2D-STI聯(lián)合動態(tài)心電圖對急性心肌梗死患者預(yù)后結(jié)局的評估

王麗娟， 李倫倫， 楊琳琳*

1. 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科， 山東 濰坊 261031； 2. 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科， 山東 濰坊 261031

急性心肌梗死(AMI)可造成不可逆型器質(zhì)性損傷，臨床通常進(jìn)行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)治療，但其術(shù)后發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)的概率非常高，降低患者PCI術(shù)中獲益，故對其進(jìn)行有效預(yù)后評估至關(guān)重要[1,2]。動態(tài)心電圖是心血管領(lǐng)域中非創(chuàng)傷性的重要檢查手段，可通過檢查AMI患者心率震蕩、心率變異性(HRV)指標(biāo)及時發(fā)現(xiàn)可能引發(fā)MACE的異常心電信息[3]。二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(2D-STI)臨床常應(yīng)用在心肌應(yīng)變、心肌運(yùn)動同步性的評估，其反映機(jī)體左心房功能，可預(yù)測發(fā)生MACE可能性的大小，對AMI病情發(fā)展提前采用相關(guān)措施進(jìn)行干預(yù)，期望能通過預(yù)防性干預(yù)減少患者不良預(yù)后[4]。故本研究選取127例PCI治療的AMI患者作為研究對象，通過觀察發(fā)生和未發(fā)生MACE患者的一般資料、動態(tài)心電圖參數(shù)和左心房容積參數(shù)，分析影響疾病預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防性治療提供方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月1日至2020年12月31日在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院采用經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)治療的127例AMI患者作為研究對象，將其中47例發(fā)生MACE的患者作為MACE組，另外80例未發(fā)生MACE的患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡19～79歲；AMI患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《急性心肌梗死診斷和治療指南》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為心前區(qū)絞榨樣疼痛，舌下含服硝酸甘油不能緩解；患者起病后12 h內(nèi)入院，經(jīng)冠脈造影、動態(tài)心電圖檢查證實(shí)病情；所有患者均在我院接受PCI手術(shù)治療，術(shù)后隨訪1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦血管疾病、顱內(nèi)占位病變等重大疾?。话橛袊?yán)重的基礎(chǔ)疾病(消化系統(tǒng)潰瘍及出血、感染性疾病)；凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾??；心臟瓣膜疾病、起搏器置入患者；惡性腫瘤疾病患者。研究方案符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)專家委員會審核通過后實(shí)施，與患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1動態(tài)心電圖檢查方法

檢查前48 h停用影響心功能的藥物，儀器采用日本光電工業(yè)株式會社ECG-1350P心電圖儀，時間段為上午8：00至次日上午8：00，采集心電圖數(shù)據(jù)。所獲資料由計(jì)算機(jī)自動進(jìn)行各指標(biāo)的分析，包括QT間期離散度(QTd)、經(jīng)心率校正的QT離散度(QTcd)、NN間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、心率震蕩指標(biāo)[震蕩起始(TO)、震蕩斜率(TS)]。

1.2.22D-STI檢查方法

采用飛利浦IE33檢測，配備X5-1探頭(1～5 MHz)。左側(cè)臥位，囑患者平靜呼吸，超聲常規(guī)數(shù)據(jù)于對應(yīng)切面測量，手動勾畫左心房心內(nèi)膜邊界，點(diǎn)擊按鈕后系統(tǒng)自動追蹤其余幀頻，留取相關(guān)動態(tài)圖，應(yīng)用QLAB軟件分析，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動追蹤定位，機(jī)器自動得出左心房相應(yīng)節(jié)段的應(yīng)變等相關(guān)數(shù)據(jù)，并計(jì)算左心房收縮期平均峰值應(yīng)變率(mSRs)、左心房舒張?jiān)缙谄骄逯祽?yīng)變率(mSRe)、左心房舒張晚期平均峰值應(yīng)變率(mSRa)、左心房平均峰值應(yīng)變率(mSs)。方法：將心尖四腔心、兩腔心分別測得的同一參數(shù)的絕對值相加除以2取其平均值。采用Simpson雙平面法獲取左心房最大容積/左心房最小容積(LAVmax/LAVmin)和左心房收縮前容積(LAVp)，并計(jì)算左心房總射血分?jǐn)?shù)(LATEF)、左心房主動射血分?jǐn)?shù)(LAAEF)、左心房被動射血分?jǐn)?shù)(LAPEF)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

對MACE組和對照組的年齡、BMI、吸煙指數(shù)、起病至入院時間等基礎(chǔ)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，MACE組患者的年齡、冠脈病變支數(shù)大于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析結(jié)果

2.2 兩組患者的動態(tài)心電圖指標(biāo)比較

MACE組患者的動態(tài)心電圖指標(biāo)SDNN、TS測定值均低于對照組，TO測定值大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的動態(tài)心電圖指標(biāo)比較

2.3 兩組患者的2D-STI指標(biāo)比較

MACE組患者LAVmax、LAVmin、LAVp測定值均大于對照組，LAPEF、LAAEF、mSRs、mSRe、mSRa、mSs測定值低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的2D-STI指標(biāo)比較

2.4 Logistic回歸模型分析結(jié)果

以AMI患者是否發(fā)生PCI作為因變量、以單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、冠脈病變支數(shù)、SDNN、TO、TS、LAVmax、LAVmin、LAVp、LAPEF、LAAEF、mSRs、mSRe、mSRa、mSs作為自變量，建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：患者年齡增大、冠脈病變支數(shù)增加、LAAEF降低、mSRa降低是AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4 Logistic回歸模型分析結(jié)果

3 結(jié)論

心血管疾病作為全球最常見疾病，據(jù)推算,2018年發(fā)病人數(shù)達(dá)2.9億，嚴(yán)重威脅人類的生命健康，而AMI是其最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式，致死、致殘率極高[6,7]。AMI是由于動脈粥樣硬化(AS)斑塊突發(fā)破裂或糜爛，堵塞冠狀動脈導(dǎo)致栓塞的發(fā)生，引發(fā)急性心肌缺血壞死。PCI因其微創(chuàng)、省時、安全且高效的優(yōu)勢成為手術(shù)治療的重要手段，但手術(shù)時間、ST段或非ST段抬高、病變的血管類型、手術(shù)時機(jī)的選擇等均可能造成術(shù)后MACE的發(fā)生，給患者和家屬造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[8-10]。故早期評估其術(shù)后發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素并做好早期預(yù)防措施成為臨床的重點(diǎn)。

HRV的降低通常與心力衰竭、高血壓、糖尿病等患者心臟死亡率增加有關(guān)[11]，HRV是動態(tài)心電圖客觀記錄的指標(biāo)，包括SDNN、QTd、QTcd等，對判斷心臟自主神經(jīng)功能改變較敏感[12]。動態(tài)心電圖中TO和TS作為一種心率震蕩指標(biāo)，可有效預(yù)測心肌梗死后患者猝死的危險(xiǎn)，若兩者均陽性，則患者猝死的危險(xiǎn)度增加4倍[13]。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生MACE患者SDNN、TS測定值低于未發(fā)生MACE患者，TO測定值高于MACE患者。說明臨床SDNN降低可反映患者迷走神經(jīng)活動受損，增加猝死、心力衰竭等MACE的發(fā)生，這與Doulalas等[14]提出當(dāng)心臟電活動失去平衡，極易誘發(fā)快速室性心律失常、室顫等MACE發(fā)生的觀點(diǎn)一致。

左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)已被廣泛認(rèn)為是心肌梗死預(yù)后的主要預(yù)測指標(biāo)，但臨床上左室心肌失去協(xié)調(diào)運(yùn)動的能力時早期被調(diào)動的是左心房，其形態(tài)及功能的變化可敏感地反映出左室舒張功能的變化，而2D-STI可通過評估左心房功能準(zhǔn)確判斷不良預(yù)后[15,16]。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生MACE患者2D-STI指標(biāo)中LAVmax、LAVmin、LAVp測定值高于未發(fā)生MACE患者，LAPEF、LAAEF、mSRs、mSRe、mSRa、mSs測定值低于未發(fā)生MACE患者。說明發(fā)生MACE患者心肌發(fā)生缺血后心肌間質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)炎癥浸潤，使左心房被動射血功能減弱，血液殘留量增多，導(dǎo)致左室負(fù)荷增高甚至可能發(fā)生左心房重構(gòu)，最終使左心房儲存(LATEF和mSRs)、管道(LAPEF和mSRe)和輔泵(LAAEF和mSRa)功能發(fā)生改變。這與Ma等[17]研究提出的左心房結(jié)構(gòu)和功能改變與MACE發(fā)生關(guān)系密切的觀點(diǎn)基本一致。

本研究對發(fā)生和未發(fā)生MACE患者一般資料、左心房參數(shù)和動態(tài)心電圖指標(biāo)進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)果顯示MACE組患者的年齡、冠脈病變支數(shù)、左心房相關(guān)指標(biāo)、動態(tài)心電圖指標(biāo)與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再將AMI患者是否發(fā)生PCI作為因變量，上述差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示年齡增大、冠脈病變支數(shù)增加、LAAEF降低、mSRa降低是AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。閆潔等[18]通過分析184例AMI經(jīng)PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、多部位梗死、病變支數(shù)≥2支是PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果基本一致，說明年齡越大患者身體機(jī)能越差，高血壓、糖尿病等合并癥增多，加大了PCI的難度，而冠脈病變支數(shù)增加，患者左心房參數(shù)中LAAEF和mSRa越低，左心房輔泵功能越差，病情越重，均增加了術(shù)后MACE發(fā)生概率。本研究并未發(fā)現(xiàn)靶血管部位、合并疾病和用藥情況與患者發(fā)生MACE存在某種特殊聯(lián)系，可能與研究樣本量少有關(guān)。

綜上所述，通過觀察AMI患者PCI術(shù)前的動態(tài)心電圖參數(shù)、2D-STI參數(shù)，可在一定程度上評估患者PCI術(shù)后的MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期評估，有利于患者的早期預(yù)防性治療。