“一氣周流”思想辨治新型冠狀病毒肺炎合并尿潴留*

楊璞葉 付青青 秦靈芝

(1.西安第八醫(yī)院，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710061)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)是由2019-nCOV引起的急性呼吸道傳染病，自2019年底以來，新冠疫情成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生事件，現(xiàn)全世界感染人數(shù)超2億，死亡人數(shù)達450萬[1]，尤其是德爾塔變異毒株的出現(xiàn)，世界疫情形勢再度嚴(yán)峻[2]。德爾塔病毒的感染者病情更重，癥狀更多樣[3]。目前我國境內(nèi)疫情基本得到控制，但境外仍持續(xù)存在，這使得國內(nèi)面臨新型冠狀肺炎傳播和擴散的風(fēng)險。COVID-19其傳染源為患者和無癥狀感染者，傳播途徑主要為呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，對各年齡段人群普遍易感[4]。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力，嚴(yán)重者可迅速發(fā)展為呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、多器官功能衰竭等[5]。2019-nCOV感染主要表現(xiàn)是肺炎，但其也可累及多系統(tǒng)，新冠肺炎合并尿潴留病例時有發(fā)生，患者尿頻、小便不暢、排尿困難，同時伴有焦慮、失眠、納差等癥狀，癥狀多、病情重，十分痛苦。但傳染性疾病診療環(huán)境特殊，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療措施有限，如對其診治認識不足，常會貽誤病情,非但不能解除病人的痛苦,甚至?xí)?dǎo)致更嚴(yán)重的后果。我們采用黃元御“一氣周流”思想以五苓散合柴胡加龍骨牡蠣湯加減辨治新型冠狀病毒肺炎合并尿潴留取得較好療效，報告如下。

1 新型冠狀病毒肺炎可能誘發(fā)尿潴留

研究顯示SARS-CoV-2與人體細胞膜表面的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(Angiotensin I Converting Enzyme，ACE2)結(jié)合，進而感染全身[6]。ACE2幾乎可在所有器官的上皮細胞、內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞表達，雖然ACE2主要在心臟、腎臟和睪丸中存在，在大腦、肺臟、結(jié)膜、腸道、心臟及膀胱等其他器官中也存在較高表達[7]，提示這些器官有可能為潛在的高風(fēng)險器官[8]。因此SARS-CoV-2與ACE2結(jié)合后，主要表現(xiàn)為肺炎，常伴隨心、腎、膀胱等癥狀和損害。尿潴留可從尿道到膀胱的梗阻性病變引起，亦可以由于泌尿系統(tǒng)某一部分的肌肉或神經(jīng)功能紊亂引起，而膀胱和尿道無器質(zhì)性病變。在COVID-19病人中，SARS-CoV-2很可能通過與膀胱壁內(nèi)粘膜的ACE2結(jié)合引起膀胱頸部充血水腫加重對尿道的壓迫，使尿道阻塞，膀胱過度充盈、膀胱平滑肌收縮能力減退，導(dǎo)致尿潴留[9]；也可因焦慮使交感神經(jīng)興奮性增加，使尿道括約肌收縮力加強，導(dǎo)致尿潴留；男性患者也不排除與SARS-CoV-2侵犯睪丸使雄激素代謝紊亂致前列腺體積增大有關(guān)[10]。對于尿潴留，西醫(yī)一般采用精神安慰，誘導(dǎo)排尿；導(dǎo)尿術(shù)緩解尿潴留；或用α-受體阻滯劑松弛膀胱頸及前列腺等部位平滑肌、5α還原酶抑制劑縮小前列腺體積，從而緩解膀胱出口梗阻，而緩解尿潴留[11]。對于新型冠狀病毒肺炎合并尿潴留患者療效有限或存在交叉感染風(fēng)險，或存在繼發(fā)頭暈、乏力、性欲低下等藥物不良反應(yīng)[12]。

2 黃元御“一氣周流”思想對辨治尿潴留臨證啟示

尿潴留可歸屬于中醫(yī)的癃閉、淋證范疇?！鹅`樞·本輸》云：“三焦……實則閉癃，虛則遺弱?！薄吨T病源候論·諸淋候》載：“腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀，數(shù)而且澀，則淋瀝不宣，故謂之為淋。”《赤水玄珠》曰：“淋淋瀝瀝，點滴而出，或澀而疼，一日數(shù)十次或百次，俗名淋病者是也。”黃元御認為臟腑生成是以脾胃為樞軸，以陰陽升降、五行生克制化氣機的變化而成。戊己二土旋轉(zhuǎn)的作用下，左升化為肝木，再化為心火；右降化為肺金，再化為腎水[13]，人體一氣如環(huán)無端，周流不息?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膀胱者州都之官，津液藏焉，氣化則能出；三焦者，決瀆之官，水道出焉?！秉S元御《四圣心源·淋瀝根源》載：膀胱為太陽寒水之府，少陽三焦相火隨太陽而下行，絡(luò)于膀胱而約下焦，實則閉隆而虛則遺溺。相火在下，水臟溫暖而水府清利，逢水則藏，與木則泄，則氣化正常，水道通調(diào)。相火下行、水之能藏，賴戊土之降、辛金能斂；木之能泄，賴己土之升，癸水之溫。故水道通塞雖在三焦，其疏泄在乙木。淋者，藏不能藏，既病遺溺，泄不能泄，又苦癃閉。水欲藏而木泄之，故頻數(shù)而不收；木欲泄而水藏之，故梗澀而不利。木欲泄而不能泄，則溲溺不通。緣木不能泄，生氣幽郁而為熱，溲溺所以結(jié)澀，水不能藏，陽根泄露而生寒，精血所以流溢。而寒熱之機，悉由于太陰之濕，濕則土陷而木遏，疏泄不行郁于水府則為淋。故淋瀝者，其根源為太陰之濕，乙木不能隨己土左升而陷于壬水；乙木不升，則甲木不降，三焦之相火拔根，不能下溫暖水臟、清利水府，則生濕熱，導(dǎo)致膀胱氣化不利[18]，尿路熱郁腫脹，小便艱澀不利，出現(xiàn)小便不暢、尿頻、尿道不適，排尿困難等表現(xiàn)；甲木不降、相火上浮擾動心君則出現(xiàn)心悸、神驚等癥狀，水火不濟，心腎不交則心煩、焦慮、失眠。

3 土濕木陷相火不藏是新型冠狀病毒肺炎合并尿潴留的關(guān)鍵病機

新型冠狀病毒肺炎合并尿潴留臨床表現(xiàn)有下腹部脹痛、尿頻、小便不順暢、尿不盡等泌尿系癥狀[19]，又有干咳、納差，口干欲飲，飲水后腹脹、眠差、心煩、驚悸、焦慮等消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[20]，嚴(yán)重時出現(xiàn)排尿困難、尿意緊迫但排不出尿液或滴尿等急性尿潴留癥狀，病情較重，癥狀繁多，發(fā)病機制復(fù)雜，辨證論治難度較大。黃元御“一氣周流”思想為我們提供了較好的思路。新型冠狀病毒肺炎濕毒郁肺困脾，使氣機升降失常，水液代謝失司，病理產(chǎn)物堆積。表現(xiàn)為己土不升，戊土不降，辛金不斂。乙木不能隨己土升木陷于膀胱，木郁風(fēng)動，耗傷津液，生消渴，干咳、口干欲飲；甲木、相火不能隨戊土之降、辛金之?dāng)慷鴿摬?。相火上浮擾動心君則眠差、心煩、驚悸、焦慮；下不能暖水臟而清水府，則生濕熱，導(dǎo)致膀胱氣化不利，尿路熱郁腫脹，小便艱澀不利；風(fēng)木相火雙陷于膀胱則熱澀，出現(xiàn)有下腹部脹痛、尿頻、小便不順暢、尿不盡，嚴(yán)重時出現(xiàn)排尿困難、尿意緊迫但排不出尿液或滴尿等急性尿潴留癥狀[14]。

4 燥土疏木斂降相火是新型冠狀病毒肺炎合并尿潴留有效治法

新型冠狀病毒肺炎，濕毒為患，土濕脾陷胃逆，則脾陷則肝不能升，胃逆則膽不能降，肺不能斂，相火不秘，使肝失疏泄，腎失封藏，發(fā)生新型冠狀病毒肺炎合并尿潴留而產(chǎn)生一系列癥狀。治宜燥土疏木斂降相火[15]，土燥則脾升胃降，脾升肝隨之升能疏泄，膽、胃降相火隨之?dāng)拷?，使水臟溫暖而水府清利，腎能封藏，從而藏泄有度，相火得斂，水道清利，新型冠狀病毒肺炎合并尿潴留緩解。

5 五苓散合柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療新型冠狀病毒肺炎合并尿潴留

黃元御針對土濕木陷的淋瀝予桂枝苓澤湯燥土疏木[21]；對土濕胃逆，相火不藏的驚悸予金鼎湯降胃達肝藏精聚神，以蟄陽根。而桂枝苓澤湯、金鼎湯分別由傷寒論之五苓散、柴胡加桂枝龍骨牡蠣湯化裁而來。我們追本溯源將側(cè)重升發(fā)左路的五苓散合側(cè)重于降攝右路的柴胡加龍骨牡蠣湯合用，治療新型冠狀病毒肺炎合并尿潴留，使人體一氣周流，疾病向愈?；痉綖椋汗鹬?6 g,茯苓 9 g,澤瀉 15 g,豬苓9 g,炒白術(shù)12 g,生龍骨 20 g,煅牡蠣 12 g，柴胡 12 g，炙甘草 6 g，姜半夏 6 g，黃芩 6 g，炒山梔 6 g，枳實 6 g，黨參 10 g。方中茯苓、澤瀉、豬苓、炒白術(shù)、黨參、甘草培土瀉濕，半夏、枳實、黃芩降胃斂膽清相火，桂枝、柴胡，升達肝脾郁陷，撥動氣機轉(zhuǎn)運之機竅，生龍骨、煅牡蠣藏精聚神，以蟄陽根，炒山梔清水腑。本方重在健中土，左升肝脾機竅，右降膽胃以斂相火，而通調(diào)一身之氣機，標(biāo)本兼治。使土燥水暖，肝木條達，相火得斂，壬水清涼，癸水溫暖，恢復(fù)內(nèi)溫外清之職，水府清通，君火安然，新型冠狀病毒肺炎合并尿潴留癥狀消除，病必治愈。

6 病案舉例

6.1案例一 患者，馬某，男，38歲，因“發(fā)熱3天”于2020年6月22日入院，該患者于6月15日由吉爾吉斯斯坦乘機歸國，6月19日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.3 ℃，伴有畏寒，未治療，6月22日新型冠狀病毒核酸結(jié)果陽性，收入院。查胸部CT示：右肺中葉及下葉多發(fā)片絮狀滲出。診斷為：新型冠狀病毒肺炎(普通型)。給予抗感染、退熱等對癥治療。6月24日患者發(fā)熱情況未見明顯好轉(zhuǎn)，納差，咳嗽，可見明顯舌紅，苔根黃厚，有裂紋，脈浮數(shù)。查胸部CT示：右肺炎癥較前加重。加用清肺排毒湯治療，熱退，咳嗽明顯減輕，復(fù)查胸部CT均提示雙肺炎癥較前好轉(zhuǎn)，但多次復(fù)查CDC新冠核酸咽拭子均為陽性。7月11日患者訴不思飲食，大便不暢，排尿困難，尿意急迫，但小便不出，難以入睡、多夢，易驚醒，下腹部、盆腔CT示無明顯異常；查尿常規(guī)正常。給予抗感染治療及參芪五味子、地西泮、開塞露、哈樂、導(dǎo)尿等治療，效果不佳。7月16日訴排尿困難加重、尿頻、尿急、尿等待、尿不盡，極度焦慮、心悸、焦慮不能入睡，舌尖紅干，苔根白厚膩，上焦火勝，下焦寒濕，上焦火不能下降以溫暖腎陽，致下焦水濕停滯。考慮為感受濕毒之邪，土濕木陷相火不藏所致。治法：燥土疏木，斂降相火。方藥：五苓散合柴胡龍骨牡蠣加減。具體方藥如下:柴胡 12 g，炙甘草 6 g，姜半夏 6 g，黃芩 6 g，炒山梔 6 g，枳實 6 g，黨參 10 g，茯苓 15 g，澤瀉 12 g，豬苓 12 g，肉桂 6 g，炒白術(shù) 12 g，生龍骨 20 g，煅牡蠣 12 g,合歡皮 12 g。服藥1劑，患者自述咳嗽、排尿困難較前明顯緩解，舌象好轉(zhuǎn)，舌尖較前紅干較前好轉(zhuǎn)，苔根未見明顯厚膩(圖1B)。7月18日，上述癥狀基本消失，舌象進一步改善，基本恢復(fù)正常舌象，舌色淡紅，苔薄白均勻(圖1C)。兩次新型冠狀病毒核酸為陰性，復(fù)查胸部CT雙肺炎癥較前好轉(zhuǎn)，達到出院標(biāo)準(zhǔn)，出院。

圖1 病案一治療前后對比圖

按語：此患者為中年男性，診斷為新型冠狀病毒肺炎(普通型)，既往無前列腺增生等相關(guān)病史及癥狀，本次發(fā)病發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)納差、大便不暢，排尿困難，尿急、尿頻、尿不盡、尿意急迫，但小便不出，多夢，驚悸，難以入睡等多系統(tǒng)癥狀，而血常規(guī)、盆腔、下腹部CT無異常。西醫(yī)抗感染、對癥治療效果不佳。黃元御云，水性蟄藏，木性疏泄。乙木生于癸水，癸水溫暖，溫氣左升，則化乙木，乙木發(fā)達，疏泄令遂，則水道清通，相火必秘，君火安寧。該患者系新冠肺炎合并尿潴留患者，濕毒外侵，困脾郁肺，左路己土、乙木不能升，右路戊土、甲木、肺金不能降，氣機升降失常，疏泄不遂而欲疏泄，則相火泄露，相火在下與乙木雙陷于膀胱，上浮擾動心君，從而導(dǎo)致泌尿、消化、神經(jīng)等多系統(tǒng)癥狀。予五苓散合柴胡龍骨牡蠣加減，燥土疏木，斂降相火，使土疏木達，相火得降，精聚神藏，水道清通，疾病得愈。

6.2案例二 患者安云海，男，49歲，因“新型冠狀病毒核酸陽性3 h主訴”于2020年11月06日入院。7月15日在烏茲別克斯坦行核酸檢測陽性，曾口服蓮花清溫顆粒及中藥湯劑治療，7月29日復(fù)查核酸檢測陰性。11月06日西安機場新型冠狀病毒核酸結(jié)果回報陽性，胸部CT未見典型新冠肺炎表現(xiàn)，患者自訴無發(fā)熱、咳嗽，無鼻塞、流涕等癥狀。1年前B超示前列腺增生，但無尿頻、尿急、尿痛等不適等不適。查體未見明顯異常。診斷為：新型冠狀病毒無癥狀感染復(fù)陽。簽字后，給予干擾素霧化、阿比多爾片抗病毒、胸腺法新增強免疫力中藥清肺排毒湯等治療。11月11日相繼出現(xiàn)睡眠欠佳，自覺食欲欠佳，上腹部脹滿不適，進食后加重，時有反酸，予以心理疏導(dǎo)、參芪五味子膠囊、地西泮、多潘立酮對癥治療效果不佳。11月27日新型冠狀病毒核酸多次陽性，自覺小腹脹痛，排尿困難，小便淋瀝并尿不盡，無尿痛?；颊呓箲]，伴口干、不寐，舌象舌體胖大，苔白厚膩，可見齒痕，亦為水濕停運象(圖2A)。中醫(yī)診斷：淋證(土濕木陷，相火不斂)，治法：燥土疏木，斂降相火。方藥：柴胡加龍骨牡蠣湯+五苓散加減。12月01日晨查房患者訴經(jīng)治療小腹憋脹感、排尿困難表現(xiàn)消失，近2日大便次數(shù)增多，約3～4次/日，黃色糊狀便，無腹痛及里急后重，無粘液膿血便，食納、精神可，無發(fā)熱、咳嗽、咯痰，小便正常，夜休好，查體舌象明顯好轉(zhuǎn)近正常舌象(圖2B)。12月02日患者訴腹瀉緩解，大小便正常。但新型冠狀病毒核酸檢測陽性。換用磷酸氯喹抗病毒治療，12月06日、07日新型冠狀病毒核酸檢測均陰性。無不適癥狀，新冠核酸檢測連續(xù)兩次均陰性，胸部CT未見明顯變化，出院。

圖2 病案一治療前后對比圖

按語：前列腺增生癥是造成機械性梗阻性尿潴留的主要原因。前列腺增生的病人多因飲酒、寒冷、勞累及其他疾病等原因?qū)е履蜾罅簟；颊邽橹欣夏昴行?，診斷為新型冠狀病毒無癥狀感染復(fù)陽患者，既往查體有前列腺增生病史，但無相關(guān)癥狀。本次發(fā)病無明顯呼吸道癥狀但住院后出現(xiàn)口干、納差、焦慮、不寐等癥狀，西醫(yī)予以心理疏導(dǎo)、參芪五味子膠囊、地西泮、多潘立酮對癥治療，效果不佳，多次復(fù)查新型冠狀病毒核酸多次陽性。繼之出現(xiàn)小腹脹痛，排尿困難，小便淋瀝，尿不盡。依據(jù)黃元御辨證論治淋瀝的思路，認為手、足太陰之濕是新型冠狀病毒肺炎合并尿潴留的根源，土陷木遏金逆，相火不斂是其發(fā)病的主要病機，燥土疏木斂降相火為其基本治則，采用五苓散合柴胡龍骨牡蠣加減，燥土疏木，斂降相火，使患者多系統(tǒng)癥狀均得以緩解。

7 結(jié)語

尿潴留包括各種原因?qū)е履虻雷枞臋C械性梗阻和由神經(jīng)或藥物引起的排尿動力障礙的動力性梗阻。而在新型冠狀病毒肺炎合并尿潴留患者中，由于ACE2的作用及患者的精神因素，機械性因素和動力性因素共存，可能涉及尿道括約肌、膀胱頸部、膀胱平滑肌等多環(huán)節(jié)因素?；颊?為新型冠狀病毒肺炎(普通型)，患者2新型冠狀病毒無癥狀感染復(fù)陽，既往均無尿潴留相關(guān)癥狀。本次發(fā)生尿潴留時，或者呼吸道癥狀緩解，或者無呼吸道癥狀，但持續(xù)核酸陽性，舌象顯示或舌體胖大或舌苔厚膩等水液代謝失衡之象[22]，且均有焦慮。以上可能由于ACE2的介導(dǎo)，導(dǎo)致膀胱頸部充血水腫和尿道括約肌和膀胱平滑肌功能障礙和前列腺體積的增大，以及交感神經(jīng)過度興奮使尿道括約肌強烈收縮，另外，也不排除與SARS-CoV-2侵犯睪丸使雄激素代謝紊亂致前列腺體積增大，從而導(dǎo)致新冠病人更易發(fā)生尿潴留。因涉及尿潴留發(fā)病機制多個環(huán)節(jié)，所以臨床癥狀較多，病情較重，患者極為痛苦，西醫(yī)治療困難。中醫(yī)藥有多環(huán)節(jié)、多靶位治療優(yōu)勢，但世醫(yī)治療尿潴留，多認為是膀胱濕熱，單純投以寒涼之品，或僅考慮左路不升，予桂枝苓澤湯治療[16]，對于新型冠狀病毒肺炎合并尿潴留的治療，筆者認為均不夠全面。COVID-19患者，濕毒困脾郁肺，同時存在左路不升、右路不降，氣機升降失司，水液代謝失常，水濕痰飲等病理產(chǎn)物堆積，寒涼藥物會進一步損傷中土之陽氣，加重氣機失常，使中土陷敗更加嚴(yán)重，土濕脾陷胃逆，膽、肺不降，相火不斂，在上擾動心君，在下與乙木之火雙陷，使膀胱濕熱。按黃元御“一氣周流”思想，借鑒《四圣心源·淋瀝根源》的思路，圓機活法，對新型冠狀病毒肺炎合并尿潴留患者，予燥土疏木斂降相火之法，采用五苓散合柴胡加龍骨牡蠣湯加減，同時使左路得升，右路得降，氣機通調(diào)，一氣周流，氣機通調(diào)，水液代謝復(fù)常，精神癥狀緩解，從而使尿道括約肌、膀胱平滑肌功能改善，交感神經(jīng)興奮性恢復(fù)正常，新型冠狀病毒肺炎合并尿潴留，能駕簡馭繁，諸癥得解。因此，黃氏醫(yī)書，大道至簡，但需精研其書[17]，圓機活法，靈活變通，方能“效如桴鼓”。