噬血細胞綜合征與膿毒癥的鑒別要點

張佳慧 崔娜

噬血細胞綜合征又稱為噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(HLH)，是一類由原發(fā)或繼發(fā)性免疫異常導致的過度炎癥反應(yīng)綜合征。這種免疫調(diào)節(jié)異常主要由淋巴細胞、單核細胞和巨噬細胞系統(tǒng)異常激活、增殖，分泌大量炎性細胞因子而引起的一系列炎癥反應(yīng)。臨床以長期發(fā)熱、肝脾腫大及骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)組織發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象為主要特征，實驗室檢查異常包括全血細胞減少、高鐵蛋白血癥、低或無自然殺傷(NK)細胞活性、可溶性白細胞介素(IL)-2受體(sCD25)升高、高甘油三酯血癥和(或)低纖維蛋白原血癥。由于觸發(fā)因素不同，HLH分為原發(fā)和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性HLH多由細胞毒性顆?；钚酝坊蛲蛔円穑荖K細胞和殺傷性T淋巴細胞(CTL)轉(zhuǎn)運、加工以及功能缺失所導致，可在任何年齡段發(fā)病，但在嬰幼兒階段后，HLH主要繼發(fā)于感染、自身炎癥性疾病、自身免疫性疾病和惡性腫瘤。繼發(fā)性HLH是由感染、腫瘤、免疫等多種病因啟動免疫系統(tǒng)活化機制引起的一種反應(yīng)性疾病，一般無家族病史或遺傳基因缺陷[1]。目前公認的HLH診斷標準由國際組織細胞協(xié)會于2004年修訂(HLH-2004)，符合以下兩條標準中任何一條時可診斷HLH：(1)分子診斷符合HLH：在目前已知的HLH相關(guān)致病基因，如PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1、CD27等發(fā)現(xiàn)病理性突變；(2)至少符合以下8項中5項：①發(fā)熱：體溫>38.5 ℃，持續(xù)時間>7天；②脾腫大；③血細胞減少(累及外周血兩系或三系)：血紅蛋白<90 g/L，血小板計數(shù)<100×109/L，中性粒細胞計數(shù)<1.0×109/L且非骨髓造血功能減低所致；④高甘油三酯血癥和(或)低纖維蛋白原血癥：甘油三酯>3 mmol/L或高于同年齡的3個標準差，纖維蛋白原<1.5 g/L或低于同年齡的3個標準差；⑤在骨髓、脾臟、肝臟或淋巴結(jié)中找到噬血細胞；⑥血清鐵蛋白升高：鐵蛋白≥500 μg/L；⑦NK細胞活性降低或缺如；⑧sCD25升高[2-3]。

膿毒癥是指嚴重感染導致宿主免疫反應(yīng)失調(diào)所引起的危及生命的器官功能損傷。感染后序貫器官衰竭評分(SOFA)快速增加≥2分是膿毒癥相關(guān)器官功能損傷的臨床判斷標準。臨床上，膿毒癥也可出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞減少、鐵蛋白升高、由彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)引起的低纖維蛋白原血癥和血小板減低等與HLH較為類似的表現(xiàn)。

HLH和膿毒癥均存在過度炎癥反應(yīng)，臨床表現(xiàn)部分重疊，但兩者的臨床治療原則大相徑庭，因此早期、準確鑒別診斷至關(guān)重要，在此基礎(chǔ)上采取最佳臨床治療決策有助于挽救患者生命。本文按HLH診斷標準順序?qū)LH與膿毒癥的鑒別要點進行綜述。

一、發(fā)熱

HLH的發(fā)熱癥狀由IL和腫瘤壞死因子(TNF)釋放引起，典型表現(xiàn)具有以下特點：(1)持續(xù)發(fā)熱：有研究報道診斷前發(fā)熱持續(xù)時間為4～41天不等；(2)雖然可以伴有感染癥狀，但對抗生素治療反應(yīng)不佳；(3)臨床一般情況較好。除新生兒外，患者無發(fā)熱而考慮HLH診斷需非常謹慎[4]。與之不同，膿毒癥患者可表現(xiàn)為體溫升高或降低，即使體溫正常也不能除外膿毒癥診斷。

二、脾腫大

由于HLH患者存在淋巴細胞、巨噬細胞及組織細胞活化浸潤、合并淋巴瘤或EB病毒感染，大部分患者有脾腫大表現(xiàn)。而膿毒癥患者僅在未接受有效抗菌藥物治療的情況下可能出現(xiàn)脾腫大。因此，脾腫大是HLH與膿毒癥的鑒別要點之一。

三、血細胞減少(累及外周血兩系或三系)

HLH患者早期即可表現(xiàn)為貧血和血小板減少。HLH患者血紅蛋白濃度中位數(shù)為7.2～7.9 g/dl[5]，86%～93%的患者出現(xiàn)血小板計數(shù)<100×109/L[6]，約一半患者出現(xiàn)中性粒細胞減少。膿毒癥患者也可出現(xiàn)血細胞計數(shù)異常，但一般程度較輕，可能與液體復蘇的稀釋作用和(或)DIC導致的血小板消耗相關(guān)。研究表明，膿毒癥患者入ICU時的血紅蛋白中位數(shù)濃度為10.4 g/dl，血小板減少的發(fā)生率僅為14.5%～24%[7]，83%患者的中性粒細胞計數(shù)>1.0×109/L。因此，明顯的血細胞減少在膿毒癥中十分罕見，可與HLH進行鑒別診斷。若患者同時出現(xiàn)血紅蛋白<8 g/dl、中性粒細胞減少癥和血小板減少癥，診斷HLH的特異性更強。

四、高甘油三酯血癥和(或)低纖維蛋白原血癥

TNF釋放可以抑制脂肪酶活性，從而導致HLH患者血甘油三酯水平升高。30%～89%成年HLH患者符合甘油三酯>3 mmol/L的診斷標準[8-9]。雖然成人膿毒癥患者亦可表現(xiàn)為甘油三酯升高，但往往低于HLH診斷標準，一般在2 mmol/L左右[10]。因此，高甘油三酯血癥是鑒別成人HLH和膿毒癥的重要標志，特異性相對較高而敏感性較低。

在HLH中，由于巨噬細胞釋放纖溶酶原激活物、裂解纖維蛋白原，致使低纖維蛋白原血癥發(fā)生。HLH患者中低纖維蛋白原血癥發(fā)生率高達78%～79%[11-12]。相反，作為一種急性期反應(yīng)物，膿毒癥患者的纖維蛋白原水平往往升高，中位數(shù)可達5.5 g/L[13]。即使是出現(xiàn)DIC的患者，纖維蛋白原濃度均值仍大于2 g/L。即便如此，低纖維蛋白原血癥的病因分析仍需考慮DIC的影響。對于不合并DIC的患者，低纖維蛋白原血癥是鑒別HLH與膿毒癥的可靠指標。

五、噬血現(xiàn)象

雖然噬血現(xiàn)象是HLH的病理性特征，但也常見于其他疾病及炎癥狀態(tài)，如流感、瘧疾、風濕免疫病活動期及輸血后；且噬血現(xiàn)象可能隨HLH疾病進展逐漸加重，部分HLH患者早期不會發(fā)生明顯噬血現(xiàn)象，需反復骨髓穿刺才可能獲得陽性結(jié)果。因此，HLH患者中骨髓病理檢查發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象的差異較大，在52%～100%之間。噬血現(xiàn)象診斷HLH的敏感性為83%，特異性為60%。但眾多學者認為，雖然HLH存在明顯噬血現(xiàn)象，但在其他標準不支持診斷的情況下，噬血現(xiàn)象對HLH的診斷也缺乏特異性，并非診斷HLH的充分必要條件；而未發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象患者也不應(yīng)延遲HLH治療。膿毒癥患者亦可出現(xiàn)噬血現(xiàn)象，其發(fā)生率與HLH相當，約為64%～83%。因此，噬血現(xiàn)象并不能鑒別HLH與膿毒癥。

六、血清鐵蛋白升高

鐵蛋白由活化的巨噬細胞分泌，是評估HLH活性和預后的重要標志物之一，也是HLH最具特征性的表現(xiàn)。HLH患者的血清鐵蛋白濃度可達極高水平，一般高于10 000 ng/ml，有時甚至超過100 000 ng/ml[14]。如此高濃度的血清鐵蛋白亦可見于先天性鐵代謝缺陷、肝功能衰竭和系統(tǒng)性少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎/成人斯蒂爾病。血清鐵蛋白>7 500～10 000 ng/ml診斷HLH的特異性很高，但敏感性有限。因此，即使患者鐵蛋白水平極度升高，也不能確診HLH，而應(yīng)結(jié)合其他診斷標準共同分析。對于無鐵代謝缺陷和輸血史的患者，血清鐵蛋白>2 000 ng/ml時應(yīng)盡快完善HLH診斷標準中的其他指標檢測。雖然鐵蛋白與纖維蛋白原類似，也屬于急性期反應(yīng)物，但膿毒癥患者的鐵蛋白水平往往低于HLH患者診斷標準，研究報道中位數(shù)為432 ng/ml[15]。疑似膿毒癥的患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測鐵蛋白水平，若明顯升高需考慮完善HLH診斷，評估是否合并HLH。

七、NK細胞活性降低或缺如

NK細胞活性降低或缺如是HLH的發(fā)病機制之一。需注意，NK細胞活性降低是指NK細胞殺傷靶細胞的功能降低，不能簡單以NK細胞數(shù)量或比例來替代。兒童HLH患者中約50%～100%滿足這一診斷標準。關(guān)于NK細胞活性的檢測方法國內(nèi)外尚無統(tǒng)一規(guī)定，推薦使用熒光細胞構(gòu)建與流式細胞技術(shù)相結(jié)合的手段檢測NK細胞殺傷活性方法。NK細胞的功能學檢查，尤其是脫顆粒功能檢測(ΔCD107a)將成為診斷HLH的重要手段之一。該試驗(閾值<5%)診斷遺傳性脫顆粒障礙的敏感性和特異性分別為96%和88%，僅22%的繼發(fā)性HLH患者為陽性[16]。在膿毒癥患者中，96%成人患者和100%新生兒患者存在NK細胞活性下降(<10%)。研究表明，革蘭陰性菌外膜的組成成分脂多糖能作用于NK細胞，使其脫顆粒能力下降,因此NK細胞活性不能作為鑒別HLH和膿毒癥的有效標準。

八、sCD25升高

在自身免疫性疾病、腫瘤(尤其是淋巴組織增殖性疾病)和感染中，sCD25濃度可反映免疫活化程度。sCD25>2 400 IU/ml診斷HLH的特異性為93%，約50%～100%的HLH患者符合這一標準，sCD25濃度中位數(shù)為2 963～21 500 IU/ml。在HLH患者中，sCD25檢測對疾病嚴重程度的評估優(yōu)于其他指標。另外，sCD25和鐵蛋白的比值升高常見于淋巴瘤相關(guān)HLH，這可能是區(qū)分繼發(fā)性HLH的一項有效指標。當然，膿毒癥患者的sCD25濃度亦可升高。由于sCD25經(jīng)過腎臟分解代謝和排泄，急性腎損傷患者的sCD25濃度往往高于4 500 IU/ml，而膿毒癥腎損傷患者的sCD25濃度可高達15 000 IU/ml。盡管sCD25數(shù)值極高提示HLH可能性更大，但無法很好鑒別HLH與膿毒癥。此外，sCD25檢測需在特殊實驗室進行，臨床實用性較低。

九、其他

1.分子診斷：原發(fā)性HLH的診斷基于分子生物學檢查標準，目前已知的HLH相關(guān)基因包括：PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1、CD27等。基因測序確定HLH相關(guān)缺陷基因是診斷原發(fā)性HLH的金標準。無論兒童還是成人均存在原發(fā)性HLH可能。對于發(fā)病年齡≤2歲、未找到明確病因和反復發(fā)作的HLH患者，均應(yīng)行基因測序。膿毒癥的分子診斷在診斷標準中沒有提及，對易誘發(fā)膿毒癥的基因突變分析在臨床實踐中也沒有常規(guī)應(yīng)用。

2.細胞因子分析：由于HLH的很多臨床表現(xiàn)和實驗室發(fā)現(xiàn)均可用淋巴細胞和組織細胞浸潤組織器官及高細胞因子血癥來解釋，因此，高通量檢測HLH相關(guān)細胞因子譜有助于提高診斷HLH的敏感性和特異性。研究表明，干擾素(IFN)-γ、IL-6、IL-10、IL-18對HLH均有診斷價值。IFN-γ>75 pg/ml和IL-10>60 pg/ml診斷HLH具有98.9%的敏感性和93%的特異性，而膿毒癥患者中這兩種細胞因子普遍低于上述閾值[17]。當然，細胞因子譜分析對于HLH的診斷價值仍處于研究階段，其在鑒別診斷中的用途尚未明確。

3.免疫表型：T細胞抗原活化是HLH病理生理的關(guān)鍵部分。體內(nèi)抗原活化人類T細胞可以通過CD38和HLA-DR的陽性表達進行鑒別。有研究表明，CD8+CD38high/HLA-DR+>7%可以鑒別HLH與膿毒癥，敏感性為100%，特異性為89%[18]。

4.其他相關(guān)癥狀：淋巴細胞及組織細胞的活化浸潤還會導致HLH患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、淤膽型肝炎、淋巴結(jié)腫大等，但這些臨床表現(xiàn)在膿毒癥相關(guān)器官功能損傷過程中也會發(fā)生，不能作為兩種疾病鑒別診斷的依據(jù)。

綜上所述，HLH是一種進展迅速的高致死性疾病，延遲治療可能導致死亡率升高，及時診斷、正確治療是改善患者預后的重要措施。膿毒癥是導致重癥患者死亡的重要病因，與HLH的治療原則差異很大，早期鑒別診斷至關(guān)重要。目前研究和循證醫(yī)學證據(jù)證實，血細胞顯著減少、脾腫大、高鐵蛋白血癥、低纖維蛋白原血癥及成人患者存在高甘油三酯血癥是鑒別兩種疾病的重要臨床表現(xiàn)；基因檢測、細胞因子譜和免疫表型可能對疾病的鑒別診斷有協(xié)助作用；而發(fā)熱、噬血現(xiàn)象、NK細胞活性和sCD25濃度檢測對于兩種疾病的鑒別診斷沒有幫助。相信在不久的將來，隨著發(fā)病機制相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入，HLH和膿毒癥的鑒別診斷將更加明晰、推動臨床精準化治療更快發(fā)展。