膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后圍肝門肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石11例原因分析

李 偉，吳 勝，田宇劍，唐曉明，蔡 創(chuàng)

[中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院（無錫市太湖醫(yī)院）肝膽外科，江蘇無錫 214044]

膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，可有效利用空腸的生理結(jié)構(gòu)，使患者術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的生理紊亂，也可起到有效抗反流的效果，臨床上效果較好，是目前肝膽外科膽道重建的重要方法之一，在治療肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石、膽管狹窄，膽總管囊腫中有著廣泛的應(yīng)用[1]。雖然大多數(shù)外科醫(yī)生對手術(shù)方法已掌握，但術(shù)后并發(fā)癥仍難以完全避免，臨床工作中，仍有部分患者術(shù)后會(huì)發(fā)生結(jié)石再生等并發(fā)癥，若治療不及時(shí)，會(huì)有肝功能衰竭、膽汁性肝硬化等風(fēng)險(xiǎn)[2]?；诖耍疚幕仡櫺钥偨Y(jié)和分析膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后圍肝門肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石的原因及診治方案，希望不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2020年1月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)的318例患者。術(shù)后經(jīng)電話或門診隨訪，發(fā)現(xiàn)其中有11例患者發(fā)生圍肝門肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，占比3.46%。其中，男性6例，女性5例；年齡46～71歲，平均年齡（58.5±9.4）歲。按術(shù)前疾病分類：肝內(nèi)膽管結(jié)石7例，膽總管囊腫3例；醫(yī)源性膽管損傷1例。本研究得到中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均因各種原因曾行膽腸Rouxen-Y吻合術(shù)；②術(shù)后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石再生。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整。

1.2 治療方法 采用全身麻醉，體位選擇平臥位，手術(shù)切口選擇反“L”型切口，所有患者都存在2次以上腹部手術(shù)史，腹腔均有不同程度的粘連，需仔細(xì)分離腹腔粘連，特別是粘連束帶，需松解。分離膽管時(shí)要注意保護(hù)殘余膽管的血供，尤其是3點(diǎn)、9點(diǎn)處的血管支，不可將其完全破壞掉，否則會(huì)引起膽管缺血壞死。找到原膽腸吻合口并將其拆除，置入纖維膽道鏡探查。本研究納入的11例患者術(shù)中探查：膽管空腸吻合術(shù)后，吻合口處均有不同程度的瘢痕狹窄，同時(shí)有左肝外葉萎縮1例。另有3例為早年手術(shù)病例，當(dāng)時(shí)膽腸吻合口用不可吸收絲線吻合。將所有病例狹窄段膽管及瘢痕組織切除，取盡結(jié)石，肝門部膽管整形，再將原吻合口處腸袢擴(kuò)大，選用5-0可吸收縫線重新行膽腸吻合術(shù)。為降低反流及腸道細(xì)菌逆行性感染的風(fēng)險(xiǎn)，膽腸吻合空腸襻的長度應(yīng)不低于40 cm，對于膽腸吻合口處炎癥水腫者，可根據(jù)情況放置T管，防止術(shù)后狹窄再次出現(xiàn)。

2 結(jié)果

膽腸吻合術(shù)后圍肝門肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，其發(fā)病原因主要與吻合口狹窄有關(guān)，本研究的11例患者均伴有不同程度的膽腸吻合口狹窄，核磁共振典型表現(xiàn)見圖1、圖2。術(shù)后放置T管、使用不可吸收絲線吻合、空腸襻過短及張力過大、不正確的吻合技術(shù)均是造成膽腸吻合口狹窄的原因，見表1。本組11例病人，經(jīng)再次手術(shù)行膽腸吻合口拆除，膽道鏡探查取石，高位膽管整形，膽腸再吻合術(shù)；1例伴有肝左外葉萎縮，同時(shí)切除萎縮的肝左外葉，所有手術(shù)均獲成功。再手術(shù)后愈合良好，術(shù)后無出現(xiàn)膽汁漏及死亡病例。術(shù)后隨訪1年，未見肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。

圖1 圍肝門肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石

圖2 膽腸吻合口明顯狹窄

表1 11例膽腸吻合口狹窄的原因

3 討論

膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)是肝膽外科膽道重建常用的術(shù)式，幾乎適用于各種原因所導(dǎo)致的肝膽管狹窄[3-5]。有報(bào)道顯示，膽腸吻合術(shù)后1年的通暢率為80%～90%[6-7]。本研究中，11例行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)的患者均伴有不同程度的膽腸吻合口狹窄，占比3.46%。因此，可以認(rèn)為，膽腸吻合口狹窄是膽腸吻合術(shù)后結(jié)石再生的主要原因，而膽腸吻合口狹窄可造成膽汁與殘?jiān)俜e，進(jìn)一步加重膽道感染和結(jié)石形成。

有文獻(xiàn)報(bào)道，膽腸吻合術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄的發(fā)生率最高可達(dá)33.3%[8]，常發(fā)生于術(shù)后12～13個(gè)月[9]。如治療不及時(shí)，可導(dǎo)致反復(fù)膽道感染、感染性休克、膽汁性肝硬化、肝功能衰竭等[10]。膽腸吻合術(shù)后膽道感染多為逆行感染，炎癥持續(xù)刺激巨噬細(xì)胞，釋放炎性介質(zhì)、生長因子等，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞增生活躍，合成膠原能力增加，最終導(dǎo)致膠原過度沉積，吻合口形成瘢痕性攣縮。且狹窄、感染、結(jié)石，互為因果，形成惡性循環(huán)，在膽管狹窄和感染的基礎(chǔ)上，狹窄近端肝內(nèi)膽管結(jié)石就會(huì)形成[11]。因此，為預(yù)防反流性膽管炎，在行膽腸Roux-en-Y吻合時(shí)，空腸襻不能過短，需40 cm以上，一般40～60 cm為宜。而且，對空腸襻系膜的游離要充分，這樣既可以使空腸游離段活動(dòng)度較好，不會(huì)出現(xiàn)術(shù)后粘連而發(fā)生扭曲、折疊、成角，從而降低膽汁淤滯和腸道細(xì)菌繁殖的機(jī)會(huì)，又可以減少反流的發(fā)生[12]。本研究中有2例患者在術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口狹窄是因空腸襻過短、張力過大所導(dǎo)致。

膽腸Roux-en-Y吻合時(shí)，有些需T管支撐或引流。術(shù)后T管管理不當(dāng)，將會(huì)引起膽腸吻合口狹窄。若術(shù)后T管拔除過早，吻合口未愈合，引發(fā)膽汁漏，雖經(jīng)治療，膽汁漏可愈合，但膽汁刺激會(huì)引起吻合口處炎癥反應(yīng)以及瘢痕組織的過度增生，是引發(fā)膽腸吻合口狹窄的原因之一；另外，T管放置時(shí)間過長，超過6個(gè)月以上，將形成異物反應(yīng)，刺激膽腸吻合口，從而導(dǎo)致局部瘢痕增生。本研究中，4例患者因術(shù)后放置T管造成膽腸吻合口狹窄。對于術(shù)后是否放置T管，尚未有定論，有研究表明，如吻合口寬大，可不放T管，如需放置T管，在縫合完后壁時(shí)即可放管，再縫合前壁[13]。另外，需嚴(yán)格掌握T管拔除的指征：如T管只起引流作用，且無合并癥，4～6周可以拔除；如起支撐作用，可于術(shù)后3～6個(gè)月拔除，拔管前應(yīng)進(jìn)行膽道造影檢查。

不規(guī)范的吻合重建技術(shù)及錯(cuò)誤的縫線選擇也是導(dǎo)致膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄的原因。本研究中有3例患者使用不可吸收絲線吻合，均是早年行膽腸吻合時(shí)使用。我們認(rèn)為，不可吸收絲線，特別是粗絲線，可長期對膽管造成慢性刺激，形成纖維組織瘢痕，最終導(dǎo)致膽腸吻合口狹窄的發(fā)生。因此，建議采用5-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合，進(jìn)針需一次到位，避免多次進(jìn)針，針距2～3 mm，邊距1 mm，為保持吻合口處內(nèi)壁光整性，需將線結(jié)打在吻合口腔外，盡量減少瘢痕形成[14]。

本研究中的11例患者，均經(jīng)再次手術(shù)行膽腸吻合口拆除，膽道鏡取石，高位膽管整形，膽腸再吻合術(shù)；其中1例患者伴有肝左外葉萎縮，同時(shí)切除萎縮的肝左外葉，所有手術(shù)均獲得成功。Roux-en-Y空腸袢可能是結(jié)腸后位，也可能是結(jié)腸前位，術(shù)中分離時(shí)應(yīng)注意盡量避免損傷空腸內(nèi)側(cè)的系膜而造成腸袢缺血壞死。術(shù)中需取盡結(jié)石，防止術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管炎發(fā)作，對于明顯的肝葉萎縮，需同時(shí)切除，防止結(jié)石復(fù)發(fā)及癌變。對于存在肝門部膽管狹窄者，術(shù)中應(yīng)根據(jù)狹窄程度、部位、近端膽管擴(kuò)張情況、肝內(nèi)膽管結(jié)石等具體情況來分析，膽腸吻合口狹窄的解除不是簡單地切開，還應(yīng)包括瘢痕組織的切除、高位膽管的整形等[10]。本文總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)為，手術(shù)中需要將原狹窄吻合口膽管剪開至足夠大，將狹窄段及其近端的膽管充分切開，并將膽管狹窄環(huán)及瘢痕組織切除，最重要的是做好高位膽管的整形，近端膽管重新做膽腸側(cè)Roux-en-Y吻合，為避免再次狹窄的發(fā)生，膽腸吻合口的口徑要大。這與Kram等[15]的研究觀點(diǎn)相一致，其研究認(rèn)為膽腸吻合口在術(shù)后3 d內(nèi)將縮小30%，故若吻合口不夠大，術(shù)后引起狹窄的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加?？偟膩碚f，吻合的要點(diǎn)需包括以下幾個(gè)方面：①將肝總管及左、右肝管整形，形成一個(gè)較大的肝膽管共同開口，盡量做到“單口、大口吻合”[16]，吻合口口徑應(yīng)至少大于2.5 cm，以3.5～4.0 cm為宜[17]。②盡量做到黏膜對黏膜的吻合[18]。③注意保護(hù)膽管的主要血供，尤其是3點(diǎn)和9點(diǎn)處的血管。膽管壁富含彈力纖維，如果斷端血運(yùn)不佳，愈合時(shí)纖維組織增生明顯，很容易導(dǎo)致吻合口狹窄再次出現(xiàn)[19]。④保持膽腸吻合口無張力[20]。⑤注意左右兩個(gè)角處的縫合，也是吻合口漏好發(fā)的地方，必要時(shí)可加固縫合1針。

綜上所述，膽腸吻合口狹窄是膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后圍肝門肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石的主要原因，不斷提高吻合及重建技術(shù)，選取合適的縫線是預(yù)防膽腸吻合術(shù)后狹窄的關(guān)鍵。一旦出現(xiàn)術(shù)后圍肝門肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，行膽腸吻合口拆除，取盡結(jié)石，高位膽管整形，膽腸再吻合術(shù)，可取得良好的治療效果。