機化型慢性硬膜下血腫的發(fā)生機制及治療的研究進展

楊 濤綜述 李 毅審校

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間的橋靜脈撕裂，血液和滲出的腦脊液聚集形成具有包膜的液體性血腫。在某種機制下，液體性血腫機化成陳舊性血栓樣凝塊，表現(xiàn)出多隔膜、鈣化、多小葉或多層性結(jié)構(gòu)[1]，這種CSDH 被稱為為機化型慢性硬膜下血腫（organized chronic subdural hematoma，OCSH）。OCSH 年發(fā)病率在（5-58）/10 萬[2]，占CSDH 的0.3%～2.7%[3]。目前，文獻報道主要以案例分析形式，對其形成機制及治療尚無系統(tǒng)全面認識。因此，本文就OCSH的發(fā)病機制及治療現(xiàn)狀進行綜述。

1 OCSH的病理生理及發(fā)生機制

1.1 組織結(jié)構(gòu) 在光鏡下，OCSH 機化血腫主要由成纖維細胞、大小不一的毛細血管、膠原纖維、透明組織和含鐵血黃素沉淀物組成，新生膜由膠原纖維、成纖維細胞和竇狀血管組成，在內(nèi)膜和外膜的交界處，有小血管的發(fā)育，并伴有少量出血。在肉眼下，OC?SH內(nèi)血腫呈現(xiàn)黃褐色、質(zhì)韌，局部可見新鮮出血灶。

1.2 炎癥與新生血管 在創(chuàng)傷或者其他因素作用下，血液或腦脊液聚集并在邊緣細胞層內(nèi)形成一個空間[4]。硬腦膜-蛛網(wǎng)膜交界層內(nèi)的血液原發(fā)性滲出，可能會撕裂硬腦膜邊緣細胞成為多個層面，這些細胞包裹在血腫的內(nèi)表面進行增殖，最后形成內(nèi)膜。損傷的邊緣細胞招募炎癥細胞將其修復，同時在周圍形成一層薄且連續(xù)的新生膜[5]。許多炎性細胞能促血管生成，支持硬膜下區(qū)域新血管形成，新生血管持續(xù)滲血導致新生膜反復出血。

1.3 肌成纖維細胞 在新生的肉芽組織中，血管內(nèi)皮細胞不斷增殖，成纖維細胞合成蛋白多糖和膠原，因此，一些大的成纖維細胞具有平滑肌細胞的特征。肌成纖維細胞質(zhì)中有大量的收縮蛋白，纖維物質(zhì)體積緩慢增加，形成堅固的血腫，內(nèi)膜和外膜傾向于完全融合。在不同環(huán)境下，新膜的厚度和組織成分不同，如果纖維物質(zhì)逐漸增多，強化了血腫內(nèi)新生膜的結(jié)構(gòu)，就形成了一個完全固體的結(jié)構(gòu)[6]。

1.4 凝血與纖溶 組織型纖溶酶原激活物的過度產(chǎn)生引起間歇性出血，并導致CSDH持續(xù)擴大[7]。在修復性血管結(jié)締組織中，纖溶酶原激活劑誘導了強烈的纖溶活性，特別是在增生和新形成的毛細血管中，高纖溶活性導致內(nèi)膜和外膜交界處的毛細血管復發(fā)性小出血。有研究發(fā)現(xiàn)OCSH的纖維蛋白和纖維蛋白原降解產(chǎn)物水平較經(jīng)典型CSDH高[8]，進一步證實組織纖溶活性參與了OCSH的形成。

2 OCSH的診斷

OCSH 的臨床表現(xiàn)形式多樣，包括頭痛、步態(tài)障礙、偏癱、失語、意識改變、運動無力和癲癇等，這些臨床表現(xiàn)與CSDH 相似，術前診斷的主要依據(jù)是影像學檢查。OCSH的CT表現(xiàn)為分葉狀，呈略低、等或高低混雜密度影，多見實性成分[9]。有組織的血腫MRI T1像呈略低信號，T2像呈明顯低信號，血腫周圍的膜呈現(xiàn)線狀強化。盡管如此，臨床仍易誤診OCSH為CSDH[10]。

3 OCSH的治療

3.1 手術治療

3.1.1 鉆孔引流術與開顱手術CSDH 的治療一般首選鉆孔引流術，但OCSH 作為CSDH 的特殊類型，采用鉆孔引流術治療的療效往往差異很大。因此，對于OCSH 的治療，目前合理的方案是開顱手術清除有組織的血腫和包膜[11]。但實際工作中，初次治療很少能采用合理的治療方案，原因是目前尚未對大骨瓣開顱、小骨瓣開顱（通常定義為直徑3～4 cm）、部分膜切除及全膜切除等具體手術方式形成統(tǒng)一定論。Lee等[12]認為小瓣開顱手術可作為OCSH手術治療的首選方法，但該研究沒有納入與大瓣開顱手術病例，很難確定結(jié)論可靠性。Kim 等[13]對58 例術前考慮OCSH 的病人進行大、小骨瓣開顱血腫清除加膜切除術的對比研究，結(jié)果前者明顯優(yōu)于后者。為減少包膜牽拉導致的并發(fā)癥，有學者建議OCSH 病人應行開顱血腫清除術和外膜切除術，而內(nèi)膜予以保留[12]，因為全膜切除術并不能降低復發(fā)率[14]。但是，也有學者建議OCSH 在鉆孔引流術失敗后應開顱行內(nèi)膜切除術，以促進腦擴張和防止復發(fā)[1]。鑒于臨床手術實踐中的這些爭論，尚需進一步的臨床研究。

3.1.2 神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療 神經(jīng)內(nèi)鏡下清除OCSH 是一種微創(chuàng)治療方式，具有更好顯示整個血腫腔的優(yōu)點。Yadav 等[15]對17 例OCSH 采用神經(jīng)內(nèi)鏡下手術治療，結(jié)果完全清除機化凝塊及新膜，術后未見復發(fā)。神經(jīng)內(nèi)鏡下手術治療是開顱手術的一種有價值的替代方法，特別是對老年病人，可以降低復發(fā)率[16]。有學者回顧性比較內(nèi)窺鏡輔助鉆孔引流術和常規(guī)鉆孔引流術治療OCSH 的療效，認為使用內(nèi)窺鏡是一種安全有效的外科技術，在降低復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率以及縮短引流管放置時間和神經(jīng)外科住院時間方面存在明顯優(yōu)勢[17]。

3.1.3 腦膜中動脈栓塞術（middle meningeal artery embolization，MMAE）近年來，MMAE 治療OCSH 逐步應用于臨床，通過阻斷硬腦膜與血腫外膜間的血液供應，能有效減少術后復發(fā)率。Yokoya等[18]報道2例OSDH 在MMAE 后行小骨瓣開顱部分血腫清除術，術后隨訪未見復發(fā)，因此建議，對于一般情況不佳的病人，將硬腦膜血供阻斷，清除部分血腫足以達到治療目的，更有利于病人獲益。在清除血腫和防止復發(fā)方面，MMAE治療OCSH更具優(yōu)勢[19]。但也有報道認為，MMAE治療OSDH可能無效。Mandai等[20]用MMAE 治療3 例CSDH，其中1 例術后復發(fā)，而復發(fā)的病人正是OSDH，可能是MMAE 后殘余機化血腫外膜新側(cè)支通路形成導致OSDH 復發(fā)。因此，MMAE 是否是治療OSDH 的有效手段，還需更多的研究驗證。

3.2 非手術治療 包括藥物治療及定期隨訪。對于沒有明顯神經(jīng)癥狀的CSDH，Kim 等[21]認為通過修正型Graeb 評分及顱腦CT 檢查評估病情，予以消除誘因、觀察隨訪。另外，可以采用藥物干預達到治療CSDH 的目的，如阿托伐他汀、地塞米松、氨甲環(huán)酸、ACE抑制劑等，其中阿托伐他汀被認為是治療CSDH的一種安全有效的藥物[22]，術后口服阿托伐他汀能降低復發(fā)率[23]。盡管如此，CSDH的藥物治療仍然是非主要治療方法[24]，而OSDH作為CSDH中的特殊類型，非手術治療仍需進一步臨床研究。

4 OCSH的預后

OCSH 的預后主要取決于血腫壓迫程度、是否存在合并癥、手術時機以及術后并發(fā)癥，其中及時清除大量血腫是緩解危重狀態(tài)、改善病人預后的關鍵。研究報道OCSH 開顱術后，急性硬膜下血腫和其他常見出血并發(fā)癥占12%，術后28 d 病死率為14.28%[25]。為避免術后急性硬膜下血腫形成或復發(fā)，老年病人可考慮擴大開顱手術[1]。有文獻報道術后因壓迫突然解除，腦過度灌注，出現(xiàn)短暫性神經(jīng)功能缺損[26]。也有文獻報道術后因應激反應和壓迫突然解除出現(xiàn)腦-心血管自動調(diào)節(jié)障礙，導致心肌梗死[27]，因此血壓控制仍是術后發(fā)生腦-心血管自動調(diào)節(jié)障礙的一種合理預防措施[28]。

5 展望

OCSH是CSDH的一種特殊形式，但臨床表現(xiàn)與CSDH 相比并無特征性，術前顱腦CT 及MRI 檢查對診斷起重要作用，決定治療方式的選擇。術前充分評估影像學檢查，優(yōu)先選擇神經(jīng)內(nèi)鏡等行小骨瓣開顱手術，然后根據(jù)術中情況決定是否擴大開顱。如果條件允許，開顱前可行MMAE，但術前需與病人及家屬做好溝通。