夏永良運(yùn)用逍遙散驗(yàn)案五則

金子然 陳佳麗 夏永良

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

逍遙散出自《太平惠民和劑局方》[1]，主要治療勞倦昏重、月經(jīng)不調(diào)、骨蒸潮熱、發(fā)熱盜汗、咽干口燥，又治療婦人血弱陰虛、營(yíng)衛(wèi)不和等證。逍遙散用藥疏柔同法，肝脾均調(diào)，氣血皆顧，使肝郁疏泄，脾能健運(yùn)，氣血得生。《丹溪心法·六郁》中提出：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！盵2]可見臨證諸多疾病均與氣血不調(diào)相關(guān)，故調(diào)和氣血為臨證診病的一大要點(diǎn)。逍遙散功在疏肝扶脾養(yǎng)血，氣血同調(diào)，配伍精巧，若用之得法，則療效顯著?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，逍遙散可提高中樞單胺類遞質(zhì)水平，調(diào)節(jié)胃腸道平滑肌運(yùn)動(dòng)，并能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，發(fā)揮抗自由基、保肝和改善微循環(huán)等作用，對(duì)于患者病情有良好的控制作用[3]。夏永良主任出生于中醫(yī)世家，獲得了雙博士學(xué)位，是第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，現(xiàn)任浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（浙江省中醫(yī)院）中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)內(nèi)科教研室副主任。夏師臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，博洽多聞，用藥?kù)`活，古今接軌，在逍遙散的應(yīng)用方面積累了獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)與感悟。本人有幸侍診左右，現(xiàn)將夏師應(yīng)用逍遙散的經(jīng)驗(yàn)列舉如下，以饗同道。

1 慢性胃炎

袁某，女，42歲，2019年3月29日初診。 主訴：反復(fù)胃脘脹滿不適10余年，加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史：胃脘脹滿，食后尤甚，面發(fā)黯斑，晨起口苦，月經(jīng)量少，夜寐易驚，情緒焦慮，舌淡紅苔白，脈沉?；颊咦栽V有慢性胃炎病史10年。西醫(yī)診斷：慢性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痞，辨為肝郁血虛脾弱證。治擬疏肝瀉火、佐以養(yǎng)血和胃，方用丹梔逍遙散加減：丹皮10 g，焦山梔9 g，炒當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，薄荷5 g（后下），生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），丹參15 g，桃仁10 g，蒲公英15 g。共14劑，水煎，早晚飯后溫服。

2019年5月8日二診?；颊咴V服藥后胃脘脹滿好轉(zhuǎn)，夜寐轉(zhuǎn)安，近來(lái)因季節(jié)變化稍有咳嗽，痰色白，可咳出，舌淡紅苔白，脈沉?；颊甙Y狀緩解，繼服前方，去龍骨、牡蠣、桃仁，加姜半夏9 g、旋覆花9 g（包煎）、金蕎麥30 g、杏仁10 g、炒陳皮10 g。 共14劑，水煎，早晚飯后溫服。

2019年6月5日三診。患者訴自訴胃脘脹滿偶作，咳嗽已愈，近來(lái)急躁易怒，時(shí)有泛酸，咽中不適，口苦已無(wú)，舌淡紅苔薄白，脈弦。前方去金蕎麥、炒陳皮、杏仁，加郁金10 g、蟬蛻5 g、僵蠶9 g。共14劑，水煎，早晚飯后溫服。半月后復(fù)診，胃脘脹滿已無(wú)，繼續(xù)予原方加減鞏固治療2個(gè)月后痊愈。

按：該案為慢性胃炎之肝郁血虛脾弱證。牟林茂教授認(rèn)為，肝胃之間土木相克，肝氣郁結(jié)后容易橫逆犯胃，肝郁日久，既可化火傷陰，又能引起瘀血內(nèi)結(jié)[4]。本例患者病程日久，脾胃虛弱，飲食后胃脘脹滿不適，近來(lái)因家庭瑣事情志不暢，肝氣郁結(jié)，肝氣橫逆犯胃，故病情加重，夜寐眠淺易醒，晨起口苦，皆為肝郁化火之象；月經(jīng)量少為血虛；面發(fā)暗斑為瘀血內(nèi)結(jié)所致。急則治其標(biāo)，根據(jù)患者肝郁、火熱、血虛、脾胃弱、血瘀的病機(jī)特點(diǎn)，夏師方用丹梔逍遙散加少量活血安神之品。對(duì)于慢性胃炎火熱偏重的患者，夏師常用蒲公英清熱和胃。二診病情好轉(zhuǎn)，但因季節(jié)變化出現(xiàn)咳嗽，標(biāo)本同治，繼續(xù)予丹梔逍遙散疏肝清熱，去苦甘之桃仁、收斂之龍骨、牡蠣，加姜半夏、炒陳皮以化痰行氣，又予旋覆花、金蕎麥、杏仁降氣止咳。三診患者咳嗽好轉(zhuǎn)，但因情緒控制不佳，病情反復(fù)，故去金蕎麥、杏仁、炒陳皮，留旋覆花、姜半夏降逆和胃，加郁金增強(qiáng)解郁清心安神之效，合升降散法清上焦火熱。肝氣已疏，肝血得養(yǎng)，脾虛得健，則諸癥好轉(zhuǎn)。

2 疲勞綜合征

汪某，女，39歲，2019年4月24日初診。 主訴：神疲乏力1年余?，F(xiàn)病史：神疲乏力，面色萎黃，面發(fā)痤瘡，口中異味，急躁易怒，經(jīng)前乳脹，經(jīng)血褐色，畏寒肢冷，雙膝尤甚，舌淡紅苔薄，脈沉細(xì)弱。既往有血小板減少病史。西醫(yī)診斷：疲勞綜合征；中醫(yī)診斷：乏力，辨為肝氣郁滯兼肝腎虧虛證。治擬疏肝解郁、補(bǔ)益肝腎，方用逍遙散合六味地黃丸加減：炒當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，生地黃24 g，溫山藥12 g，山茱萸12 g，澤瀉9 g，丹皮9 g，雞血藤30 g，仙鶴草30 g，仙靈脾10 g。 共7劑，水煎，早晚飯后溫服。

2019年5月8日二診?；颊咴V諸癥好轉(zhuǎn)，晨起有痰。予前方加姜半夏9 g、炒陳皮10 g。共14劑，水煎，早晚飯后溫服。

2019年5月22日三診?；颊咴V晨起稍有咳痰，生氣則頭皮發(fā)麻，腰痠難忍。前方去炒陳皮、姜半夏，加炒杜仲10 g、續(xù)斷30 g。共14劑，水煎，早晚飯后溫服。

2019年6月5日四診。患者訴情志改善，精神亦好轉(zhuǎn)，腰痠減輕。后予逍遙散合六味地黃丸隨證加減，服用2個(gè)月余痊愈。

按：患者神疲乏力1年余，性情急躁，情志不舒，肝氣郁結(jié)化火，則口中異味，面發(fā)痤瘡；精虧血虛，則面色萎黃、經(jīng)血色褐；胸脅為肝經(jīng)所過(guò)，肝氣郁結(jié)，故經(jīng)前乳脹；又有畏寒肢冷，腰痠腿麻，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)弱，可知其人肝腎虧虛。根據(jù)肝郁、火熱、血虛、腎虛的病機(jī)，再結(jié)合患者血小板減少的疾病特點(diǎn)，夏師方用逍遙散疏肝養(yǎng)血，合用六味地黃丸補(bǔ)益肝腎，雞血藤補(bǔ)血，仙鶴草補(bǔ)氣，仙靈脾溫陽(yáng)，夏師常用該三藥溫陽(yáng)益氣養(yǎng)血，對(duì)于氣血虧虛的疲勞綜合征效如桴鼓。故二診諸癥好轉(zhuǎn)，唯晨起有痰，合二陳法化痰行氣。三診患者情志控制不佳，病情反復(fù)，囑患者移情易性，去化痰藥，加炒杜仲、續(xù)斷強(qiáng)腰膝，肝郁得舒，肝腎得補(bǔ)，腰膝得強(qiáng)，則疲乏之癥可去。

3 腹瀉型腸易激綜合征

周某，女，67歲，2019年4月24日初診。 主訴：反復(fù)食后泄瀉1年余?，F(xiàn)病史：食后泄瀉，早餐后尤甚，腹痛則泄，泄后痛止，一日三四行，面色萎黃，喜溫畏寒，喜悲傷，舌痛如灼，口干喜飲，胃脘隱痛，噯氣時(shí)作，舌暗紅苔厚膩，脈弦緩。西醫(yī)診斷：腹瀉型腸易激綜合征；中醫(yī)診斷：泄瀉，辨為肝氣郁結(jié)、木盛乘土證。治擬疏肝解郁、健脾止瀉，予逍遙散合痛瀉要方加減：炒當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，炒陳皮10 g，防風(fēng)9 g，制香附10 g，白豆蔻6 g，姜半夏9 g，旋覆花9 g（包煎），厚樸10 g，甘松5 g。 共14劑，水煎，早晚飯后溫服。

2019年5月9日二診。患者訴大便次數(shù)減少，一日一二行，早飯后胃脘偶有隱痛，多食葷菜后則口苦，舌暗紅苔薄膩，脈弦。上方加赤芍10 g、連翹15 g。共7劑，水煎，早晚飯后溫服。

2019年5月16日三診?；颊咴V胃脘隱痛未作，大便偏稀，次數(shù)正常，舌暗紅苔薄膩，脈弦。后又隨證加減，服用1個(gè)月后大便成形，余癥亦除。

按：該案患者非脾胃本虛，而是由于肝郁日久導(dǎo)致脾胃虛弱，若能緩解肝郁，則脾虛癥狀也能很快緩解。研究認(rèn)為，腹瀉型腸易激綜合征病位在大腸，但證型分布緊緊圍繞肝和脾胃，七情內(nèi)傷是泄瀉的重要原因之一，故調(diào)理肝脾的方法治療腹瀉型腸易激綜合征木雍土虛證效果良好[5]。本例患者長(zhǎng)期焦慮后反復(fù)出現(xiàn)食后腹瀉，雖然有畏寒喜溫、面色萎黃等脾陽(yáng)虧虛癥狀，但究其根本乃木壅土虛所致；近來(lái)又因女兒婚事不順，導(dǎo)致情緒不暢，肝氣郁結(jié)，木盛乘土，脾胃難以運(yùn)化食糜，水濕停聚，故食后則泄；肝氣乘脾，故腹痛則泄，泄后痛止；肝郁化火，則舌痛如灼、口干喜飲；舌脈也提示瘀結(jié)在內(nèi)。根據(jù)肝郁、火熱、脾弱，血瘀的病機(jī)特點(diǎn)，方用逍遙散合痛瀉要方加減。因患者脾虛之象明顯，故方中當(dāng)歸、白芍、白術(shù)均以炒用，增其溫性；又易薄荷為制香附，疏肝行氣以解郁；白豆蔻祛濕溫中以運(yùn)脾，厚樸燥濕下氣以止瀉；加旋覆花、姜半夏，取旋覆代赭湯之義，化痰降逆以止噫；甘松理氣開郁、止痛醒脾，為肝氣乘脾之痛瀉常用藥。諸藥共用，則肝氣可疏，脾氣可運(yùn)，故二診大便次數(shù)減少，但胃脘隱痛，舌痛如前，舌暗苔薄膩，脈弦，此乃熱盛傷陰、瘀血內(nèi)結(jié)，故加用赤芍入肝經(jīng)血分，活血化瘀止痛，苦為火之味，故用連翹清熱解毒以除口苦。

4 特應(yīng)性皮炎

吳某，女，36歲，2019年5月13日初診。主訴：面部、后背、四肢紅斑、干燥、脫屑伴瘙癢3個(gè)月?，F(xiàn)病史：面部、后背、四肢紅色皮疹，瘙癢伴脫屑，雙上肢屈側(cè)尤甚，經(jīng)前乳脹，經(jīng)期延后，經(jīng)血量少，舌紅苔薄白，脈沉，末次月經(jīng)日期2019年4月7日?；颊哂型＝?jīng)史，服黃體酮月事方來(lái)。西醫(yī)診斷：特應(yīng)性皮炎；中醫(yī)診斷：四彎風(fēng)，辨為肝郁化火、氣機(jī)失暢證。治擬疏肝養(yǎng)血、涼血透疹，方用逍遙散合升降散加減：炒當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，薄荷6 g（后下），蟬衣5 g，僵蠶9 g，制大黃3 g，郁金6 g，紫草9 g，茜草9 g，丹參15 g，丹皮10 g。 共7劑，水煎，早晚飯后溫服。

2019年5月22日二診?；颊咴V皮疹瘙癢好轉(zhuǎn)，因食辛辣又作，皮疹顏色變暗，月經(jīng)已延后15日。予上方加連翹10 g。共7劑，水煎，早晚飯后溫服。

2019年5月27日三診。患者訴二診次日月經(jīng)即至，無(wú)新發(fā)皮疹，經(jīng)前乳脹未作。繼續(xù)隨證加減鞏固治療3個(gè)月余痊愈。

按：本例患者既往有停經(jīng)病史，西醫(yī)予黃體酮治療后月事方至。《靈樞·五音五味》曰：“今婦人之生有余于氣，不足于血以其數(shù)脫血也?！敝赋雠愿螝庥杏?、精血不足的生理基礎(chǔ)，肝氣郁結(jié)亦容易導(dǎo)致月經(jīng)愆期。胸前為肝經(jīng)所過(guò)，故經(jīng)前乳脹多責(zé)之于肝；患者又有面部、后背、四肢皮疹色紅、瘙癢伴脫屑，為肝郁化火，熱毒內(nèi)壅，血熱生風(fēng)所致；月經(jīng)量少，甚則停經(jīng)為肝血虛；舌脈皆為里熱壅盛之象。根據(jù)肝郁、熱盛、血虛的病機(jī)特點(diǎn)，夏師以疏肝解郁、養(yǎng)血活血、瀉火解毒為主要治法[6]，方用逍遙散合升降散加減。逍遙散疏肝養(yǎng)血，佐以升降散清宣郁熱，其中易白芍為赤芍清熱涼血，改片姜黃為郁金，增其涼血解郁之效，紫草、茜草涼血止癢，二者為血熱證型皮炎常用藥對(duì)，亦有調(diào)節(jié)免疫、抗炎的作用[7-8]。二診患者皮膚瘙癢好轉(zhuǎn)，皮疹顏色轉(zhuǎn)暗，然因飲食不節(jié)導(dǎo)致病情反復(fù)，效不更方，加連翹清熱解毒。三診患者藥后月事已至，且皮疹及經(jīng)前乳脹皆未發(fā)作，繼續(xù)鞏固治療后皮疹痊愈。

5 乳腺結(jié)節(jié)

汪某，女，31歲，2020年11月26日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)4年余?，F(xiàn)病史：乳房脹痛，經(jīng)時(shí)尤甚，急躁易怒，飲食不慎大便即泄，舌暗苔薄膩，脈沉弦。既往有小葉增生病史，近來(lái)外院查乳房B超提示：右乳多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，最大0.8 cm×0.6 cm，乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)3級(jí)，末次月經(jīng)日期2020年11月25日，恐結(jié)節(jié)增大，故來(lái)就診。西醫(yī)診斷：乳腺結(jié)節(jié)；中醫(yī)診斷：乳癖，辨為肝郁化火、氣滯血瘀證。治擬疏肝瀉火、活血散結(jié)，方用丹梔逍遙散合桃紅四物湯加減：丹皮10 g，梔子9 g，赤芍10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草6 g，薄荷6 g（后下），元胡15 g，炒川楝子6 g，桃仁10 g，川芎10 g，蒲公英20 g，夏枯草20 g，山慈菇6 g。共7劑，水煎，早晚飯后溫服。

2020年12月3日二診?；颊咴V性情急躁、乳脹好轉(zhuǎn)，然經(jīng)行量少，舌暗紅苔薄白，脈沉弦。前方有效，守方加制乳香5 g、制沒藥5 g、絲瓜絡(luò)10 g。共14劑，水煎，早晚飯后溫服。

2020年12月16日三診?；颊咴V心情好轉(zhuǎn)，偶有乳脹，近發(fā)面部痤瘡，舌暗苔薄白，脈沉弦。前方去桃仁、川芎，加澤瀉10 g、肉桂2 g。 共14劑，水煎，早晚飯后溫服。繼續(xù)隨證加減服藥2個(gè)月余，諸癥痊愈。2021年3月外院B超提示結(jié)節(jié)未增大，雙乳脹痛、急躁易怒未作。

按：患者肝氣郁結(jié)兼有脾虛，故經(jīng)期乳房脹痛，飲食不慎大便即泄；氣郁化火，則急躁易怒；病程日久，氣滯血瘀，可見舌暗苔薄白，脈沉弦。根據(jù)肝郁、火熱、脾虛、氣滯、血瘀的病機(jī)特點(diǎn)，夏師擬丹梔逍遙散合桃紅四物湯加減，因患者近來(lái)脾虛濕滯，所以去當(dāng)歸、熟地黃；內(nèi)熱偏勝，故去辛熱之紅花；兼加乳房脹痛難忍，金鈴子散為夏師治療小葉增生導(dǎo)致乳房脹痛的常用組方，增強(qiáng)了疏肝清熱之效，還可行氣止痛，又加用蒲公英、夏枯草、山慈菇散結(jié)作使，故二診患者性情急躁及乳脹好轉(zhuǎn)，此為肝氣得舒，肝火得瀉，唯獨(dú)月經(jīng)量少，此乃氣滯血瘀，經(jīng)血不得下，故加用乳香、沒藥調(diào)氣活血定痛，絲瓜絡(luò)通絡(luò)。三診反饋，心情好轉(zhuǎn)，偶有乳房脹痛，肝經(jīng)實(shí)火得清，近來(lái)又因飲食辛辣，虛火上炎，故生痤瘡，故去活血之桃仁、辛竄之川芎，加澤瀉、肉桂，引火歸元，諸藥共用，調(diào)理數(shù)周而愈。

6 結(jié)語(yǔ)

逍遙散所治主證為肝郁血虛脾弱證，方中以柴胡疏肝解郁，使肝郁得以條達(dá)，為君藥。當(dāng)歸和血養(yǎng)血，性味辛散，為血中氣藥；白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急，歸、芍共用，使血和則肝和，血充則肝柔，共為臣藥。見肝之病，知肝傳脾，故用白術(shù)、甘草、白茯苓實(shí)土以御木乘，共為佐藥；稍加薄荷少許，透散肝經(jīng)郁熱，生姜和中降逆，且能辛散達(dá)郁，亦為佐藥。柴胡引藥入肝，甘草調(diào)和諸藥，二者兼使藥之用。然因人因病不同而病機(jī)相異，五則驗(yàn)案雖均有逍遙散肝郁脾虛血弱之機(jī)，但患者有虛實(shí)之異，患病有寒熱之偏，有肝郁脾虛血虛者，有肝郁血虛兼肝腎陰虛者，有肝脾不調(diào)者，有肝郁化火、氣機(jī)不暢者，有氣滯血瘀者，夏師往往合方化裁，師古不泥，恰是古方今用、辨證論治之理。夏師常言“有是證，用是方，用是藥”，結(jié)合疾病的不同特點(diǎn)，各有側(cè)重，或養(yǎng)血疏肝，或側(cè)重補(bǔ)益肝腎，或側(cè)重調(diào)和肝脾，或側(cè)重清熱涼血，或側(cè)重活血化瘀，或側(cè)重行氣解郁；根據(jù)病證的不同，加不同的藥物增強(qiáng)療效，如胃熱熾盛的慢性胃炎可用蒲公英清瀉胃火，血熱證特應(yīng)性皮炎可用紫草、茜草涼血止癢，肝氣不舒的乳房脹痛可用炒川楝子、延胡索行氣止痛等等。夏師靈活運(yùn)用逍遙散治療各類疾病，取得顯著的臨床療效，其經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)與推廣。