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    復(fù)發(fā)性口腔潰瘍影響因素及證型臨床調(diào)查研究*

    2022-11-23 06:08:46俞婧田蓓文梁巖
    關(guān)鍵詞:口瘡口腔潰瘍證型

    俞婧 田蓓文 梁巖

    (1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040;2.銀川市第一人民醫(yī)院,寧夏 銀川 750000; 3.寧夏醫(yī)科大學(xué),寧夏 銀川 750000)

    復(fù)發(fā)性口腔潰瘍又稱“復(fù)發(fā)性口瘡”,1995年由國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將“復(fù)發(fā)性口瘡”歸為中醫(yī)“口瘡”范疇[1]。中醫(yī)“口瘡”之名首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》其言“歲金不足,火熱炎上,陰勝格陽(yáng),陽(yáng)熱上行”[2],故民病口瘡。又于《五常政大論篇》提出“口瘍”一名,曰:“少陽(yáng)司天,火氣下臨……火見(jiàn)燔焫,革金且耗……咳嚏鼽衄,鼻窒口瘍?!睋?jù)《說(shuō)文通訓(xùn)定聲》釋“瘍,亦凡瘡之通名”,可知“口瘍”乃“口瘡”之別名。目前公認(rèn)為口瘡是以口唇,舌,齒齦,頰黏膜,軟腭,懸雍垂等部位的粘膜出現(xiàn)白色或淡黃色的潰瘍點(diǎn),呈單個(gè)或者多個(gè)出現(xiàn),伴有疼痛,刺激時(shí)疼痛加重為主要特點(diǎn)的口腔黏膜疾病[3]。本病常見(jiàn)于青壯年,呈反復(fù)發(fā)作,甚或無(wú)間歇期。

    復(fù)發(fā)性口腔潰瘍以周期性反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn),有自愈性,該病位居口腔黏膜類疾病的首位。目前,西醫(yī)臨床治療本病主要以緩解患者的疼痛癥狀,促進(jìn)潰瘍面的愈合為主,但缺乏防止其復(fù)發(fā)的有效手段。中醫(yī)藥在本病的治療及預(yù)防中有獨(dú)特的思維,并取得了一定的療效,積累了豐碩的經(jīng)驗(yàn),對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的癥狀緩解、降低控制復(fù)發(fā)率及安全性方面都有著明顯的優(yōu)勢(shì)。但目前本病的辨證分型仍存在差異,故通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查,探索復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的中醫(yī)證型分布規(guī)律、影響因素等,對(duì)認(rèn)識(shí)和治療本病有一定的意義。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 病例來(lái)源于2018年1月—2020年12月,寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院國(guó)醫(yī)堂門診部,病例符合復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)《口腔粘膜病學(xué)》[4]:①口腔及咽部潰瘍反復(fù)發(fā)作半年以上,甚至每月發(fā)作多次;②潰瘍部位多發(fā)生在口唇,舌,齒齦,頰黏膜,軟腭,懸雍垂部等處,大小不一,散在分布,充血水腫,周圍邊界清楚,中心略有凹陷,表面呈現(xiàn)淡白色、灰白色或黃色膿點(diǎn)。

    中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[5]《中醫(yī)消化病診療指南》[6],概括主要癥狀:潰瘍以疼痛為主,激惹加重,伴有紅腫。次要癥狀:心煩口干,失眠多夢(mèng),小便短赤,大便秘結(jié)或粘滯不爽。診查:口腔粘膜潰瘍,局部紅腫,潰瘍表面滲出或有假膜形成,邊緣整齊,基底平坦,形態(tài)不一,周圍有紅暈圍繞。

    中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)《中醫(yī)消化病診療指南》,及近10年國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的與復(fù)發(fā)性口腔潰瘍中醫(yī)證型有關(guān)文獻(xiàn),概括為以下證型:

    ①濕熱上蒸證:口瘡數(shù)個(gè),瘡面白膜,身重乏力,口黏不爽,渴不欲飲,小便短赤,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù);②陰虛火旺證:口瘡紅,局部微腫,呈復(fù)發(fā)性,潮熱顴紅,煩熱盜汗,失眠多夢(mèng),口舌干燥,便秘尿赤,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù);③陽(yáng)虛浮火證:口瘡不紅,微痛隱隱,分泌物少,四肢不溫,面色淡白,倦怠乏力,脘腹冷痛,舌淡紅,苔薄白,脈沉細(xì);④寒熱錯(cuò)雜證:口瘡多發(fā),反復(fù)發(fā)作,牙齦紅腫疼痛,口干口苦,大便稀溏,或伴畏寒肢冷,胃脘脹悶或嘈雜,倦怠乏力,舌淡紅,苔白膩,脈弦滑;⑤氣陰兩虛證:口瘡淡紅,腫痛不顯,反復(fù)發(fā)作,愈合緩慢,神疲懶言,體倦乏力,口干鼻干,便干,舌淡紅少苔,脈細(xì)。

    1.3納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡:18~70歲(包含18歲和70歲);②符合復(fù)發(fā)性口腔潰瘍中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),能自愿配合問(wèn)卷調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有如白塞病、癌前潰瘍、急性感染性疾病等及其他全身疾病者;②哺乳期和妊娠期患者。

    1.4研究方法 制定調(diào)查問(wèn)卷包含姓名、性別、年齡、病程、飲食偏好、發(fā)病誘因、癥狀、舌脈等基本信息,其中飲食偏好調(diào)查患者平素對(duì)辛辣、過(guò)冷過(guò)熱食物、油炸食物、牛羊肉制品以及對(duì)煙酒茶等的喜好,從而探索飲食偏好對(duì)本病的影響,以具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)的中醫(yī)師為調(diào)查人員,并對(duì)調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查方法及問(wèn)卷填寫(xiě)等方面的相關(guān)培訓(xùn),以確保調(diào)查工作的一致與可靠。在兩位主治及以上中醫(yī)師指導(dǎo)下,依據(jù)中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)確定證型。

    2 結(jié)果

    2.1年齡和性別的分布 在102名患者中,最大年齡62歲,最小24歲,平均(41.3±11.15)歲。其中,男性44人,平均年齡為(49.16±12.24)歲,女性58人,平均年齡為(42.1±12.36)歲,年齡以30~39歲及40~49歲之間分布較多,占總?cè)藬?shù)的88.3%。見(jiàn)表1。

    表1 患者年齡性別的構(gòu)成情況[n(%)]

    復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的流行病學(xué)分析,共收集了復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病例102例,男女比例為0.76∶1,提示復(fù)發(fā)性口腔潰瘍可能多發(fā)于女性。年齡分布上,平均年齡為(45.50±12.30)歲,年齡以30~39歲及40~49歲之間分布最多,各占總?cè)藬?shù)的40.2%、48.1%。上述結(jié)果提示,102例復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者中以中年人群居多,各年齡段均可發(fā)病。

    2.2飲食偏好的分布 調(diào)查飲食偏好中出現(xiàn)較多的為:辛辣25例,冷食24例,飲酒20例,牛羊制品18例,其余偏好出現(xiàn)頻率較小,分別為熱食30例,吸煙4例,濃茶3例,油炸5例。提示,復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病可能與上述因素有關(guān)。

    對(duì)患者飲食偏好的調(diào)查,發(fā)現(xiàn)辛辣食品、過(guò)冷食物、飲酒、牛羊制品等出現(xiàn)頻率大于10%,考慮復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病與上述飲食偏好相關(guān)。

    2.3誘發(fā)因素的分布 患者發(fā)病的誘發(fā)因素,情志不暢誘發(fā)者最多,為42例,其次為飲食不節(jié)及勞累過(guò)度,分別為25例、22例,其他誘發(fā)因素比例均較低分別為氣候因素8例,其它因素5例。

    對(duì)誘發(fā)因素的調(diào)查,考慮引起復(fù)發(fā)性口腔潰瘍發(fā)病的誘因以情志不暢為主,其次為飲食不節(jié)和勞累過(guò)度。

    2.4中醫(yī)證型分布規(guī)律 出現(xiàn)頻率較高的陽(yáng)虛浮火證48例,其次為濕熱上蒸證22例,寒熱錯(cuò)雜16例。陰虛火旺證、氣陰兩虛證分別為10例、6例。

    3 討論

    3.1復(fù)發(fā)性口腔潰瘍古今中醫(yī)證型演變探討 “口瘡”病因病機(jī)之認(rèn)識(shí),自《內(nèi)經(jīng)》始,歷經(jīng)數(shù)載,流傳至今,不同時(shí)期各醫(yī)家之理解有所不同,亦各有其時(shí)代特點(diǎn)及歷史局限。先秦時(shí)期,始提出本病與外感邪氣有關(guān),《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》曰:“歲金不及,炎火乃行……民病口瘡”“少陽(yáng)司天,火氣下臨,肺氣上從……鼻窒口瘍。”其指出口瘡與感受邪氣、氣候改變密切相關(guān)。后世醫(yī)家多有遵其說(shuō)者,如隋代巢元方《諸病源候論》以不同病因分類命名本病,其載“夫傷寒……口中爛生瘡,表里俱虛熱,毒氣熏上焦”者為“傷寒口瘡”;“時(shí)行病者,毒氣未盡,熏于上焦致喉口生瘡”者為“時(shí)氣口瘡”。后世唐代王燾《外臺(tái)秘要》及宋代龐安時(shí)《傷寒總病論》[7]所提“天行口瘡”皆承巢氏“時(shí)氣口瘡”之言。宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》認(rèn)為“口瘡”乃“風(fēng)熱加之而成”[8]。清代高秉均《瘍科心得集》指出“口瘡與口糜”乃“更外感風(fēng)熱所致”[9]。

    后至兩晉唐宋時(shí)期,醫(yī)家漸認(rèn)識(shí)到本病與心脾積熱的關(guān)系,晉代王叔和《脈訣·診法》提及口瘡與脾熱[10],言:“右關(guān)沉實(shí),脾熱口甘,洪數(shù)則口瘡?!彼宕苍健吨T病源候論》以經(jīng)絡(luò)言,手少陰心經(jīng)與舌相通,足太陰脾經(jīng)與口相通,“臟腑熱盛,熱乘心脾,氣沖于口與舌”[11]則發(fā)口瘡。宋代《太平圣惠方》亦言本病“生瘡久不瘥”者,乃因“熱毒之氣,搏于心脾,蘊(yùn)熱積蓄,日久不能消散”[12]而致。同時(shí)期,趙佶《圣濟(jì)總錄》、清代顧世澄《瘍醫(yī)大全》承其言,詳述“口疳”之病機(jī)乃“濕熱在胃口”[13]。楊士瀛《仁齋直指方》亦認(rèn)為本病乃心脾有熱蘊(yùn)結(jié)所致。

    及至元明清時(shí)期,對(duì)本病之認(rèn)識(shí)已日趨深入完善,元代朱丹溪《丹溪心法》言:“口瘡……因中焦土虛,且不能食,相火沖上無(wú)制。”[14]提到了“中焦土虛,相火沖上”之虛火口瘡。明代陳實(shí)功《外科正宗》將“口瘡”分為實(shí)火、虛火兩類,并詳述其特點(diǎn),“色淡而白斑細(xì)點(diǎn)”者乃虛火所致;“色紅而滿口爛斑”者乃實(shí)火所生。張介賓《景岳全書(shū)》更言:“口瘡連年不愈者,此虛火也?!盵15]此對(duì)口瘡后世辨證起到了重要的指導(dǎo)作用。除此之外,明代吳昆《醫(yī)方考》指出本病“肝火上炎”之病機(jī),言“木能生火,故令舌瘡”。清代《焦氏喉科枕秘》載本病可因“勞碌”“食火酒炙煿肥甘”或“母病食熱乳”而致,其道出飲食、胎毒與口瘡發(fā)病的密切關(guān)系[16]。

    現(xiàn)代文獻(xiàn)及教材,大多以病因病機(jī)作為本病辨證分型的參考依據(jù),但受主觀認(rèn)識(shí)、地區(qū)差異等影響,本病的辨證分型目前仍存在百家爭(zhēng)鳴的狀態(tài)。中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將本病分為3型,即心脾積熱型、陰虛火旺型及氣血兩虛型。《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)·全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材》將本病概括為心脾積熱、陰虛火旺、脾腎陽(yáng)虛3型。劉景源教授[17]在辨治“復(fù)發(fā)性口瘡”方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),其將本病分為心經(jīng)熱盛、陰火上浮、肝郁化火、虛陽(yáng)上浮4類,同病而異治,力求“病證與方相應(yīng)”,療效顯著。肖延齡教授[18]認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實(shí),正虛多見(jiàn)陰虛,亦可見(jiàn)氣血不足、脾虛、陽(yáng)虛;標(biāo)實(shí)以濕熱血瘀為主,火盛、血熱亦見(jiàn)。朱啟勇教授[19]指出本病與臟腑的“寒熱虛實(shí)”密切相關(guān),其將本病概括為胃熱證、肺陰虛證、脾虛證3證。楊云霜等[20]根據(jù)本病各期病理特點(diǎn)不同,分期辨證,認(rèn)為急性期以心火熾盛、腎水不足為主;緩解期以腎陰虧虛、余熱未清為甚;間歇期則多見(jiàn)腎水不足、陰不制陽(yáng),又提出“心腎同治”之治療方法。

    3.2寧夏地區(qū)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍影響因素分析討論 縱覽古今文獻(xiàn)可發(fā)現(xiàn),復(fù)發(fā)性口腔潰瘍一般認(rèn)為以火熱之邪上擾引起者為多,但引起火熱之邪的原因認(rèn)識(shí)不一,辨證證型有待進(jìn)一步規(guī)范化。根據(jù)本研究顯示,該病陽(yáng)虛浮火證最為多見(jiàn),其次為濕熱上蒸證、寒熱錯(cuò)雜證。在臨床中,我們發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛浮火證及濕熱上蒸證患者與飲食偏好有密切的關(guān)系,結(jié)合臨床診療分析其致病機(jī)理,離不開(kāi)“火郁”二字。一者由于寧夏地區(qū)氣候干燥,而飲食又偏于牛羊肉制品,加之飲酒量大,故體內(nèi)濕熱蘊(yùn)結(jié),平素內(nèi)熱,外感風(fēng)寒,腠理閉塞而形成火郁;二者郁怒不發(fā),謀慮不遂,肝屈曲而成火郁;三者胃虛飲冷,抑遏陽(yáng)氣于脾土之中而形成火郁;火郁于內(nèi),不能向外散發(fā),火性炎上,故出現(xiàn)火擾上竅之臨床表現(xiàn)。究其發(fā)病之內(nèi)因,首先為氣虛,氣虛無(wú)力將熱量散發(fā),故而郁火浮于上焦,李東垣補(bǔ)中益氣湯甘溫除熱理論即原于此;張景岳用鎮(zhèn)陰煎、傅山用引火湯治療咽喉腫痛、口腔潰瘍,亦取引火歸元之意。其次,各種致病因素致中焦脾胃氣機(jī)升降受阻,陽(yáng)氣不能外達(dá),郁火浮于上亦可發(fā)展為本病。

    本研究所發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛浮火證與濕熱上蒸證患者比例居高,及對(duì)本病相關(guān)臨床影響因素的調(diào)查研究,比較客觀的初步呈現(xiàn)了復(fù)發(fā)性口腔潰瘍臨床證型的分布特征及相關(guān)因素,為本病的中醫(yī)病因病機(jī)研究和辨證治療提供了臨床資料,對(duì)該病的中醫(yī)臨床診療可能具有一定的參考價(jià)值。

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