手段，目前HSCT 也是治愈FA 的唯一有效手段。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)A 患兒的DNA 修復(fù)缺陷會顯著增加癌癥易感性[11]，例如FA 患兒的頭頸部鱗狀細胞癌的患病風(fēng)險是正常人的500 倍以上。未接受HSCT 的FA 患兒在40 歲之前轉(zhuǎn)化為骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）或急性髓細胞白血病（acute myeloid leukemia，AML）的風(fēng)險為50%以上[12]。因此對FA患者盡早實行HSCT是最佳的治療選擇。臨床數(shù)據(jù)表明，F(xiàn)A患者接受HSCT治療的最佳時機為：①輸注紅細胞次數(shù)和/或輸注血小板次數(shù)＜20 次；②給予雄激素治療之前；③發(fā)展為MDS或白血病之前[4]。本研究的3例FA患兒在移植前輸注血制品中位次數(shù)為6（5～12）次，移植中位年齡為6.1（3.6～13.4）歲，F(xiàn)A 患兒自發(fā)病至HSCT 的中位時間間隔為13（7～25）月；患兒均未發(fā)展為MDS或者白血病。

早期對FA 患者進行親緣骨髓移植多采用大劑量CTX（100～200 mg/kg）為基礎(chǔ)的預(yù)處理方案，患者多并發(fā)Ⅲ～Ⅳ級GVHD 及嚴重感染，預(yù)后極差?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)FA 細胞對烷化劑及放射反應(yīng)敏感[13]。相關(guān)研究建議將CTX 劑量降低10 倍，并聯(lián)合單次500 cGy胸腹部照射作為親緣HSCT治療FA患者的預(yù)處理方案，此方案使移植患者存活率提高（＞80%），移植失敗率則降至10%以下[13]。另一研究顯示，CTX使用劑量由200 mg/kg 變成20 mg/kg后進行HSCT 的FA 患兒5 年生存率提高至85%[3]。相關(guān)研究于1998年報道了CTX 20～40 mg/kg聯(lián)合低劑量胸腹部放療（400～450 cGy）的預(yù)處理方案使FA患者獲得了長期生存[6]。后有研究發(fā)現(xiàn)500 cGy 胸腹部或全身照射不會給FA 患者的移植預(yù)后增加益處[15]。更有研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)處理方案中含有放療的HSCT患者預(yù)后更差[15]。所以近些年來不含放射性治療的移植前預(yù)處理方案受到廣泛認可。HSCT 成功率大幅提高及死亡率的顯著下降得益于使用Flu在內(nèi)的預(yù)處理化療方案[5]。Flu是一種具有高度免疫抑制作用、非基因毒性的抗代謝藥物，它可顯著降低移植失敗的發(fā)生率并且不會增加與預(yù)處理方案相關(guān)的終末器官毒性作用[12]。ATG用于體內(nèi)清除T細胞發(fā)揮免疫抑制作用并預(yù)防移植物排斥。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，使用ATG進行HSCT的ATG組與非ATG組相比，2年內(nèi)患慢性GVHD的風(fēng)險更?。?1%對70%）[15]。提示ATG可降低HSCT后GVHD的發(fā)生風(fēng)險。國家血液病臨床研究中心一項研究發(fā)現(xiàn)，減劑量CTX聯(lián)合ATG 進行預(yù)處理比單用ATG 的HSCT 患者預(yù)后更好，100天內(nèi)Ⅲ級以上GVHD累積發(fā)生率比值為5%對18%，非復(fù)發(fā)病死率比值為6%對15%；說明減劑量CTX 聯(lián)合ATG 的預(yù)處理方案可顯著改善HSCT患者預(yù)后[16]。

參照歐洲血液與骨髓移植組（EBMT）推薦方案[5]，例2、例3 FA 患兒采用減劑量CTX（40 mg/kg）、Flu聯(lián)合ATG 的移植前預(yù)處理方案，不含胸腹部或全身放療。例1則采用加用Bu的清髓預(yù)處理方案，即Bu 5.0mg/(kg·d)、CTX 100 mg/kg、Flu聯(lián)合ATG。例1預(yù)處理后出現(xiàn)嚴重腸道黏膜反應(yīng)，出現(xiàn)鮮紅色水樣便，后期并發(fā)嚴重GVHD，給予對癥治療效果不佳；例2、例3 僅表現(xiàn)為口腔黏膜多發(fā)潰瘍、腹瀉等，給予碳酸氫鈉生理鹽水漱口、蒙脫石散止瀉等對癥治療后癥狀緩解。綜合考慮減劑量CTX預(yù)處理方案是FA患者行HSCT治療的首選。

預(yù)防及控制感染、GVHD 是HSCT 始終繞不開的難題。在移植早期粒系特別是中性粒細胞的缺乏以及黏膜損傷是感染的主要危險因素，移植后期GVHD 則會大幅增加感染風(fēng)險[17]。除此之外，清髓性預(yù)處理方案（與低強度預(yù)處理相比）、T細胞耗竭、中性粒細胞植入延遲、HLA不相合移植物等因素均與移植后感染相關(guān)[18-19]。干細胞輸入后5～10 天內(nèi)細菌是導(dǎo)致感染的主要病原微生物，植入后100天內(nèi)腺病毒、EB 病毒、巨細胞病毒等病毒感染及真菌感染更為常見，常規(guī)預(yù)防微生物感染、及時發(fā)現(xiàn)并處理感染危險因素十分必要[20]。相關(guān)研究對接受HSCT的73 例AA 患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，使用CsA 聯(lián)合短程MTX的AA患者Ⅱ～Ⅳ級 GVHD的發(fā)生率為45%，而FA患者則為62%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[21]；可見HSCT 后FA 患者發(fā)生GVHD 的風(fēng)險更高。歐洲血液和骨髓移植組織（EBMT）提出的預(yù)防GVHD的標準方案是CsA 聯(lián)合短程MTX 或者CsA 聯(lián)合MMF；而糖皮質(zhì)激素依然是治療急性GVHD的一線用藥，標準方案以1～2 mg/(kg·d)為起始劑量[7]。

例2、例3 患兒感染較輕，經(jīng)治療感染均得到控制。例1移植后+3d出現(xiàn)膿毒血癥，后期感染加重，可能與無關(guān)不全相合HSCT 有關(guān)。為了提高干細胞植入比例采用清髓性預(yù)處理方案，然而清髓性化療會嚴重損害皮膚、胃腸等黏膜，增加微生物侵入機體的風(fēng)險[18]；其次不全相合HSCT 以及GVHD 等因素增加了免疫抑制劑的使用劑量，造成機體免疫力低下使感染進一步加重。本研究中3 例FA 患兒均使用短程MTX 聯(lián)合CsA、加減MMF 的方案來預(yù)防GVHD，例2、例3 僅發(fā)生GVHD Ⅰ級，抗排異治療后均得到緩解；例1 移植后病情逐漸加重，并發(fā)GVHD Ⅲ級。不全相合HSCT、FA基因與染色體不穩(wěn)定、化療藥物耐受不佳、輸血次數(shù)相對過多可能是導(dǎo)致例1并發(fā)嚴重GVHD的原因。除此之外，例1骨髓活檢提示三系可見病態(tài)造血，說明FA 有向MDS轉(zhuǎn)變的跡象，同樣是預(yù)后差的一個原因[4,22]。

2 例FA 患兒最終獲得良好救治說明以減劑量CTX、Flu聯(lián)合ATG為預(yù)處理方案行HSCT對FA患者療效顯著。同時移植過程中關(guān)于感染、GVHD 的個體化預(yù)防及治療應(yīng)進一步深入研究。