膿毒癥液體復(fù)蘇的臨床評估指標(biāo)

高志杰 劉慧敏 周榮

膿毒癥發(fā)病率和死亡率均較高[1-2]，需通過液體復(fù)蘇和血管活性藥物等來改善血流動力學(xué)，維持組織灌注，使患者氧供需達(dá)到平衡狀態(tài)[3]。在膿毒癥早期，血管張力降低、血容量不足和心輸出量降低的血流動力學(xué)變化占主導(dǎo)地位，微循環(huán)功能尚可保留；經(jīng)過液體復(fù)蘇后，血流動力學(xué)表現(xiàn)為“高排低阻”型。在休克晚期，內(nèi)皮和凝血功能障礙會引起微循環(huán)嚴(yán)重改變，從而使組織再灌注更加困難。膿毒癥這種氧輸送正?；蛟龈郀顟B(tài)下的組織缺氧正是分布性休克的主要特征[4]。值得注意的是，有少數(shù)膿毒癥患者會并發(fā)心源性休克，此時血流動力學(xué)則表現(xiàn)為低排高阻型，同時心輸出量、全心射血分?jǐn)?shù)、心功能指數(shù)等心肌收縮力參數(shù)降低，與分布性休克有一定區(qū)別，其余微循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)及其指導(dǎo)意義并無明顯不同。在臨床工作中，既需要保證治療目標(biāo)，又需要避免過度復(fù)蘇[5-6]，必須進(jìn)行多模式灌注監(jiān)測和綜合分析。本綜述將總結(jié)可用于指導(dǎo)膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇的大循環(huán)血流動力學(xué)參數(shù)和微循環(huán)灌注指標(biāo)。

一、微循環(huán)監(jiān)測指導(dǎo)液體復(fù)蘇

增加容量的主要目的是增加微循環(huán)灌注，改善組織氧合和器官功能。因此，微循環(huán)監(jiān)測對指導(dǎo)膿毒癥患者液體復(fù)蘇至關(guān)重要[7]。目前，監(jiān)測微循環(huán)的方法主要有3類：(1)傳統(tǒng)組織代謝指標(biāo)，如中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、動-靜脈二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)、血乳酸濃度(Lac)；(2)外周循環(huán)灌注指標(biāo)，如皮膚顏色及溫度、毛細(xì)血管再充盈時間(CRT)等；(3)一些光學(xué)及多普勒技術(shù)，如微循環(huán)顯微鏡技術(shù)等。

1.傳統(tǒng)的組織代謝指標(biāo)：ScvO2反映上腔靜脈區(qū)域氧供需平衡情況。當(dāng)氧需求增加或供給減少時，增加氧的利用是一種早期的代償變化，這有助于防止組織缺氧。ScvO2降低本身并不一定表示組織缺氧，但患者ScvO2過高，且臨床血流動力學(xué)明顯惡化，可能暗示嚴(yán)重的微循環(huán)功能障礙[8]。Pcv-aCO2可評估心輸出量能否滿足組織灌注需求。當(dāng)全身血流量增加時，靜脈二氧化碳沉積被清除。對于乳酸升高或外周血灌注異常的患者，Pcv-aCO2應(yīng)作為復(fù)蘇目標(biāo)的一部分[9]。Lac是一個復(fù)雜的代謝參數(shù)，傳統(tǒng)上被認(rèn)為代表組織缺氧，但應(yīng)激和肝乳酸清除率降低都會導(dǎo)致高乳酸血癥。按照當(dāng)前指南的建議，以乳酸正?；癁槟繕?biāo)的復(fù)蘇可能導(dǎo)致復(fù)蘇過度，并導(dǎo)致部分患者死亡率和發(fā)病率增加。因此，在膿毒癥的后期，應(yīng)謹(jǐn)慎使用持續(xù)液體復(fù)蘇的策略去降低乳酸水平。

2.CRT：該檢查通常是用手指壓迫患者食指指尖，施壓片刻后去除壓力,測量其恢復(fù)正常顏色所需時間。時間>3秒、試驗結(jié)果陽性提示微循環(huán)障礙[10]。相關(guān)研究結(jié)果指出，相比于傳統(tǒng)的組織代謝指標(biāo)ScvO2、Pcv-aCO2、Lac，CRT恢復(fù)更早，且可有效預(yù)測膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇的成功率[11]。ANDROMEDA-SHOCK研究將CRT與乳酸指導(dǎo)膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇進(jìn)行比較，共納入全球5個國家28個中心424例膿毒癥休克患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CRT指導(dǎo)組在評估患者28天死亡率方面不亞于乳酸指導(dǎo)組(HR0.75,95%CI0.55～1.02，P=0.06)，且CRT指導(dǎo)組有降低死亡率的趨勢(34.9%比43.4%，P=0.06)，同時CRT指導(dǎo)組患者72小時器官功能障礙發(fā)生率更低(5.6±4.3比6.6±4.7，P=0.045)[12]。但是，該研究也指出CRT易受客觀因素影響，需進(jìn)一步增加準(zhǔn)確性。

3.顯微鏡下微循環(huán)監(jiān)測：顯微鏡下微循環(huán)監(jiān)測是微循環(huán)監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。舌下微循環(huán)富含微血管且血流灌注活躍、微循環(huán)狀態(tài)變化豐富，一定程度上與內(nèi)臟黏膜微循環(huán)具有非常好的相關(guān)性，是進(jìn)行臨床微循環(huán)監(jiān)測的理想部位[14]。相關(guān)研究顯示，舌下微循環(huán)顯微監(jiān)測可用于膿毒癥與微循環(huán)障礙的相關(guān)研究，同時可用于檢測微循環(huán)障礙與糖萼受損程度的關(guān)聯(lián)性，且可對膿毒癥液體復(fù)蘇進(jìn)行評價[15]，但缺點是目前無法連續(xù)監(jiān)測。

二、大循環(huán)血流動力學(xué)參數(shù)指導(dǎo)液體復(fù)蘇

如果液體復(fù)蘇后組織氧合沒有改善，就應(yīng)判斷液體反應(yīng)性，否則繼續(xù)給患者液體復(fù)蘇不能帶來任何益處，反而會產(chǎn)生治療的“不良反應(yīng)”。液體反應(yīng)性被定義為實施靜脈補液后出現(xiàn)每搏量(SV)至少增加10%。

1.血流動力學(xué)靜態(tài)指標(biāo)：相關(guān)研究結(jié)果已證明，傳統(tǒng)靜態(tài)壓力負(fù)荷指標(biāo)，如平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、肺動脈楔壓(PAOP)由于存在的干擾因素太多(心率、心肺順應(yīng)性及呼吸力度等)，只能反映液體負(fù)荷狀態(tài)，而非液體反應(yīng)性，并不適用于液體反應(yīng)性的評估；容積負(fù)荷指標(biāo)胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBVI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)的檢測有明確禁忌證(心內(nèi)分流、主動脈瘤、體外循環(huán)、嚴(yán)重心律失常和氣胸等)，同時獲取需進(jìn)行有創(chuàng)操作，甚至可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，且不能準(zhǔn)確預(yù)測液體反應(yīng)性，故不推薦用其判斷液體反應(yīng)性[16]。

2.血流動力學(xué)動態(tài)指標(biāo)：目前預(yù)測液體反應(yīng)性的動態(tài)指標(biāo)主要包括基于心肺相互作用的指標(biāo)、補液試驗和被動抬腿試驗(PLR)。

(1)脈壓變異度(PPV)、每博變異度(SVV)和潮氣量試驗(TVC)：PPV和SVV以心肺相互作用為基礎(chǔ)，可用于評估容量反應(yīng)性，但存在一定的局限性。為了使SVV和PPV準(zhǔn)確預(yù)測液體反應(yīng)性，至少需要滿足以下4個條件：患者處于鎮(zhèn)靜和肌松狀態(tài)、心律規(guī)律、高潮氣量和高氣道順應(yīng)性。為了克服其局限性，Myatra等[17]提出了一種新的測試方法，TVC即短時間內(nèi)將潮氣量從6 ml/kg增加到8 ml/kg，以評估PPV和SVV的動態(tài)液體反應(yīng)性。Messina等[18]發(fā)現(xiàn)TVC會使PPV和SVV預(yù)測液體反應(yīng)性的精確度明顯提高，TVC后PPV增加12.2%預(yù)測液體反應(yīng)性的敏感度和特異度為95.2%和94.7%，受試者工作特征曲線下面積(AUC)為0.96(95%CI0.87～1.00)；SVV增加8.0%預(yù)測液體反應(yīng)性的敏感度和特異度為95.2%和94.7%，AUC為0.96(95%CI0.89～1.00)，表明TVC是一種非?？煽康墓δ苄匝簞恿W(xué)測試方法，有助于指導(dǎo)術(shù)中液體復(fù)蘇。Teboul等[19]在關(guān)于動脈壓隨機械通氣變化的研究中細(xì)化了PPV指標(biāo)的實際使用流程，提出PPV適用于無自主呼吸、無心律失常的機械通氣患者。對于PPV>13%且不存在右心功能不全和腹腔高壓的患者應(yīng)考慮存在容量反應(yīng)性；如果存在疑問可進(jìn)行PLR，PLR后PPV下降則考慮存在容量反應(yīng)性，無改變則考慮不存在容量反應(yīng)性；對于9%8 ml/kg且肺部順應(yīng)性>30 ml/cmH2O,考慮不存在容量反應(yīng)性，如潮氣量≤8 ml/kg且肺部順應(yīng)性≤30 ml/cmH2O則建議進(jìn)行TVC明確。

(2)呼氣末阻塞試驗(EEOT)和肺復(fù)張法：Gavelli等[20]的一項Meta分析結(jié)果顯示，EEOT引起的心輸出量變化超過(5.1±0.2)%可用來預(yù)測液體反應(yīng)性(敏感度0.85，95%CI0.77～0.91；特異度0.88，95%CI0.83～0.91；AUC=0.91，95%CI0.86～0.94)，但其要求患者必須行氣管插管，且呼吸暫停時間≥15秒。

Biais等[21]在評估肺復(fù)張引起的SV變化預(yù)測手術(shù)室內(nèi)機械通氣患者的液體反應(yīng)性的研究中發(fā)現(xiàn)，肺復(fù)張中SV減少30%可預(yù)測其液體反應(yīng)性(敏感度0.88，95%CI0.62～0.98；特異度0.92，95%CI0.62～0.99，AUC=0.96，95%CI0.81～0.99)，但該研究未剔除肺復(fù)張對右心后負(fù)荷的影響，所以該方法的可靠性和適用性有待進(jìn)一步研究。

(3)呼氣末正壓(PEEP)激發(fā)試驗和嘆息通氣法：氣管插管患者PEEP增加，可導(dǎo)致每搏輸出量指數(shù)(SVI)下降。Ali等[22]的一項研究結(jié)果表明，在低潮氣量通氣的神經(jīng)外科患者中對血液動力學(xué)參數(shù)(HR、MAP、SVI、PPV、SVV)和通氣參數(shù)(峰值、平臺、PEEP、潮氣量)測量4次，在確認(rèn)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定后第一次測量，結(jié)束后將PEEP增加5 cmH2O，持續(xù)30秒，然后進(jìn)行第2次測量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SVI變化率比PPV和SVV更能預(yù)測液體反應(yīng)性(SVI變化率AUC=0.944，95%CI0.836～0.990；PPV變化率AUC=0.777，95%CI0.634～0.884，P=0.025；SVV變化率AUC=0.773，95%CI0.630～0.882，P=0.022)。但對于接受壓力支持通氣模式(PSV)的患者，PEEP激發(fā)試驗預(yù)測其容量反應(yīng)性存在困難。Messina等[23]提出一種基于應(yīng)用呼吸機產(chǎn)生的嘆息試驗來預(yù)測氣管插管患者接受PSV的容量反應(yīng)性，該研究評估了在15 cm H2O、25 cm H2O和35 cm H2O下隨機應(yīng)用4秒嘆氣后動脈收縮壓、脈壓和SVI的變化，結(jié)果顯示，在35 cm H2O處嘆氣產(chǎn)生的脈壓較基線下降35%可預(yù)測容量反應(yīng)性(敏感度0.75，95%CI0.476～0.927；特異度0.916，95%CI0.730～0.989；AUC=0.91，95%CI0.82～0.99)。這兩種方法目前研究較少，可靠性和適用性有待進(jìn)一步驗證，暫不推薦臨床實踐。

(4)補液試驗：最常用的方法是30分鐘內(nèi)輸注500 ml晶體液，觀察補液試驗后SV的變化。其主要問題在于補液是不可逆的，有可能帶來嚴(yán)重的不良影響(血液稀釋、組織水腫等)。另外，對液體反應(yīng)性的評估是隨著臨床表現(xiàn)的改變持續(xù)進(jìn)行的，而持續(xù)的液體沖擊是有害的。

(5)PLR：PLR可能是目前最受廣泛認(rèn)可的液體反應(yīng)性指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于急診室、住院部和重癥監(jiān)護(hù)室。PLR指患者身體軀干仰臥位，雙下肢被動抬高45°，持續(xù)3分鐘，由于重力作用使下肢約300 ml血容量轉(zhuǎn)移至胸腔，胸腔血容量的提升直接增加前負(fù)荷，如果患者存在液體反應(yīng)性，SV將增加，最大效應(yīng)在60～90秒內(nèi)。PLR與補液比較，其優(yōu)勢在于它是臨時的、可逆的，且PLR可在基于心肺相互作用指標(biāo)不能使用(如自發(fā)呼吸、心律失常、低潮氣量通氣)的情況下依然可靠。但實施PLR的方法至關(guān)重要，在實踐中，應(yīng)注意抬腿過程中實時監(jiān)測心輸出量及動脈壓力傳感器的變化、識別交感神經(jīng)刺激、注意抬腿體位要求等細(xì)節(jié)，并遵守2015年Monnet等[24]提出的五項原則，因其影響PLR血流動力學(xué)反應(yīng)和真實性。此后，2016年Monnet等[25]對21項研究共991例成人患者進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示PLR對于預(yù)測液體反應(yīng)性具有非常高的診斷價值(敏感度0.85，95%CI0.81～0.88；特異度0.91，95%CI0.88～0.93；AUC=0.95)。但是，PLR也存在相對禁忌證，腹腔高壓、顱高壓、穿彈力襪、疼痛、躁動的患者不建議實施PLR。

上述動態(tài)指標(biāo)有其各自特定的臨床環(huán)境，在復(fù)雜的臨床工作中，必須將多種動態(tài)指標(biāo)與臨床評估相結(jié)合，從而對液體反應(yīng)性做出正確判斷

三、總結(jié)及展望

保證組織器官灌注，使灌注有關(guān)的變量得到改善是液體復(fù)蘇的最終目標(biāo)。雖然指導(dǎo)復(fù)蘇的最佳復(fù)蘇終點指標(biāo)尚未明確，但膿毒癥患者的最佳復(fù)蘇應(yīng)個體化，并納入對大循環(huán)及微循環(huán)的評估和持續(xù)監(jiān)測?？傮w而言，目前的研究結(jié)果傾向于使用CRT指導(dǎo)復(fù)蘇，其療效不遜于傳統(tǒng)Lac導(dǎo)向法，并有改善死亡率的趨勢[12]。有學(xué)者認(rèn)為，CRT是大循環(huán)和微循環(huán)之間的橋梁，能快速反映器官微循環(huán)情況。CRT的正?；砭植亢臀⒀h(huán)皮膚灌注的改善，從而反映大循環(huán)-微循環(huán)耦聯(lián)[26]。相反，CRT在快速補液后無反應(yīng)是異常的，是大循環(huán)-微循環(huán)脫耦聯(lián)的信號，更加便捷、全面、無創(chuàng)的評估指標(biāo)是未來的研究重點。