肝泡型包蟲(chóng)病合并梗阻性黃疸的外科治療現(xiàn)狀

郭 強(qiáng)(綜述)，邵英梅(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心肝膽包蟲(chóng)外科,烏魯木齊 830054)

肝泡型包蟲(chóng)病是一種人畜共患的寄生蟲(chóng)疾病,呈惡性浸潤(rùn)性生長(zhǎng),可發(fā)生肺、腦等器官遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,病死率較高,預(yù)后較差[1]?；颊咴缙诳蔁o(wú)明顯的癥狀,臨床上經(jīng)常由于其并發(fā)癥的產(chǎn)生才引起關(guān)注,而且增加了手術(shù)難度。梗阻性黃疸是其最為常見(jiàn)的膽管并發(fā)癥之一,如不及時(shí)診斷和處理,可能導(dǎo)致急性梗阻性化膿性膽管炎或淤膽性肝硬化甚至危及患者生命[2]。目前,肝泡型包蟲(chóng)病合并梗阻性黃疸首選外科手術(shù)治療。近年來(lái),隨著外科技術(shù)水平的不斷提高和臨床治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,外科治療的手術(shù)方式及療效取得了顯著地進(jìn)步。該文旨在對(duì)當(dāng)前肝泡型包蟲(chóng)病合并梗阻性黃疸的外科治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 根治性切除+膽管重建術(shù)

對(duì)于未侵犯肝臟重要大血管、肝后下腔靜脈、周圍臟器的肝泡型包蟲(chóng)病合并梗阻性黃疸患者,根治性切除+膽管重建術(shù)是目前首選的治療方法,其切除范圍要求超過(guò)病灶邊緣1 cm以上的正常肝組織,以消除具有浸潤(rùn)活力的增殖帶,達(dá)到根治標(biāo)準(zhǔn)[3]。此術(shù)式術(shù)后不殘留病灶,病灶復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率較低，預(yù)后較好,術(shù)后輔以抗包蟲(chóng)藥物治療可達(dá)到臨床治愈的目的[4]。但此手術(shù)方法切除率低，Partensky等[5]報(bào)道切除率為50%,而我國(guó)的根治性切除率在30%左右。主要因?yàn)楸静≡缙诎Y狀輕微,就診時(shí)多為晚期,已失去根治性手術(shù)時(shí)機(jī)。膽管重建術(shù)是指在膽管梗阻段以上尋找左、右肝管行Roux-en-Y膽腸吻合術(shù),從而解除了膽管梗阻,對(duì)于難以行膽腸吻合者,放置膽管支撐管,引流膽汁,術(shù)中應(yīng)常規(guī)放置乳膠管行殘腔內(nèi)引流,防止膽汁瘺及感染的并發(fā)癥發(fā)生[6]。若合并膽汁瘺,則發(fā)生膈下感染、殘腔感染的可能性大,需長(zhǎng)期帶管直至膽管瘺口閉合為止。肝泡型包蟲(chóng)病病灶具有惡性腫瘤樣的生長(zhǎng)特點(diǎn),不僅可以直接侵犯肝臟周邊的器官、組織結(jié)構(gòu),而且還可以經(jīng)血管和淋巴道轉(zhuǎn)移到腹膜后及遠(yuǎn)膈器官,如腦、肺等部位。發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移灶最多的部位是腦,其次為肺和腹膜后,心臟部位罕見(jiàn)[2]。一旦肝泡型包蟲(chóng)病發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移,則表明預(yù)后不良,治療不能單靠手術(shù)。對(duì)于合并腦轉(zhuǎn)移的患者,因腦部病變預(yù)后不佳,一般認(rèn)為失去了手術(shù)時(shí)機(jī),需應(yīng)用抗包蟲(chóng)藥物或者影像介入手段減輕門靜脈高壓和黃疸作為姑息性對(duì)癥治療[7]。而對(duì)于合并肺轉(zhuǎn)移的患者,在進(jìn)行切除肺部包蟲(chóng)病灶后仍可進(jìn)行根治性手術(shù)+膽管重建術(shù),術(shù)后輔以包蟲(chóng)藥物治療也是必要的。肝泡型包蟲(chóng)病合并梗阻性黃疸患者的術(shù)前影像成像技術(shù)評(píng)價(jià)及綜合評(píng)估可顯著提高根治性切除術(shù)率,減少術(shù)后并發(fā)癥[8]。病灶的數(shù)目、大小、部位、形態(tài)、膽管及血管的關(guān)系是根治性切除可行性術(shù)前綜合評(píng)估的觀察指標(biāo)。其關(guān)鍵是評(píng)估病灶與膽管、血管的關(guān)系,不能行根治性切除的原因是肝門部膽管及重要血管被病灶較早侵犯。目前認(rèn)為,單一病灶緊貼肝門部大血管只要未受侵犯,一般可以根治性切除；而病灶巨大不是判斷可行性切除的重要標(biāo)志,單個(gè)或多個(gè)病灶只要局限于半肝或同側(cè)三葉范圍內(nèi),而且對(duì)側(cè)肝臟有足夠的代償性增大,一般均可根治性切除[7]。同一側(cè)膽管和血管受侵,而對(duì)側(cè)正常者或者病灶與肝門部膽管、血管與病灶之間存在壓迫推移關(guān)系可以考慮行半肝或擴(kuò)大半肝根治性切除術(shù)[8]。

2 姑息性手術(shù)+膽管重建術(shù)或單純性外引流術(shù)

對(duì)于侵犯肝臟重要大血管、肝后下腔靜脈、膽管及周圍臟器被認(rèn)為喪失“根治性手術(shù)機(jī)會(huì)”的終末期肝泡型包蟲(chóng)病合并梗阻性黃疸患者,不可根治是一個(gè)難點(diǎn),終末期是指泡型包蟲(chóng)病灶侵犯肝臟重要血管及膽管,手術(shù)難以根治性切除包蟲(chóng)病灶[9]。目前多采用姑息性手術(shù)+膽管重建術(shù)或單純性外引流術(shù)即經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)治療,因?yàn)楦涡郧谐g(shù)+膽管重建術(shù)可能導(dǎo)致患者死亡,減黃治療后行肝移植也是治療的可選方式[10]。姑息性手術(shù)+膽管重建術(shù)或單純性外引流術(shù)后服用抗包蟲(chóng)藥物都是必要的,兩者目的均在于減少或預(yù)防黃疸、降低壞死液化感染等嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)肝臟和機(jī)體的損害,并為肝移植創(chuàng)造機(jī)會(huì)、爭(zhēng)取時(shí)間或延長(zhǎng)患者生命[11]。姑息性手術(shù)+膽管重建術(shù)要求盡可能的減少病灶體積,其手術(shù)創(chuàng)傷小,可切除大部分泡型包蟲(chóng)病病灶,使剩余肝臟代償增加,明顯改善患者黃疸癥狀,提高患者生存質(zhì)量,但術(shù)中沒(méi)有切除活躍的增生帶,不會(huì)降低泡型包蟲(chóng)病病灶繼續(xù)浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)中應(yīng)常規(guī)放置乳膠管行殘腔內(nèi)引流,防止發(fā)生膽瘺及感染,此術(shù)式存在膽汁瘺長(zhǎng)期帶管和遺留部分活性病灶等弊端,為以后的肝移植帶來(lái)諸多困難[12]。Kadry等[13]認(rèn)為，姑息性手術(shù)不但不能改善肝泡型包蟲(chóng)病合并梗阻性黃疸患者的病情,反而會(huì)使其惡化。Liu等[14]認(rèn)為單純性藥物治療能延長(zhǎng)患者的壽命。因此,姑息性手術(shù)+膽管重建術(shù)聯(lián)合藥物治療是否真正能給肝泡型包蟲(chóng)病合并梗阻性黃疸患者帶來(lái)益處尚存在爭(zhēng)議[15]。單純性外引流術(shù)是一種降低膽管壓力的有效方法,使大量含有內(nèi)毒素的膽汁引流出體外,可以不同程度地降低患者發(fā)生致死性并發(fā)癥的危險(xiǎn)[16]。其穿刺簡(jiǎn)便,成功率高,可重復(fù)性強(qiáng),且引流管側(cè)孔分布均勻,引流充分,管徑適當(dāng),可行內(nèi)外引流,無(wú)需開(kāi)腹裝置,尤其適用于不能手術(shù)或不愿意再手術(shù)的患者,而且術(shù)后對(duì)機(jī)體及肝臟的創(chuàng)傷相對(duì)較小,可避免姑息性手術(shù)+膽管重建術(shù)術(shù)后造成的肝周臟器粘連、感染等并發(fā)癥,以便于日后為肝移植治療爭(zhēng)取時(shí)間,甚至為根治性切除創(chuàng)造機(jī)會(huì)[17]。但其始終不是肝泡型包蟲(chóng)病的根治性方法,也存在長(zhǎng)期帶管和遺留活性病灶等弊端,而且可引起一系列并發(fā)癥,如膽管出血,導(dǎo)管堵塞、脫落,膽汁性腹膜炎,膽源性敗血癥等。單純外引流術(shù)聯(lián)合藥物治療對(duì)肝泡型包蟲(chóng)病合并梗阻性黃疸的具體療效有待于進(jìn)一步研究。合適的病例選擇，圍術(shù)期處理對(duì)治療而言至關(guān)重要,在臨床應(yīng)用中應(yīng)選擇適合患者的治療方法為其治療,從而改善患者黃疸癥狀。

3 肝移植

對(duì)于處在終末期的肝泡型包蟲(chóng)病合并梗阻性黃疸患者,減黃治療后行肝移植治療是患者治愈的希望[3]。20世紀(jì)80年代中期，Gillet等[18]提出對(duì)終末期肝泡型包蟲(chóng)病合并梗阻性黃疸患者行肝移植治療,并由法國(guó)貝藏松醫(yī)院首先實(shí)施。2001年溫浩等[19]成功實(shí)施了國(guó)內(nèi)首例肝移植治療終末期肝泡型包蟲(chóng)病的患者。終末期肝泡型包蟲(chóng)病多合并梗阻性黃疸、門靜脈高壓等并發(fā)癥,此期患者病情呈進(jìn)行性發(fā)展,普通肝切除無(wú)法進(jìn)行,內(nèi)科治療基本無(wú)效,如不實(shí)施肝移植治療患者很快就會(huì)死亡[20-21]。國(guó)內(nèi)外對(duì)終末期肝泡型包蟲(chóng)病肝移植治療的手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)證尚存在爭(zhēng)議。Koch等[22]認(rèn)為,術(shù)前有肺轉(zhuǎn)移者則不列為手術(shù)禁忌證,而術(shù)前有腦轉(zhuǎn)移者應(yīng)列為手術(shù)禁忌證。Breeson-Hadni等[23]認(rèn)為,對(duì)無(wú)法行手術(shù)治療的終末期肝泡型包蟲(chóng)病患者均應(yīng)行肝移植治療。目前國(guó)內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為,對(duì)于終末期的肝泡型包蟲(chóng)病患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥再考慮行肝移植治療,合并肺、腦轉(zhuǎn)移者經(jīng)嚴(yán)格的系統(tǒng)性抗包蟲(chóng)藥物治療待病情穩(wěn)定后,仍可以行肝移植治療[24]。術(shù)前準(zhǔn)確掌握肝外臟器是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,尤其是肺、腦等器官是否存在轉(zhuǎn)移病灶,對(duì)于估計(jì)預(yù)后和指導(dǎo)術(shù)后抗泡型包蟲(chóng)病治療有重要價(jià)值。肝移植術(shù)前、術(shù)后系統(tǒng)性地進(jìn)行抗包蟲(chóng)藥物治療非常重要,能有效改善患者病情,減少?gòu)?fù)發(fā)。肝移植術(shù)前最好行磁共振成像和三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查進(jìn)行膽管、血管重建成像,獲取其橫斷位、矢狀位、冠狀位圖像,以及病灶與膽管、血管的關(guān)系圖像,從而測(cè)量實(shí)質(zhì)性肝臟切除比例及剩余肝臟解剖學(xué)體積以便于分析、指導(dǎo)手術(shù)治療。

經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐認(rèn)為,肝移植可以作為終末期肝泡型包蟲(chóng)病合并梗阻性黃疸的治療選擇,但該手術(shù)不是一種治愈性手術(shù),因該病發(fā)展到終末期不僅侵犯肝臟,而且伴有肝臟周圍組織器官(如下腔靜脈、門靜脈、膽管等)的侵犯,即使切除全部肝組織,也不能切除全部的寄生蟲(chóng)病變,而且肝移植費(fèi)用較高,出現(xiàn)術(shù)后排斥、術(shù)后感染、膽管并發(fā)癥的發(fā)生率較高,以及仍有病灶轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的可能性存在,都會(huì)影響肝移植的療效,故被視為外科手術(shù)治療的最后選擇[25-26]。

4 結(jié) 語(yǔ)

近年來(lái),隨著無(wú)血肝切除的日益成熟和對(duì)肝靜脈系統(tǒng)重建方式的深入研究,以及采用先進(jìn)影像學(xué)技術(shù)和經(jīng)肝后下腔靜脈切除及修補(bǔ)、門靜脈切除等技術(shù)的應(yīng)用,肝泡型包蟲(chóng)病合并梗阻性黃疸患者的外科治療取得了顯著地進(jìn)步,但仍面臨諸多的難題與挑戰(zhàn),其預(yù)防、診斷、治療的步伐將不斷加快,致力于泡型包蟲(chóng)病研究的國(guó)內(nèi)外學(xué)者們?nèi)孕璨粩嗯?才能更好地為患者服務(wù),提高患者的生存質(zhì)量。

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