遠(yuǎn)程醫(yī)療在慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值

劉禮銀， 胡系偉， 楊 然

（1. 貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550025；2. 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽 550004）

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是慢性呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率及病死率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量， 給患者及其家庭和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 2020 年 COPD 全球創(chuàng)議 (global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)指南指出[1]， COPD 初始管理除基于GOLD 分組進(jìn)行藥物治療外， 還應(yīng)包括減少風(fēng)險(xiǎn)因素暴露、 接種疫苗、 倡導(dǎo)積極的生活方式和體育鍛煉、加強(qiáng)自我管理和健康教育(如危險(xiǎn)因素管理、吸入技術(shù))及合并癥管理。 然而COPD 穩(wěn)定期患者病情相對(duì)穩(wěn)定，往往容易不規(guī)范用藥、 對(duì)家庭氧療重要性的輕視、 不積極鍛煉等，促進(jìn)遠(yuǎn)程肺康復(fù)的發(fā)展，新型冠狀病毒疫情防控體系進(jìn)一步推進(jìn)遠(yuǎn)程健康管理模式走向深入。

肺康復(fù)是一項(xiàng)基于全面評(píng)估患者的綜合干預(yù)措施，采用個(gè)體化康復(fù)方案，包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育和行為改變，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的身體和心理狀況、改善生活質(zhì)量并減輕醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)[2]。 盡管有公認(rèn)的好處，但肺康復(fù)訓(xùn)練的參與度和完成率仍未達(dá)到期望，有研究表明，僅42%的COPD 患者完成了肺康復(fù)訓(xùn)練[3]。 美國胸科協(xié)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)指出，目前肺康復(fù)有很多局限性，如肺康復(fù)資源不足、 醫(yī)療保險(xiǎn)分配比例低以及缺乏專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)提供者。 此外，其他因素(交通、人口流動(dòng)性、距離和培訓(xùn)地點(diǎn)) 也使COPD 患者無法參與和堅(jiān)持肺康復(fù)訓(xùn)練[4]。遠(yuǎn)程醫(yī)療(telemedicine)指醫(yī)務(wù)人員使用電子信息和通信技術(shù)為遠(yuǎn)離衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的患者提供衛(wèi)生保健[5]。 不僅滿足COPD 患者的醫(yī)療服務(wù)需求、減少費(fèi)用，還可以提高服務(wù)項(xiàng)目的可行性，解決培訓(xùn)中的交通和距離問題，并將項(xiàng)目擴(kuò)展到偏遠(yuǎn)地區(qū)[6]。

遠(yuǎn)程醫(yī)療的概念最早由美國提出，歐洲多數(shù)國家都計(jì)劃大范圍推廣此類系統(tǒng)，日本、印度等國分別先后建立了針對(duì)本國國情的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)。 2014 年8 月，《國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》指出：推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)持續(xù)健康發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高醫(yī)療服務(wù)能力和水平，為進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式探索提供了強(qiáng)有力的政策保障。 新型冠狀病毒肺炎疫情期間, 衛(wèi)生健康委員會(huì)要求發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)距離、跨地區(qū)、非接觸的優(yōu)勢(shì)，開設(shè)網(wǎng)上發(fā)熱門診、人工智能等引導(dǎo)群眾在網(wǎng)上進(jìn)行常見病診治、慢性病隨診。 多所醫(yī)院及公司開通新型冠狀病毒肺炎線上咨詢服務(wù)， 多個(gè)省市組織了區(qū)域性線上服務(wù)[7]。 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”成為我國醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)對(duì)疫情的突破口，減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)療資源、促進(jìn)健康教育、增加患者依從性、快速識(shí)別病情惡化、為偏遠(yuǎn)地區(qū)患者提供醫(yī)療服務(wù)等，提高了醫(yī)療資源的可及性[8]，起到重新配置醫(yī)療資源、重塑醫(yī)療結(jié)構(gòu)體系的作用[9]。

COPD 已經(jīng)成為全球第四大致死性疾病，預(yù)計(jì)到2030 年將有超過450 萬人死于COPD 及其相關(guān)疾病，成為全球死亡原因的第3 位[10]。 該病轉(zhuǎn)為穩(wěn)定期后，患者可出現(xiàn)肺功能進(jìn)行性下降、呼吸困難加重、生活質(zhì)量降低，肺康復(fù)的應(yīng)用效果已得到驗(yàn)證[11]。 穩(wěn)定期患者常用藥不規(guī)范，用藥及運(yùn)動(dòng)依從性低，此外由于行動(dòng)不便、交通費(fèi)用高昂，疫情使門診隨訪受限， 使得COPD 患者以醫(yī)院為中心的慢病管理受到限制。 遠(yuǎn)程肺康復(fù)則通過遠(yuǎn)程病情評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)、教育、監(jiān)督治療等，以改善慢性呼吸疾病患者的生存質(zhì)量、心理健康為目的，長(zhǎng)期堅(jiān)持的一項(xiàng)多學(xué)科參與的干預(yù)措施。 Barbosa等[12]研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療在COPD 患者的遠(yuǎn)程康復(fù)、健康教育、自我管理、COPD 急性加重的早期識(shí)別、社會(huì)心理支持、戒煙方面獲益。 Uscher-Pines 等[13]研究發(fā)現(xiàn)在新型冠狀病毒肺炎大流行期間遠(yuǎn)程醫(yī)療訪問量大幅增加， 但不是咨詢新型冠狀病毒肺炎，而是慢性病訪問、健康咨詢。 對(duì)于在公共衛(wèi)生緊急情況下難以獲得診療的患者， 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)可能會(huì)起到“安全閥”的作用。 患者可通過手機(jī)、電腦向醫(yī)師尋求幫助、 傾訴困惑， 通過積極主動(dòng)的溝通可減輕患者焦慮情緒、獲得愉悅感、增強(qiáng)自信心[14-15]。 同時(shí)減少患者及醫(yī)務(wù)人員被傳染風(fēng)險(xiǎn)，避免不必要的醫(yī)院就診，緩解當(dāng)前醫(yī)療資源的過度使用[16]。

COPD 患者肺康復(fù)的基本內(nèi)容

一、運(yùn)動(dòng)、呼吸肌訓(xùn)練

COPD 患者存在骨骼肌營養(yǎng)不良、功能下降，肺康復(fù)尤其是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被認(rèn)為是改善COPD 患者肌力、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量的核心內(nèi)容。 COPD 受試者在接受13 周的阻力訓(xùn)練后，下肢肌力、單腿耐力、全身耐力得到改善[17]。 針對(duì)老年COPD 人群肌肉力量弱等特點(diǎn)制定了熱身運(yùn)動(dòng) (擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、肩部環(huán)繞運(yùn)動(dòng)、曲臂環(huán)繞運(yùn)動(dòng))、低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)(腹式縮唇呼吸、吹紙條同時(shí)發(fā)“wu.....”聲、 吸氣+快速聳肩)、中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)(仰臥蹬車)、抗阻運(yùn)動(dòng)(腹部頂沙袋、臀橋)、拉伸運(yùn)動(dòng)、體感游戲互動(dòng)訓(xùn)練(越野跑、漂流、擊球、乘坐山地車)等，不僅可以鍛煉呼吸肌群和腰腹肌肉，還提高關(guān)節(jié)活動(dòng)的靈活度，提高了身體的穩(wěn)定性、軀體活動(dòng)能力[18]。呼吸功能訓(xùn)練操(包括深部呼吸、彎腰進(jìn)行呼吸、壓腹進(jìn)行呼吸等)，在提高呼吸肌肌力和耐力的同時(shí)， 呼吸功能也得到了很大恢復(fù)，起到延緩病情，促進(jìn)康復(fù)的效果。 此外音樂歌唱發(fā)聲訓(xùn)練、跳廣場(chǎng)舞、太極拳等訓(xùn)練方式放松身心之余也有益于肺康復(fù)。 然而這些訓(xùn)練方式難以保證患者運(yùn)動(dòng)依從性和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，僅10%的COPD 患者出院后會(huì)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，且出勤率和完成率僅70%和40%，60 歲以上老年患者的依從率則更低[19]。 肺康復(fù)指南[4]指出，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療(如手機(jī))對(duì)COPD患者進(jìn)行干預(yù)可提高患者的運(yùn)動(dòng)依從性， 并實(shí)現(xiàn)對(duì)康復(fù)效果的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

二、監(jiān)督用藥、氧療、營養(yǎng)指導(dǎo)

COPD 患者需長(zhǎng)期且穩(wěn)定的規(guī)范藥物治療才能減少急性加重次數(shù),進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量[20]，然而，穩(wěn)定期COPD患者易不規(guī)范用藥、自行停藥、忘記用藥等，導(dǎo)致病情加重，增加致殘率及死亡率。 家庭氧療是COPD 患者肺康復(fù)的重要輔助治療手段。 長(zhǎng)期家庭氧療 (long-term domiciliary oxygen therapy，LTDOT) 可提高COPD 并發(fā)呼吸衰竭患者的生活質(zhì)量和生存率，可改善缺氧導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的程度，提升運(yùn)動(dòng)能力，改善精神狀態(tài)。 有研究顯示經(jīng)鼻導(dǎo)管經(jīng)鼻高流量氧療(nasalhigh-flow，NHF)可降低急性呼吸衰竭患者再插管率,其舒適度、安全性均較無創(chuàng)機(jī)械通氣(non-invasive mechanical ventilation，NIV)高；而 NIV 不僅可用于治療 COPD伴急性高碳酸血癥患者, 而且與LTDOT 聯(lián)合應(yīng)用可有效減少COPD 伴高碳酸血癥患者的再入院率，降低病死率[21]。 夜間氧療可應(yīng)用于嚴(yán)重心力衰竭和睡眠呼吸障礙引起夜間低氧血癥的患者[22]；加溫加濕NHF 對(duì)緩解COPD 合并呼吸衰竭患者的癥狀及提高生活質(zhì)量具有明顯優(yōu)勢(shì)[23]。氧療對(duì)COPD很重要，但由于大部分COPD 患者年齡較大，在記憶、理解和執(zhí)行能力上較差,尤其當(dāng)健康教育內(nèi)容較為單調(diào)、晦澀難懂時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)家庭氧療重要性的輕視。 營養(yǎng)不良被認(rèn)為是COPD 患者急性加重、30 d 再住院率和病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24]，有報(bào)道顯示COPD 患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)47.6%，急性發(fā)作期發(fā)生率高于穩(wěn)定期[25]。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)(Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN) 組織修訂的營養(yǎng)支持應(yīng)用指南對(duì)營養(yǎng)不良、COPD 患者均有明確的推薦意見， 對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者， 可選擇富含蛋白、n-3 脂肪酸和膳食纖維的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑(oral nutritional supplement ，ONS)，有益于改善肺功能[26]。 但因近期效果不顯著、年老健忘等，多數(shù)患者難以堅(jiān)持。

三、社會(huì)心理支持

COPD 患者常合并抑郁癥及焦慮癥。一方面，COPD 患者肺功能減退，低氧血癥甚至肺性腦病致患者的腦皮質(zhì)、海馬組織、邊緣系統(tǒng)等腦組織變性、萎縮，易導(dǎo)致焦慮、抑郁、強(qiáng)迫等心理問題；另一方面，COPD 患者生活質(zhì)量下降、社會(huì)支持少、社會(huì)活動(dòng)受限等一系列社會(huì)因素導(dǎo)致患者產(chǎn)生消極心理[27]。

我國的一項(xiàng)病例對(duì)照研究指出[28]，COPD 患者的心理健康狀況堪憂，心理狀況與社會(huì)支持關(guān)系緊密，社會(huì)支持能改善COPD 患者不良心理狀況。有研究表明[29]，身心鍛煉(太極拳、健身、 氣功、 瑜伽) 對(duì)COPD 合并焦慮癥 [標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference, SMD)=0.76, 95%置信區(qū)間(confidence interval, CI)：0.91～0.60, P=0.04, I2=47.4%]和抑郁癥 (SMD=0.86, 95% CI：1.14～0.58, P=0.000, I2=71.4%)均有益處。 亞組分析表明，對(duì)于70 歲以上、病程超過10 年的COPD 合并焦慮癥患者，進(jìn)行 30～60 min/d，連續(xù) 24 周的氣功或瑜伽鍛煉，對(duì)于70 歲以上、病程少于10 年的 COPD 合并抑郁癥的患者，進(jìn)行每周 2～3 次，每次 30～60 min 的氣功鍛煉， 均能有效改善心理問題。 因此， 要重視社會(huì)支持對(duì)COPD 患者的影響，使其能夠以更好的心態(tài)面對(duì)治療，改善預(yù)后。然而，由于患者及家屬對(duì)COPD 及肺康復(fù)的認(rèn)識(shí)不足、COPD 的復(fù)雜性和長(zhǎng)期性、COPD 的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重、 缺乏以患者為中心的專業(yè)肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)導(dǎo)致COPD 患者肺康復(fù)受阻[30]。 目前對(duì)于COPD 患者沒有公認(rèn)的肺康復(fù)替代方法。

遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)COPD 患者結(jié)局的影響

一、遠(yuǎn)程運(yùn)動(dòng)、呼吸肌訓(xùn)練治療

遠(yuǎn)程訓(xùn)練可多通過視頻會(huì)議軟件、 移動(dòng)電話遠(yuǎn)程監(jiān)督，或通過平板電腦為患者提供運(yùn)動(dòng)示范視頻。 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的強(qiáng)度可根據(jù)患者初始的運(yùn)動(dòng)能力和標(biāo)準(zhǔn)肺康復(fù)方案， 通過軟件算法自動(dòng)計(jì)算。 Franke 等[31]對(duì)53 例穩(wěn)定期 COPD 患者進(jìn)行為期6 個(gè)月的前瞻性交叉隨機(jī)研究， 分別隨機(jī)分配干預(yù)階段 (通過遠(yuǎn)程監(jiān)控發(fā)現(xiàn)如果患者沒有達(dá)到20 min/d 的家庭自行車健身訓(xùn)練，則每周打1 次電話進(jìn)行遠(yuǎn)程督導(dǎo)培訓(xùn))和對(duì)照階段(不打電話遠(yuǎn)程培訓(xùn))各3 個(gè)月， 結(jié)果提示44 例患者完成了研究[第1 秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分率(percentage of forced expiratory volume in first second to the predicted value，F(xiàn)EV1% pred)為(47.5%±15.8%)]，在干預(yù)階段，每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間明顯高于對(duì)照階段[(24.2±9.4) min 比(19.6±10.3)min]， 該研究人群 COPD 評(píng)估測(cè)試 (COPD assessment test，CAT)基線評(píng)分為(17.6±6.1)分，干預(yù)階段 CAT 評(píng)分降至(15.3±7.6)分，對(duì)照階段降至(15.7±7.3)分。 Godin 休閑運(yùn)動(dòng)調(diào)查問卷(Godin leisure-time exercise questionnaire，GLTEQ)評(píng)分由基線的(12.2±12.1)分，增加到(36.3±16.3)分(干預(yù)階段)和(33.7±17.3)分(對(duì)照階段)。 表明遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)可加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性，提高生活質(zhì)量。 有研究指出COPD 患者通過在線康復(fù)后，6 min 步行距離和癥狀評(píng)分改善情況不遜色于傳統(tǒng)的面對(duì)面治療，并且安全性和耐受性良好，運(yùn)動(dòng)耐力和自我效能明顯提高[32-33]。COPD 患者由于全身炎癥反應(yīng)、營養(yǎng)不良等引起呼吸肌功能障礙。 吸氣肌訓(xùn)練可增強(qiáng)患者的呼吸肌力量、活動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量，減輕呼吸困難癥狀[34]。 一項(xiàng)納入14 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共有18 項(xiàng)干預(yù)措施(包括吸氣肌、呼氣肌、上下肢訓(xùn)練)，包含860 例研究對(duì)象的系統(tǒng)綜述結(jié)果表明[35]，肌肉訓(xùn)練顯著改善COPD 患者的運(yùn)動(dòng)能力和呼吸困難程度，在亞組分析中，康復(fù)組予以吸氣肌、上肢肌肉訓(xùn)練后較對(duì)照組運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難癥狀和日常生活呼吸困難情況明顯改善。 可見遠(yuǎn)程醫(yī)療可增加患者運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練的依從性及運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量，減輕呼吸困難癥狀，且安全性良好，臨床意義深遠(yuǎn)。

二、遠(yuǎn)程監(jiān)督用藥、氧療、營養(yǎng)指導(dǎo)

我國學(xué)者指出，COPD 患者基于微信平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理能在一定程度上提高患者康復(fù)及用藥依從性， 降低再入院率，同時(shí)提醒患者不良生活方式的危害[36-37]。國外的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)指出，在穩(wěn)定期COPD 伴高碳酸血癥患者中，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療在家中NIV，其療效不亞于常規(guī)的院內(nèi)NIV，安全且可降低50%以上醫(yī)療成本[38]。遠(yuǎn)程營養(yǎng)咨詢媒介包括短信、音頻和視頻、應(yīng)用程序[39]。 新型冠狀病毒疫情期間，Krznariéc等[40]通過應(yīng)用程序，即營養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool，MUST)和 5 項(xiàng)調(diào)查問卷[力量、協(xié)助行走、從椅子上站起來、爬樓梯和摔倒(strength, assistence in walking, rise from a chair, climb stairs, falls， SARC-F:)]組成的遠(yuǎn)程營養(yǎng)篩選工具(R-MAPP)，可遠(yuǎn)程識(shí)別患者的營養(yǎng)狀況和肌力情況，為家庭醫(yī)師的營養(yǎng)干預(yù)提供指導(dǎo)。 Marx等[41]指出，基于遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備以營養(yǎng)不良為重點(diǎn)的遠(yuǎn)程保健干預(yù)措施， 可以每天提高老年人蛋白質(zhì)攝入量0.13 g/kg 體重，并改善老年人生活質(zhì)量、營養(yǎng)狀況、身體機(jī)能、能量攝入，降低再住院率和死亡率。 提示遠(yuǎn)程監(jiān)督治療能提高患者用藥依從性、生活質(zhì)量，降低醫(yī)療成本、再入院率及死亡率，改善營養(yǎng)不良狀況。

三、遠(yuǎn)程心理治療

在新型冠狀病毒肺炎疫情初期， 我國有66.70%的公司和33.07%的醫(yī)院開設(shè)了健康咨詢通道，以心理咨詢?yōu)橹鱗42]。通過電子設(shè)備遠(yuǎn)程為患者提供心理支持、篩查抑郁癥(老年抑郁量表或患者健康調(diào)查問卷)， 并建議患者使用語音電話、視頻聊天、短信等保持與家屬或朋友的聯(lián)系[43]。通過便捷且經(jīng)濟(jì)高效的遠(yuǎn)程醫(yī)療，給患者提供多種認(rèn)知及放松策略，如已證明音樂干預(yù)對(duì)焦慮情緒、血壓、睡眠、呼吸情況均有益[44]。 與傳統(tǒng)的肺康復(fù)相比，遠(yuǎn)程醫(yī)療提供了心理健康支持與管理相結(jié)合的模式[45]。醫(yī)療保健人員通過平板電腦、視頻、手機(jī)APP 等遠(yuǎn)程監(jiān)督方法可提高COPD 患者肺康復(fù)的參與率及依從性，焦慮、抑郁等精神問題得到了明顯改善[46]，且呼吸困難評(píng)分、焦慮和抑郁評(píng)分顯著降低[47]，尤其對(duì)重度、極重度COPD 患者效果明顯[48]。

我國屬于老齡化人口大國，COPD 發(fā)病率和死亡率逐年上升，肺康復(fù)在緩解呼吸困難癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量、提供心理支持、改善生存質(zhì)量、降低再入院率及死亡率方面的效果得到肯定。 利用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)人群高覆蓋的有利條件可部分改善COPD 患者用藥不規(guī)范、 鍛煉依從性低、對(duì)氧療輕視等情況，解決行動(dòng)不便、交通費(fèi)用高昂等問題。 但COPD 患者多為老年人，其視力、聽力、理解力、對(duì)新事物的接受能力下降，獲取信息和網(wǎng)絡(luò)社交存在障礙；對(duì)部分患者而言，遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備成本高昂，特別是患有慢性病的低收入老年人群；且隨著疫情控制，傳統(tǒng)的院內(nèi)就診模式將逐漸恢復(fù)，因此政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)支持和監(jiān)管力度，媒體應(yīng)強(qiáng)化對(duì)遠(yuǎn)程肺康復(fù)的宣傳推廣，醫(yī)院應(yīng)重視遠(yuǎn)程康復(fù)的開展及實(shí)施。