出口梗阻型便秘的治療困擾

劉韋成 李文哲 方一鳴 丁召

出口梗阻型便秘(obstructed defecation syndrome,ODS)是慢性便秘的主要類型，臨床表現(xiàn)為排便困難、排糞不盡、排糞梗阻感及肛門墜脹。我國成人慢性便秘患病率為4%～6%，其中60歲以上人群慢性便秘患病率高可達(dá)22%，且呈逐年上升趨勢[1]。ODS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，功能異常、解剖改變及心理因素等都參與了ODS發(fā)生，這些因素導(dǎo)致ODS診療較為復(fù)雜[2]。目前，功能性便秘的診斷參考羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)。ODS的治療方式主要包括飲食及生活方式調(diào)節(jié)、藥物治療、生物反饋治療及手術(shù)治療。ODS的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，缺乏規(guī)范化臨床指南，導(dǎo)致目前針對ODS治療效果參差不齊。

一、ODS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜病因尚不明確

研究表明，導(dǎo)致ODS發(fā)病因素大多同解剖異常有關(guān)，例如直腸前突和直腸套疊，會陰下降、乙狀結(jié)腸疝等。臨床表現(xiàn)為排便過程困難、排空不完全或需要手指輔助排便等[3]。慢性便秘會導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)的異常，而異常的解剖會加重便秘癥狀，如此往復(fù)形成惡性循環(huán)，加重病情，最終會導(dǎo)致直腸敏感性受損和盆底功能失調(diào)。ODS的便秘癥狀還有可能同時存在泌尿系統(tǒng)及女性生殖系統(tǒng)異常，亦與上消化道疾病和心理障礙有關(guān)，但其詳細(xì)病理生理機(jī)制尚不明確。因此，ODS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，曾被比喻為“冰山綜合征”[3]。診療過程中關(guān)注直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂等顯而易見的癥狀外，ODS病人常伴有隱匿性病變，并且這些隱匿性病變出現(xiàn)的頻率可能比之前想象的要高[4]。這使得ODS發(fā)病機(jī)制更加復(fù)雜，導(dǎo)致目前臨床診療的困境。

二、術(shù)前精準(zhǔn)評估及手術(shù)方式選擇有待規(guī)范

歐洲共識建議采用標(biāo)準(zhǔn)化疾病特異性生活質(zhì)量問卷，并結(jié)合ODS嚴(yán)重性指數(shù)評估術(shù)前和術(shù)后病人癥狀程度和生活質(zhì)量[5]。便秘評分量表(constipation assessment scale，CAS)、Wexner便秘評分表 、便秘病人癥狀自評量表(patient assessment of constipation-symptoms，PAC-SYM)、便秘嚴(yán)重程度評估量表(constipation severity instrument，CSI)和排糞梗阻綜合征(obstructed defecation syndrome，ODS)評分系統(tǒng),各有側(cè)重，綜合評估病人功能情況和便秘嚴(yán)重程度，便于隨訪追蹤。各類量表標(biāo)準(zhǔn)存在差異，造成了相關(guān)研究缺乏可比性。

在短期隨訪中，手術(shù)治療ODS被認(rèn)為是一種相對直接、有效和安全的治療方法，短期療效較好，但遠(yuǎn)期療效并不令人滿意。大多數(shù)已發(fā)表的文章對ODS經(jīng)肛門手術(shù)前的基本評估，尤其是納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，以及選擇病人的指標(biāo)缺乏客觀有效描述和總結(jié)[6]。很少有設(shè)計良好的隨機(jī)對照試驗比較不同病人的療效指標(biāo)。外科醫(yī)生的注意力往往集中在影像學(xué)所揭示的解剖缺陷上，經(jīng)常忽略與ODS有關(guān)的其他可能因素，單獨通過手術(shù)方式修復(fù)盆底某一個單獨解剖缺陷，可能反過來導(dǎo)致相鄰部位出現(xiàn)功能進(jìn)一步的紊亂(如經(jīng)肛門治療內(nèi)脫垂可能會導(dǎo)致大便急迫或尿失禁)。因此，僅通過利用手術(shù)去矯正解剖缺陷(直腸前突或直腸內(nèi)脫垂)改善病人生活質(zhì)量相對有限[7-8]。

手術(shù)方式可分為經(jīng)腹手術(shù)或經(jīng)肛手術(shù)。經(jīng)腹手術(shù)包括各種類型的直腸懸吊或固定術(shù)，其中較為經(jīng)典的是腹腔鏡腹側(cè)補(bǔ)片直腸固定術(shù)(laparoscopic ventral mesh rectopexy，LVMR)，LVMR雖然具有術(shù)后便秘緩解率高，復(fù)發(fā)率低等特點，但是可能會引起盆腔疼痛及性功能紊亂等問題[9-10]。經(jīng)肛門手術(shù)方式包括肛門直腸切除釘合術(shù)(stapled transanal rectal resection，STARR)和Delorme等。STARR術(shù)總體有效率及術(shù)后總體滿意度均較高[11-12]。STARR最常見的并發(fā)癥是吻合口出血，其他并發(fā)癥還包括術(shù)后大便急迫和大便失禁、ODS復(fù)發(fā)、直腸肛門痛、大便失禁和直腸陰道瘺等。隨著時間的推移，治療效果欠佳。 研究證明Delorme手術(shù)的療效及低復(fù)發(fā)率和低并發(fā)癥發(fā)生率，但是這種手術(shù)方式也有局限性，常有肛裂、縫合線裂開和吻合口狹窄等并發(fā)癥。這些術(shù)式各有優(yōu)缺點，使臨床實際手術(shù)抉擇存在爭議。一般認(rèn)為，經(jīng)腹入路復(fù)發(fā)率低、癥狀改善率高，但并發(fā)癥發(fā)生率高；經(jīng)會陰入路則具有較低的并發(fā)癥。目前，對于ODS的外科治療效果缺乏高質(zhì)量或高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且多為短期療效研究。

三、ODS非手術(shù)治療效果需要提升

ODS非手術(shù)治療包括飲食和生活習(xí)慣調(diào)節(jié)、藥物治療、生物反饋治療和骶神經(jīng)刺激等方式[13-15]，短期有一定治療效果，但中遠(yuǎn)期沒有達(dá)到良好的療效[16]，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的非手術(shù)治療規(guī)范，例如應(yīng)用時間、方案選擇等尚無高質(zhì)量臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)可供參考。

增加膳食纖維對于輕微癥狀ODS病人短期內(nèi)有一定的效果，全球多個慢性便秘指南均推薦將增加膳食纖維作為ODS的基礎(chǔ)治療措施[17-18]，定期進(jìn)行體育鍛煉、心理問題治療、腹部和盆底肌肉練習(xí)對于ODS病人也有一定的幫助[19-20]，但對于頑固性O(shè)DS病人，這些治療措施療效有限，對于部分嚴(yán)重病人無效。

目前尚無根治性治療ODS的藥物，藥物治療對輕中度ODS病人有一定療效[21]，各類瀉劑的應(yīng)用可減輕病人排便的痛苦，但長期應(yīng)用，會導(dǎo)致病人依賴性，且可能發(fā)生結(jié)腸黑變病等嚴(yán)重并發(fā)癥[22]。促分泌劑可加快病人腸道蠕動，增加病人排便頻率[23]，促動力劑可加速慢性便秘病人結(jié)腸運動[24]，但仍欠缺關(guān)于這些藥物長期療效的報道。

生物反饋治療已被列為ODS的一線治療方式，尤其是對于盆底痙攣型ODS病人[25-26]。研究表明，與其他非手術(shù)治療方式相比，生物反饋療法可有效治療排便過程中的協(xié)同失調(diào)障礙[27]，生物反饋相對藥物治療不良反應(yīng)較小，可減少藥物的使用。但是，對于便秘癥狀評分較高、直腸感覺閾值高的病人，生物反饋治療的效果較差[28]。

2016年羅馬IV指南推薦將骶神經(jīng)刺激用于常規(guī)內(nèi)科保守治療無效的難治性便秘[17]，但骶神經(jīng)刺激價格昂貴，同時可能發(fā)生局部感染、電極移位和刺激部位疼痛等并發(fā)癥，且長期療效有待進(jìn)一步研究[29]。

四、ODS的手術(shù)方案選擇尚需規(guī)范

目前已有的ODS手術(shù)方式包括經(jīng)肛門和經(jīng)腹手術(shù)方式。經(jīng)肛手術(shù)包括STARR術(shù)、TST STARR術(shù)、Bresler術(shù)、Delorme術(shù)等現(xiàn)多被推薦用于治療中重度直腸內(nèi)脫垂和(或)直腸前突導(dǎo)致的ODS病人[30]。其中STARR術(shù)應(yīng)用最為廣泛，TST STARR術(shù)主要應(yīng)用于肛管內(nèi)脫垂病人，Bresler術(shù)主要應(yīng)用于直腸前突為主病人。Delorme術(shù)被認(rèn)為是適合伴隨大便失禁的直腸內(nèi)脫垂病人的手術(shù)方式[31]。腹腔鏡腹側(cè)補(bǔ)片直腸固定術(shù)(laparoscopic ventral mesh rectopexy，LVMR)是近年來推廣的經(jīng)腹手術(shù)方式，多被推薦應(yīng)用于直腸前突和/或直腸脫垂導(dǎo)致出口梗阻便秘癥狀同時合并盆底腹膜疝、會陰下降或子宮膀胱脫垂等解剖異常者[10,32]。

痙攣型ODS包括恥骨直腸肌綜合征和盆底痙攣綜合征，導(dǎo)致痙攣型ODS的病因較為復(fù)雜，發(fā)明機(jī)制目前尚不明確，這決定了其診斷和治療的困難。臨床報道應(yīng)用過多種手術(shù)方式，但療效都欠佳。目前最常被應(yīng)用的手術(shù)方式是部分恥骨直腸肌離斷術(shù)，分別有經(jīng)骶尾后入路、雙側(cè)肛門外入路以及經(jīng)骶尾后正中切口入路等手術(shù)方案，其他手術(shù)方式包括恥骨直腸肌掛線治療、經(jīng)直腸內(nèi)縱切橫縫術(shù)、恥骨直腸肌全束部分切斷+自體閉孔內(nèi)肌移植等[33]，但這些手術(shù)方式長期療效尚不確切。目前臨床上仍然欠缺一種標(biāo)準(zhǔn)、有效的手術(shù)方式治療痙攣型ODS。因此，痙攣型ODS的診療仍然是亟待突破的臨床困境。

目前已有較多關(guān)于ODS手術(shù)方式的報道，但對于手術(shù)方案該如何抉擇仍然存疑。已報道的每種手術(shù)都各有優(yōu)缺點，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案可供參考。此外，由于目前已報道的ODS手術(shù)方式研究缺乏長期隨訪資料和隨機(jī)對照試驗，在評估和比較這些ODS手術(shù)治療方式確切的長期療效時，沒有高質(zhì)量的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)可供參考。

五、ODS治療新方案需要探索

目前已報道的ODS治療方式包括保守治療、藥物治療、手術(shù)治療等，但治療效果并不確定，中長期療效普遍欠佳，針對ODS病因?qū)W、病理生理及發(fā)病機(jī)制亟待探索。

糞便微生物群移植(fecal microbiota transplantation FMT)作為一種快速、安全和有效的手段，可通過它來改變腸道微生物群并可能治療某些疾病,如自閉癥、帕金森病等[34]。有研究表明,抑郁癥、焦慮癥病人腸道菌群發(fā)生一些變化，有研究證明，F(xiàn)MT能夠有效治療抑郁癥、焦慮癥[35]。我們中心前期研究數(shù)據(jù)同樣發(fā)現(xiàn)，ODS病人腸道菌群與正常人存在特定菌群差異，目前已有研究嘗試菌群移植治療慢性便秘[36-37]，但在ODS的治療研究中目前尚未見報道，結(jié)合我們中心的前期研究數(shù)據(jù)，能否將FMT應(yīng)用到ODS的治療當(dāng)中，是值得探索的ODS治療新方向。

目前，ODS的臨床診療雖然有了長足的進(jìn)步，但是因為發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明、缺乏臨床診治金標(biāo)準(zhǔn)和高級別的臨床醫(yī)學(xué)研究證據(jù)可供醫(yī)生參考，目前針對ODS臨床診療仍然存在中長期療效不佳、病人滿意度不高等困境。因此，我們需要大規(guī)模、多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究來探索目前ODS診療中所遇到的難點，為病人制定全面、綜合的診療方案，不斷提高ODS治療的療效和病人滿意度。