新時期老年口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的思考與設(shè)想*

程興群 宋 瑜 吳紅崑

我國是世界老年人口最多的國家，也是世界老 齡化最快的國家。第七次全國人口普查結(jié)果顯示，我國60 歲及以上人口在2020 年末達到2.64 億，占總?cè)丝诘?8.7%，與10 年前相比，升高了5.4個百分點[1]。2021 年3 月發(fā)布的“十四五”規(guī)劃綱要將積極應(yīng)對人口老齡化上升到國家戰(zhàn)略高度，明確指出在該過程中，應(yīng)該以老年人群的健康為導(dǎo)向[2]?？谇唤】凳侨斫】档闹匾M成部分，口腔疾病不僅影響咀嚼、發(fā)音等生理功能，還與心臟病、糖尿病、消化道腫瘤等全身系統(tǒng)性疾病密切相關(guān)[3]。因此，老年人群的口腔健康管理對提升其生活質(zhì)量尤為重要。我國第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，65～74 歲年齡組恒牙患齲率為76.7%，牙周健康率僅為9.3%，口腔內(nèi)牙石檢出率高達96.7%，缺牙未修復(fù)治療比例為36.8%[4]。以上數(shù)據(jù)提示老年人群口腔健康不容樂觀。國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025 年)》中，將老年人齲病、牙周病等口腔疾病的綜合干預(yù)列為我國慢性病防治的重要內(nèi)容[5]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》和《健康口腔行動方案》提出加強老年人口腔健康管理，倡導(dǎo)老年人關(guān)注口腔健康與全身健康的關(guān)系。

研究老年口腔組織結(jié)構(gòu)衰老發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及老年口腔疾病防治的老年口腔醫(yī)學(xué)，日益受到國內(nèi)外的重視。老年口腔醫(yī)學(xué)作為口腔醫(yī)學(xué)中新興的學(xué)科，為口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展開辟了一個嶄新的教學(xué)、醫(yī)療和科研領(lǐng)域[6]。在新時期時代背景下，老年口腔醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式需要升級，才能更好的順應(yīng)時代的發(fā)展。因此，老年口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)改革勢在必行。本文將回顧老年口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史，對老年口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀進行總結(jié)與思考，對新時期老年口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的措施進行分析，目的是貫徹落實《健康口腔行動方案》部署，更好的完成老年口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)的基本任務(wù)，為完善口腔衛(wèi)生服務(wù)體系奠定基礎(chǔ)，提升老年人群口腔健康水平，助力健康老齡化。

1.老年口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史

20 世紀70 年代，隨著嬰兒潮時代出生的人群逐漸進入老齡化，國際社會開始關(guān)注老年人群的全身和口腔醫(yī)療保健[7]。1979 年，隨著有口腔疾病治療需求的老年患者逐年增加，美國在多項基金資助下，建立了老年口腔病學(xué)課程，并制定了相應(yīng)的臨床培訓(xùn)項目。1982 年，制定了老年口腔病學(xué)課程綱要，并于1989 年進行了第一次修訂，于1988 年再一次發(fā)起了撰寫老年口腔病學(xué)教材的項目。目前，美國特護牙科協(xié)會(Special Care Dentistry Association,SCDA)建立起了老年口腔醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師培訓(xùn)計劃[8]。在其他國家中，2001 年巴西牙科協(xié)會建立了老年口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)，成為第一個將老年口腔醫(yī)學(xué)作為一個專業(yè)的國家。新西蘭和澳大利亞建立起了為期三年的老年口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生課程，并授予老年口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位。英國建立起了由皇家學(xué)院認定的老年口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)顧問制度[9]。

20 世紀50 年代初四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院率先成立了老年口腔醫(yī)學(xué)學(xué)組，1996 年成為了華西口腔醫(yī)院的獨立學(xué)科。老年口腔科不僅是國家級重點學(xué)科和國家精品課程口腔內(nèi)科學(xué)系下屬的重要學(xué)科之一，并同時招收專門研究老年口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的研究生，探討老年口腔病學(xué)的教學(xué)規(guī)律及研究生培養(yǎng)規(guī)律，培養(yǎng)了老年口腔醫(yī)學(xué)的碩士、博士和博士后，促進了我國老年口腔醫(yī)學(xué)的臨床與基礎(chǔ)研究長足的發(fā)展。

我國在1986 年召開了第一屆老年口腔醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議，成立了老年口腔醫(yī)學(xué)組。并在1999 年成立了中華口腔醫(yī)學(xué)會老年口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會。截止2021 年已舉行第十六次全口老年口腔醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議。近年來中國有多家口腔醫(yī)學(xué)院校和綜合醫(yī)院建立了獨立的老年口腔病專科或?qū)I(yè)組，針對老年口腔特點，廣泛開展醫(yī)療、教學(xué)、科研和口腔保健工作，集中牙體牙髓病、牙周病、黏膜病、口腔修復(fù)、口腔外科等多學(xué)科的醫(yī)務(wù)人員為老年人開展口腔病的診療工作。2001 年，由四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院主編的《老年口腔醫(yī)學(xué)》專著出版。2002年，由中國人民解放軍總醫(yī)院(301 醫(yī)院）主辦和出版的國內(nèi)第一本關(guān)于老年口腔醫(yī)學(xué)的專業(yè)雜志《中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志》創(chuàng)刊，于國內(nèi)外公開發(fā)行。同年，上海交通大學(xué)第九人民醫(yī)院主編出版了《老年口腔醫(yī)學(xué)》。2015 年西安交通大學(xué)出版社出版了普通高等教育十二五國家級規(guī)劃教材《老年口腔醫(yī)學(xué)》，極大的促進了我國老年口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提升了我國老年口腔醫(yī)學(xué)的臨床診療及科研水平。

2.老年口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀

培養(yǎng)具有綜合素質(zhì)的、專業(yè)能力較強的老年口腔醫(yī)學(xué)人才是一項挑戰(zhàn)。老年口腔醫(yī)學(xué)是一門以口腔放射學(xué)、口腔微生物學(xué)、口腔生物化學(xué)、口腔材料學(xué)、口腔生物力學(xué)以及口腔流行病學(xué)等口腔基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)，研究老年齲病、牙髓根尖周病、牙周疾病、口腔黏膜病、牙列缺損、牙列缺失以及頜面部硬軟組織疾患病因及診療方法的學(xué)科，同時是探究口腔疾病與全身系統(tǒng)性疾病的相關(guān)性，進行老年口腔疾病防治、缺損修復(fù)工作的科學(xué)知識體系[10]。老年口腔醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容包含了口腔醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域，是一門實踐性、交叉性、綜合性很強的口腔臨床學(xué)科。老年口腔疾病在種類上與其他年齡段的人群沒有明顯差別，但在病因、特殊的生理及心理狀態(tài)方面與其他人群有所不同。隨年齡增長，老年人除口腔組織產(chǎn)生各種增齡性的改變外，全身各器官也都相應(yīng)地產(chǎn)生衰老的改變，生理功能適應(yīng)性減退，同時心理狀態(tài)也有不同程度的變化[11]。因此，我們要探究口腔頜面部器官衰老的變化規(guī)律和影響因素，探究適合老年口腔疾病修復(fù)的材料應(yīng)用，明確老年人口腔疾病的早期診斷、治療和修復(fù)的特殊性，結(jié)合老年人多病共存一體、多藥共用一身的特點，通過多學(xué)科聯(lián)合，進行個性化的序列治療。

隨著人口老齡化的加劇，老年口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生數(shù)量不足[7,12]。各大院校比較注重老年口腔醫(yī)學(xué)在研究生及以上階段的教學(xué)[13]。這種情況導(dǎo)致老年口腔醫(yī)學(xué)普及度不夠，人才儲備力量不足。讓每個口腔醫(yī)學(xué)生在本科階段接觸到老年口腔醫(yī)學(xué)課程，以老年口腔醫(yī)學(xué)的思維和技能培養(yǎng)為中心，加大老年口腔醫(yī)學(xué)的普及度和人才培養(yǎng)，才能更好的應(yīng)對人口老齡化。

其次，老年口腔醫(yī)學(xué)課程結(jié)構(gòu)的設(shè)置上，由于現(xiàn)代學(xué)科的分工越來越細化，老年口腔醫(yī)學(xué)與口腔其他各專業(yè)的課程內(nèi)容有重疊，容易造成學(xué)時的增加以及重復(fù)交叉內(nèi)容的增加，導(dǎo)致重復(fù)教學(xué)。一方面，在一定程度上加重了學(xué)生的課業(yè)負擔，造成了教學(xué)資源的浪費；另一方面，沒有突出老年口腔醫(yī)學(xué)的重點、難點和特色。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)國內(nèi)各院校教學(xué)計劃中大部分院校只有必修課，很少有選修課，而歐美一些國家選修課占總課程總學(xué)時數(shù)的1/ 3[14]。這種課程設(shè)置導(dǎo)致很多感興趣的同學(xué)不能參與學(xué)習(xí)，不利于老年口腔醫(yī)學(xué)的推廣和發(fā)展。另外，由于學(xué)科知識在不斷的增長，課程內(nèi)容需要及時更新和豐富，才能讓學(xué)生學(xué)習(xí)到最新的知識進展，緊跟時代的步伐。

此外，老年口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)方法和教學(xué)手段方面，大部分時候仍是先基礎(chǔ)后臨床、以課堂為中心、以老師為中心單純傳授知識的傳統(tǒng)教學(xué)模式[13]。這種方法容易讓學(xué)生感覺枯燥，影響教學(xué)質(zhì)量。老年口腔醫(yī)學(xué)是一門實踐性和交叉性很強的學(xué)科，傳統(tǒng)教學(xué)方法容易導(dǎo)致學(xué)生理論與實踐脫節(jié)、臨床與基礎(chǔ)脫節(jié)。隨著計算機和人工智能技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)探索應(yīng)用多種教學(xué)方法，將虛擬仿真技術(shù)融合到教學(xué)中，實現(xiàn)低成本、批量化、規(guī)?；?、規(guī)范化的教學(xué)[15]。

最后，隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展、疾病譜的改變、口腔醫(yī)學(xué)的進步，社會需要具有完整知識結(jié)構(gòu)和廣泛適應(yīng)能力的口腔專業(yè)人才。單純的生物教學(xué)模式必須向生物—心理—社會模式轉(zhuǎn)變[16]。我國各學(xué)校的實際教學(xué)水平有差距，校內(nèi)不同專業(yè)之間或者不同院校之間的交流學(xué)習(xí)需要加強，還應(yīng)更加注重與國際接軌等問題，這樣才能培養(yǎng)出具有完整知識結(jié)構(gòu)和競爭力、創(chuàng)造力的復(fù)合型高層次口腔專業(yè)人才。

3.新時期老年口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的措施

3.1 明確老年口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的目標 明確的教學(xué)改革目標不僅可為改革的實施提供動力，為改革的執(zhí)行提供方向，而且可以減少改革實踐中的成本消耗，提升改革的效果。新時期老年口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的目的是培養(yǎng)具有完整知識結(jié)構(gòu)和競爭力的較高水平老年口腔專業(yè)技術(shù)人才，為提升老年人群口腔健康水平、助力健康老齡化奠定基礎(chǔ)[17]。

3.2 制定老年口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的規(guī)劃 改革是一個大方向，在改革中需要思考的內(nèi)容包括想解決什么問題、具體怎么改、改革的步伐和節(jié)奏等。因此在改革實踐中，應(yīng)根據(jù)目前的老年口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐，對改革做出全面的規(guī)劃，才能實現(xiàn)改革的持續(xù)性、穩(wěn)定性深入，最終達到老年口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)的全面改革。

3.3 明確老年口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的具體內(nèi)容

3.3.1 培養(yǎng)模式的改變 傳統(tǒng)的教學(xué)模式導(dǎo)致學(xué)生的積極性、動手能力以及創(chuàng)造力等得不到有效提升[18]。老年口腔醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當根據(jù)現(xiàn)代經(jīng)濟社會發(fā)展、科技進步和醫(yī)療制度改革的現(xiàn)狀，調(diào)整傳統(tǒng)教學(xué)模式，在課程設(shè)置、教學(xué)手段、學(xué)生創(chuàng)新意識和科研能力培養(yǎng)等方面進行系列改革，制定一套層次分明、與國際接軌、符合中國國情的培養(yǎng)體系，對學(xué)生綜合素質(zhì)、適應(yīng)性和主動獲取知識的能力、實踐和創(chuàng)新能力等的培養(yǎng)力度加強，以培養(yǎng)更多具有良好心理素質(zhì)，能夠適應(yīng)社會變革的優(yōu)秀口腔醫(yī)學(xué)類人才，滿足社會和市場的具體需求。

3.3.2 課程體系的改變 整體優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，建立新的課程體系，變分段式、跳躍式教學(xué)為漸進式教學(xué)模式。

第一，在其他口腔專業(yè)課的基礎(chǔ)上引入老年口腔醫(yī)學(xué)課程，弱化重復(fù)的教學(xué)內(nèi)容，突出老年口腔醫(yī)學(xué)的特點，著重學(xué)習(xí)針對老年人群需要關(guān)注的重難點內(nèi)容。例如，口腔健康與全身健康的關(guān)系，口腔組織的增齡變化及影響因素，老年人根面齲、牙髓根尖周病的防治要點，老年人牙列缺損/ 缺失的修復(fù)，老年人殘冠根的序列處理，老年人麻醉的注意事項，老年人口腔治療的風險評估等。按“精、新”原則在加強基礎(chǔ)理論和基本技能的基礎(chǔ)上增加新知識、新理論、新技能比重，將教學(xué)內(nèi)容劃分為核心、重點和一般內(nèi)容三類。核心內(nèi)容必須講清講透，學(xué)生必須掌握；重點內(nèi)容根據(jù)實際教學(xué)情況采取多種教學(xué)形式進行講授，學(xué)生應(yīng)該熟悉；一般內(nèi)容主要通過自習(xí)加輔導(dǎo)的形式完成，學(xué)生達到了解程度[19]。老年口腔醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容不僅包括理論，更有實踐，所以在教學(xué)內(nèi)容方面，需要實現(xiàn)理論和實踐的并重。研發(fā)適合老年口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)的模具和實驗用具，突出老年口腔疾病防治的特色，有針對性的鍛煉學(xué)生動手能力。從而避免重復(fù)教學(xué)，讓學(xué)生從理論和實踐兩方面去體會老年人口腔疾病防治不同于其他年齡人群的地方，提升學(xué)生興趣度和積極性。

第二，擴大選修類課程的范疇和知識覆蓋面，及時更新教學(xué)內(nèi)容，注重學(xué)科交叉。老年人是一個內(nèi)穩(wěn)態(tài)不穩(wěn)定的脆弱的綜合體，口腔健康與全身健康密切相關(guān)[20]。因此，在接診老年患者時，需要對其全身各種風險因素進行評估，綜合分析，從而得出正確的診斷并制定出適合的治療方案[20]。這就要求口腔醫(yī)生具有廣博的知識積累和豐富的臨床經(jīng)驗。因此，老年口腔醫(yī)學(xué)的教學(xué)工作必須適應(yīng)形勢發(fā)展的要求，及時對課程進行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，注重交叉學(xué)科融合。例如在傳統(tǒng)課程設(shè)置的基礎(chǔ)上，在相應(yīng)的選修課程中，擴大延伸到醫(yī)學(xué)與社會相交的新學(xué)科內(nèi)容，如循證醫(yī)學(xué)、口腔診所經(jīng)營與管理、新型材料、醫(yī)學(xué)心理、醫(yī)學(xué)信息檢索等新興實用的理論和內(nèi)容，使學(xué)生學(xué)以致用，以更好地滿足當今社會對老年口腔專業(yè)人才培養(yǎng)的需求[16]。

第三，積極組織學(xué)術(shù)活動和病例討論，加強多學(xué)科合作，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新與科研意識。開展學(xué)術(shù)交流，定期邀請國內(nèi)外專家來校舉行專題講座，就老年口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展、教學(xué)方法改進、疾病診療等方面進行交流討論。定期進行讀書報告活動，內(nèi)容可包括老年口腔醫(yī)學(xué)及老年常見口腔疾病基礎(chǔ)或臨床研究方面的專業(yè)文獻。定期開展老年患者口腔疾病診療方面的典型病例討論，邀請口腔其他科室或大臨床醫(yī)學(xué)專家就臨床病例從多學(xué)科、多角度的方向進行探討，通過多學(xué)科合作，為患者制定個性化序列治療方案，開拓教師及學(xué)生的臨床思維，激發(fā)其對老年口腔常見疾病防治新策略、新材料、新技術(shù)進行科學(xué)研究。例如，與麻醉科、感染科等合作，規(guī)范老年人口腔常見疾病疼痛管理及抗生素使用，與化學(xué)、高分子材料等學(xué)院合作，探索新材料的研發(fā)等。此外，優(yōu)化教師隊伍，選派青年教師出國深造，學(xué)習(xí)國外先進的教學(xué)方法及科學(xué)研究，提高教師英語、授課、專業(yè)和學(xué)術(shù)水平，提高教學(xué)質(zhì)量。

3.3.3 教學(xué)形式的改變 老年口腔醫(yī)學(xué)涵蓋口內(nèi)、口外、修復(fù)、種植等各個科的內(nèi)容，需要記憶的內(nèi)容較多。為了避免課程枯燥和填鴨式教學(xué)，使課堂氛圍變得輕松有趣、活潑自然，應(yīng)積極探索“以學(xué)生為中心，以問題為基礎(chǔ)，以能力為導(dǎo)向”的教學(xué)形式[21,22]。例如對現(xiàn)有課程進行重新分配和整合，設(shè)立以疾病為基礎(chǔ)(disease-based learning，DBL)、以病例為基礎(chǔ)(case based learning，CBL)、以操作為基礎(chǔ)(procedure-based learning，PBL)、以問題為基礎(chǔ)(problem-based learning，PBL)、以研究為基礎(chǔ)(research based learning，RBL)的授課方式進行講授[23]。以疾病為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，將使學(xué)生對每一種疾病(例如老年齲病、老年牙髓根尖周病、老年牙周病、老年口腔腫瘤等)從病因到治療和預(yù)后有一個全面、系統(tǒng)的了解；以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，通過臨床常見病例分析和討論，讓學(xué)生對真實情境的各種老年口腔常見疾病有相應(yīng)的認識和全局的掌握，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機，幫助學(xué)生把學(xué)習(xí)與臨床實際聯(lián)系起來，提高學(xué)生分析問題、解決問題的綜合能力；以操作為基礎(chǔ)(例如老年人根管治療、局部麻醉、修復(fù)與種植、拔牙術(shù)等)的學(xué)習(xí)，通過邊講解邊操作的方式，直觀生動的讓學(xué)生理解、記憶和掌握知識點。探尋多種新型教學(xué)方法在老年口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用及效果評估。例如，同伴教學(xué)法(peer instruction，PI)[24]、翻轉(zhuǎn)課堂(flipped instruction)[25]、思維導(dǎo)圖結(jié)合情境模擬教學(xué)法[26]等。隨著新冠肺炎(COVID-19)的出現(xiàn)及常態(tài)化防控，線上網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式實現(xiàn)遠程教學(xué)形式逐漸得到廣泛應(yīng)用[27]。此外，融合人工智能技術(shù)到教學(xué)中，豐富教學(xué)的內(nèi)容和方法，讓知識的講解更深刻、更透徹，將人工智能技術(shù)融合到虛擬仿真技術(shù)中，實現(xiàn)規(guī)模化、規(guī)范化的教學(xué)[28]。人工智能的發(fā)展使虛擬助手成為可能，為醫(yī)學(xué)生配備專門的虛擬指導(dǎo)助手，通過對其學(xué)業(yè)成績、操作數(shù)據(jù)等進行數(shù)據(jù)挖掘，針對性找出其薄弱點，并個性化提供進階指導(dǎo)[28]。

3.3.4 教學(xué)考核的改變 教學(xué)考核是評估教學(xué)效果的重要手段。傳統(tǒng)的考核體系反應(yīng)了教學(xué)的輕實踐重理論。在考核中，應(yīng)改變傳統(tǒng)的試卷主導(dǎo)模式，采用試卷、實踐考核與過程評價三部分綜合的考核模式，能夠讓學(xué)生的能力分析和考核更加全面。重點考核與老年口腔醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的方面，例如診療前風險評估、老年患者診療過程中突發(fā)事件應(yīng)對、治療方案的制定、口腔健康教育等。并利用先進的教學(xué)評估系統(tǒng)提高教學(xué)效果評估的客觀性，例如利用麻藥風險評估系統(tǒng)考核學(xué)生對老年口腔常見疾病實施局部麻醉和疼痛管理要點的掌握，利用虛擬仿真技術(shù)實時跟蹤記錄操作者在去根面齲齲壞、備牙、取模等實際操作中的整體過程，通過回放和標準化評分與分析功能，提高教學(xué)評估的客觀性[28,29]。

綜上所述，隨著我國老齡化進程的加速，順應(yīng)全球教育改革的潮流，老年口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)改革對于培養(yǎng)適應(yīng)現(xiàn)階段社會環(huán)境、更具綜合性和專業(yè)性的口腔醫(yī)學(xué)人才來講具有重要的現(xiàn)實意義。本文回顧了老年口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史，對老年口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀進行了總結(jié)與思考，對新時期老年口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的具體方向和實施對策進行了討論，可為老年口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)改革提供參考，以期更好的完成老年口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)的基本任務(wù)，培養(yǎng)高素質(zhì)老年口腔醫(yī)學(xué)人才，提升老年人群口腔健康水平，助力健康老齡化。