足底筋膜炎的診斷及生物力學(xué)治療進(jìn)展

左優(yōu)優(yōu) 熊道海

(新疆醫(yī)科大學(xué) 第五附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科， 新疆 烏魯木齊 830000)

足底筋膜是連接跖骨與跟骨的一扇形結(jié)締組織，寬厚而堅(jiān)韌，具有支撐足弓，保持足底平衡及穩(wěn)定的作用。足底筋膜炎(plantar fasciitis, PF)是因過度使用而造成的無菌性炎癥，是導(dǎo)致足底疼痛最常見的原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，人群中PF發(fā)病率為10%～16%，發(fā)病年齡多在40～60歲，尤其好發(fā)于跑步、肥胖及長期從事地板工作的人群[1]。PF患者在晨起或休息后行走時(shí)，常感覺腳后跟疼痛，一段時(shí)間后疼痛緩解，但隨著支撐體重活動(站立、行走、跑步等)時(shí)間的延長，疼痛將再次出現(xiàn)[2]。目前，PF的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)研究認(rèn)為其可能與人體下肢的生物力線失衡密切相關(guān)[3]。研究發(fā)現(xiàn)足底壓力分布異常、體質(zhì)量大、運(yùn)動強(qiáng)度過大、扁平足等因素均可造成足底筋膜張力過大，引起足底筋膜退行性改變，從而產(chǎn)生微小損傷和慢性炎癥[4]。

1 足底筋膜炎的診斷及評估

1.1 病史及查體診斷

PF的診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征，影像學(xué)檢查可用于輔助診斷。患者體征對明確足跟痛的病因十分重要，患者就診時(shí)常訴足底久站或行走后疼痛，以晨起下地行走最明顯，活動片刻后稍緩解，疼痛多位于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)處，按壓時(shí)疼痛加劇。此外，既往被診斷為PF的患者常出現(xiàn)后足跟疼痛。因此，詢問患者的疼痛部位及疼痛發(fā)作時(shí)間，有助于縮小診斷范圍[5]。還應(yīng)詢問患者有無足部外傷史，尤其是急性發(fā)病者，此時(shí)需考慮患者是否存在跟骨骨折或足底筋膜破裂。足部影像學(xué)檢查如X線、MRI等可用作輔助診斷，以排除跖腱膜破裂、跟骨壓縮性骨折、肌腱損傷等疾病。

1.2 影像學(xué)診斷

1.2.1 X線

足部X線可顯示跟骨骨贅及跟部軟組織鈣化情況。PF患者X線常發(fā)現(xiàn)跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)處骨刺，其可能為導(dǎo)致PF發(fā)生的機(jī)械性因素[6]。研究發(fā)現(xiàn)，跟骨骨刺可能通過機(jī)械性刺激引起PF發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致足跟疼痛[7]。但跟骨骨刺并不是PF發(fā)生的主要因素。因此，臨床中應(yīng)以治療PF為主，其次考慮是否需要治療跟骨骨刺[8]。

1.2.2 MRI

MRI具有較高的軟組織分辨率，可全面檢查患者足踝部肌腱、骨骼及周圍組織等情況。余雪玲等[9]通過對比PF患者的彩超與MRI，發(fā)現(xiàn)PF患者足底筋膜跟骨結(jié)節(jié)處信號明顯增強(qiáng)且出現(xiàn)斑片狀異常。此外，MRI可明確患者足底筋膜厚度并顯示信號改變，并對筋膜周圍軟組織腫脹及跟骨骨髓水腫程度做出有效診斷，可為疾病早期治療提供更科學(xué)的診斷依據(jù)。但因其價(jià)格昂貴，臨床未廣泛應(yīng)用。

1.2.3 肌骨超聲

近年來，肌骨B超在臨床上應(yīng)用廣泛，無論作為輔助檢查方式亦或治療手段，都具有無創(chuàng)便捷的優(yōu)點(diǎn)，被公認(rèn)為是診斷PF的有效方式。超聲探測靈活且方便，可清晰顯示足底筋膜、肌腱、韌帶、神經(jīng)和小范圍骨皮質(zhì)撕脫骨折等情況，還可實(shí)時(shí)動態(tài)觀察足踝部運(yùn)動情況。周亞靜等[10]通過對比PF患者雙側(cè)足底筋膜及足底脂肪墊的超聲參數(shù)，發(fā)現(xiàn)足底筋膜跟骨止點(diǎn)處增厚，此可為PF的臨床診斷提供參數(shù)指標(biāo)，也可為足跟痛的軟組織因素分析和鑒別提供依據(jù)。PF超聲表現(xiàn)為足底筋膜增厚、回聲減低、邊界不清，當(dāng)患者超聲檢查發(fā)現(xiàn)存在足底筋膜增厚到4～5 mm，且筋膜周圍存在滲出等表現(xiàn)時(shí)，可推測PF[11]。

2 足底筋膜炎的生物力學(xué)治療

PF作為一種自限性疾病，病程較長，患者治療后癥狀基本可緩解。保守療法是治療PF的主要手段，多數(shù)患者保守治療效果良好，治療后足跟疼痛得到緩解、足底功能得以改善且疾病周期縮短。

2.1 肌內(nèi)效貼布固定

肌內(nèi)效貼布(kinesio taping, KT)是一種透氣的高彈性纖維貼布，具有消腫、止痛、增加本體感覺等作用。近年來，KT在多種疾病中應(yīng)用廣泛，尤其是運(yùn)動損傷。KT通過糾正PF患者足部生物力學(xué)異常發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。研究發(fā)現(xiàn)，PF患者在物理治療及牽伸訓(xùn)練基礎(chǔ)上使用KT，疼痛可在短時(shí)間內(nèi)緩解，且足踝關(guān)節(jié)活動能力明顯改善[12-13]。KT常用作短期治療，主要作用為降低負(fù)重時(shí)足底筋膜張力，保護(hù)足底筋膜，從而達(dá)到治療效果[14]?？娛|等[15]研究發(fā)現(xiàn)，PF患者在常規(guī)物理治療基礎(chǔ)上加用KT，疼痛可在短期內(nèi)緩解，且患者活動能力得到改善。Tezel等[16]研究發(fā)現(xiàn)，KT和沖擊波治療均能緩解PF患者疼痛并改善患者生活質(zhì)量，但與沖擊波相比，KT對足底功能的改善效果更好。Park等[17]研究表明，貼布固定治療后患者足跟處壓力較常規(guī)治療組明顯增高，這可能與KT改變了足底壓力分布有關(guān)。另有研究表明，KT聯(lián)合沖擊波治療在改善足底功能方面較普通膠帶包扎和單獨(dú)使用沖擊波更有效，但對疼痛無明顯改善作用[18]。由此可見，KT可作為PF的基本治療方法，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用其它治療策略可進(jìn)一步緩解患者疼痛，改善足部生物力學(xué)功能。

2.2 動態(tài)關(guān)節(jié)肌肉筋膜松動術(shù)

動態(tài)關(guān)節(jié)肌肉筋膜松動術(shù)是將動態(tài)關(guān)節(jié)松動、肌肉筋膜松解及患者主動活動結(jié)合起來的手動療法。在采用關(guān)節(jié)肌肉筋膜松動手法的同時(shí)，患者進(jìn)行主動關(guān)節(jié)活動，以拉伸肌肉筋膜，改善關(guān)節(jié)活動度。足底疼痛患者均存在踝關(guān)節(jié)背屈受限及跟腱攣縮，當(dāng)患者足跟觸地后，足底筋膜不能有效伸展而使足底筋膜張力增大，導(dǎo)致足底疼痛[19]。拉伸小腿后側(cè)肌肉及活動踝關(guān)節(jié)可有效伸展足底筋膜，從而發(fā)揮止痛作用。Loudon等[20]研究發(fā)現(xiàn)，手動關(guān)節(jié)技術(shù)療法可改善踝關(guān)節(jié)扭傷后關(guān)節(jié)活動范圍受限及關(guān)節(jié)疼痛。具體方法如下[21]：①患者俯臥位，下肢伸直，踝關(guān)節(jié)伸出治療床邊緣。醫(yī)生站在床尾，雙手虎口置于患者足跟上方，環(huán)握內(nèi)外踝，固定踝關(guān)節(jié)后，囑患者在無痛原則下主動做屈曲-伸展活動，連續(xù)8次；②患者坐床邊，將痛側(cè)腳置于健側(cè)腿上，腳固定于膝蓋上，醫(yī)生一手拇指用力推起患者足弓最突起的骨下端，另一手抓住腳趾，使腳趾背伸牽拉，保持10 s，重復(fù)8次；③然后，再囑患者一手拇指置于前腳掌內(nèi)側(cè)，下壓并向下平移推至足跟處，同時(shí)腳趾主動背伸牽拉，另一手向后背伸腳趾，予以幫助加壓，保持10 s，重復(fù)8次。以上手法均在無痛條件下進(jìn)行，每組手法均進(jìn)行3次。鑒于足底筋膜與踝關(guān)節(jié)背屈受限之間的生物力學(xué)關(guān)系，采用關(guān)節(jié)和軟組織動態(tài)松動療法可能較合理。

2.3 矯形鞋墊

近年研究發(fā)現(xiàn)，矯形鞋墊可有效緩解PF患者足底疼痛，達(dá)到改善患者足底功能的效果[22-23]。研究表明，矯形鞋墊可改變患者足底壓力分布，逐漸矯正人體異常的生物力線，對足弓起支撐作用，從而緩解足部疼痛，促進(jìn)足底筋膜修復(fù)[24]。國外學(xué)者通過對比自制足矯形鞋墊和安慰劑平墊鞋墊聯(lián)合體外沖擊波對PF患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)治療1周、1月和6月后，兩組患者的疼痛視覺模擬評分均較治療前明顯改善，但定制鞋墊組疼痛改善更明顯且長期療效更佳[25]。因此，足矯形鞋墊可用以減輕PF患者足部疼痛并改善其足部功能。

2.4 夜間夾板

夜間夾板與矯形鞋墊類似，可針對性改善PF患者足部的生物力學(xué)異常。患者夜間足底筋膜痙攣，是導(dǎo)致次日晨起足底疼痛的直接原因。研究表明，患者睡眠時(shí)佩戴夜間夾板，可防止足處于跖屈狀態(tài)，從而發(fā)揮治療PF的作用[26]。次日晨起下地時(shí)，夾板可增加小腿和足底肌肉的靈活性，減少足底筋膜張力，從而達(dá)到緩解疼痛的作用。Lee等[27]通過比較單獨(dú)使用矯形器和采用具有可調(diào)節(jié)夜間夾板的矯形器，發(fā)現(xiàn)夜間夾板與矯形器聯(lián)合使用較單獨(dú)使用矯形器在緩解足跟疼痛方面更有效。對于晨起第一步持續(xù)性疼痛的PF患者可進(jìn)行1～3個(gè)月的夜間夾板治療。

2.5 拉伸訓(xùn)練

足底筋膜拉伸可增加跟腱及足底筋膜的柔軟性及踝背屈的運(yùn)動范圍，減少足底筋膜壓力，從而緩解PF患者的癥狀。拉伸訓(xùn)練具有費(fèi)用低、易操作的特點(diǎn)，患者經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后在家即可進(jìn)行。多數(shù)研究表明，拉伸訓(xùn)練聯(lián)合其他治療方法在改善足部疼痛及足底功能方面均較單純治療方法有效[28]。因此，拉伸訓(xùn)練可作為PF的常規(guī)治療方法。Gupta等[29]對140名PF患者進(jìn)行隨機(jī)對照雙盲研究，四組分別接受止痛藥、熱水熱敷、硅膠足跟墊、足底筋膜拉伸和小腿拉伸運(yùn)動處理，隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn)足底筋膜拉伸運(yùn)動組患者的足功能指數(shù)最高，足踝殘疾指數(shù)最低，表明拉伸運(yùn)動治療效果最好。

2.6 生物療法

PF被認(rèn)為是一種無菌性炎癥，預(yù)后較好，但病情反復(fù)。部分患者局部炎癥可演變?yōu)槁灾芷谛匝装Y，逐漸導(dǎo)致組織變性，病情不斷加重。新近研究顯示，生物療法可能是一項(xiàng)有效治療PF的措施[30]。生物療法通過提高組織中細(xì)胞生長因子和蛋白質(zhì)等的水平，促進(jìn)組織修復(fù)，可作為治療頑固性PF的有效輔助手段。然而，目前該治療方法尚未廣泛用于臨床，且相關(guān)研究較少。

3 結(jié)論

綜上所述，當(dāng)足底出現(xiàn)疼痛時(shí)，人體的步態(tài)及平衡均發(fā)生變化，并不斷通過調(diào)整髖、膝、踝乃至整個(gè)脊柱以維持身體平衡，當(dāng)骨盆及下肢關(guān)節(jié)的立體結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時(shí)，必然導(dǎo)致某一組織部位出現(xiàn)功能障礙，久而久之該部位即可出現(xiàn)疼痛。PF的發(fā)病因素較多，多種因素相互作用，相互影響，最終導(dǎo)致足底疼痛。肌內(nèi)效貼布、動態(tài)關(guān)節(jié)肌肉筋膜松動、矯形鞋墊、拉伸訓(xùn)練等治療方法不僅可以緩解患者疼痛，還可改善患者足部功能。臨床工作中，對足底疼痛患者應(yīng)重點(diǎn)詢問病史并進(jìn)行體格檢查，必要時(shí)行輔助檢查，并根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、病變程度等采取階梯化及個(gè)體化治療方法，最終達(dá)到緩解疼痛并改善下肢生物力學(xué)異常的效果，從而提高患者的生活質(zhì)量。