結(jié)腸鏡篩查質(zhì)量的相關(guān)因素研究進展

黃楷圳，項立，2

【提要】 近年來，我國的結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率呈逐漸上升趨勢，而大多數(shù)結(jié)直腸癌起源于腺瘤。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)并切除腺瘤是降低結(jié)直腸癌風險的重要手段，但存在一定的腺瘤漏診率，因此，早期進行結(jié)腸鏡篩查，提高篩查質(zhì)量，降低腺瘤漏診，提高腺瘤檢出率，對預(yù)防結(jié)直腸癌具有重要的意義。目前已有多項研究表明，結(jié)腸鏡篩查質(zhì)量受多種客觀及主觀因素影響，包括患者特征、病變性狀、腸道準備情況、盲腸插管率、操作時長及結(jié)腸鏡輔助技術(shù)等因素。本文就結(jié)腸鏡篩查質(zhì)量的相關(guān)因素研究進展作一綜述。

隨著我國的經(jīng)濟發(fā)展，人民生活方式、飲食習慣的不斷西化，我國的結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率日益增加，已經(jīng)成為我國第五大常見癌癥和第五大常見癌癥死亡原因，而且發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢［1，2］。

大多數(shù)結(jié)直腸癌起源于腺瘤，腺瘤被認為是結(jié)直腸癌的癌前病變［3］。腺瘤及早期結(jié)直腸癌極少出現(xiàn)癥狀，很難察覺，因此，早期結(jié)腸鏡篩查非常必要。結(jié)腸鏡篩查的主要目的：（1）發(fā)現(xiàn)早期結(jié)直腸癌并治療，降低結(jié)直腸癌的死亡率；（2）檢出并內(nèi)鏡下切除腺瘤，預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生。目前，部分發(fā)達國家通過結(jié)腸鏡篩查的方式，使結(jié)直腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)穩(wěn)定和下降的趨勢，平均每年發(fā)病率下降幅度最大可達3.0%（男性）及2.5%（女性）［2］。結(jié)腸鏡篩查過程中高質(zhì)量且穩(wěn)定的結(jié)腸鏡檢查至關(guān)重要。在結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量控制中，腺瘤檢出率（adenoma detection rate，ADR）是一個被廣泛接受的質(zhì)量指標，ADR能夠反映出大腸鏡檢查的技術(shù)質(zhì)量和結(jié)腸鏡篩查的效果，ADR越高意味著腺瘤有更低的漏診。然而，結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量差異很大，ADR為20%～65%，結(jié)腸腺瘤的漏診率（adenoma miss rate，AMR）可以高達26%［4］。因此，提高結(jié)腸鏡篩查質(zhì)量，提高ADR，降低AMR，對預(yù)防結(jié)直腸癌具有重要的意義。本文就結(jié)腸鏡篩查質(zhì)量的相關(guān)因素研究進展作一綜述。

1 客觀因素

1.1 病變因素

腺瘤的大小是結(jié)腸鏡檢出腺瘤的影響因素。結(jié)腸鏡下測量腺瘤大小主要根據(jù)活檢鉗張開口徑（6 mm）來估計。腺瘤直徑大是腺瘤漏診的保護因素，腺瘤直徑越大，患者漏診率越低，其中直徑＜5 mm的腺瘤的漏診率最高，漏診率可達28%，直徑10 mm以上的腺瘤的漏診率則明顯降低，漏診率約6%［4］。

根據(jù)形態(tài)不同，結(jié)直腸腺瘤分為平坦型和隆起型腺瘤。研究認為平坦型腺瘤比隆起型腺瘤更容易發(fā)生高級別上皮內(nèi)瘤變并進展為癌［5］。然而，結(jié)腸鏡檢查中，平坦型腺瘤往往更容易漏診，平坦型腺瘤的漏診風險明顯高于隆起型腺瘤。結(jié)腸鏡檢查中平坦型腺瘤的漏診率可達34%，遠高于隆起型腺瘤的漏診率（12%）［4］。

結(jié)腸鏡檢查中，不同部位的腺瘤漏診率也存在差異。研究表明，漏診的腺瘤多數(shù)位于近端結(jié)腸，近端結(jié)腸的漏診率顯著高于遠端結(jié)腸的漏診率［6］。這可能是因為近端結(jié)腸腺瘤更扁平、更凹陷，而且近端結(jié)腸的較大褶皺使結(jié)直腸病變較難檢測。此外，間期性結(jié)直腸癌是指結(jié)腸鏡檢查后6個月至10年之間診斷出的結(jié)直腸腺癌。間期性結(jié)直腸癌超過半數(shù)發(fā)生在近端結(jié)腸，認為其發(fā)生可能與近端結(jié)腸腺瘤漏診更多有關(guān)［7］。

同時，漏診腺瘤數(shù)量與總體腺瘤數(shù)量（首次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的腺瘤數(shù)量及漏診腺瘤數(shù)量之和）存在顯著相關(guān)性，總體腺瘤數(shù)量越多，漏診率越高。腺瘤患者初次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腺瘤數(shù)量≥3枚時，第2次結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)漏診腺瘤的可能性增加［8］，這提示初次結(jié)腸鏡檢測出腺瘤的數(shù)量是第2次結(jié)腸鏡檢測出漏診腺瘤的重要預(yù)測因素。

因此，日常結(jié)腸鏡篩查中，內(nèi)鏡醫(yī)師要加強對小腺瘤及平坦型腺瘤的發(fā)現(xiàn)，尤其關(guān)注近端結(jié)腸黏膜暴露，減少腺瘤漏診，注意初次檢查腺瘤的數(shù)量≥3枚，更易漏診。

1.2 受檢者因素

不同特征的受檢人群，結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量會有所不同。有研究［9］發(fā)現(xiàn)，男性、年齡≥60歲的受檢者在結(jié)腸鏡檢查中更容易出現(xiàn)腺瘤漏診，是結(jié)腸鏡檢查中腺瘤漏診的獨立危險因素，推測這與男性身材較高大、腸道較長且彎曲，以及老年人腹部脂肪增多、腸鏡檢查耐受性較差相關(guān)。受檢者的腹部癥狀、腹部手術(shù)史以及憩室病史也被認為是腺瘤漏診增加的危險因素。此外，受檢者的吸煙史、飲酒史及結(jié)直腸癌家族史也會影響到ADR［10］。這提示內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)注意老年、男性患者腺瘤的漏診，尤其是有腹部癥狀、腹部手術(shù)、憩室病史以及有吸煙、飲酒及結(jié)直腸癌家族史的患者。同時，臨床醫(yī)師應(yīng)加強對有吸煙、飲酒嗜好的患者戒煙限酒的宣教，并應(yīng)將有吸煙、飲酒嗜好及有結(jié)直腸癌家族史的患者列為結(jié)直腸癌重點篩查群體。

2 主觀因素

2.1 腸道準備

腸道準備是結(jié)腸鏡檢查中一項重要的質(zhì)量指標。高質(zhì)量的腸道準備是提高ADR的基礎(chǔ)。若腸道準備不充分，在結(jié)腸鏡檢查中，腸道中會殘留糞便、氣泡等，在一定程度上影響內(nèi)鏡醫(yī)師的觀察，不僅內(nèi)鏡醫(yī)師操作增加了難度，從而增加了病變漏診率，甚至無法完成結(jié)腸鏡檢查，明顯降低了結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。然而，日常工作中，腸道準備質(zhì)量往往不盡人意。腸道準備質(zhì)量與病人的特征相關(guān)。Wong等［11］對5470例無癥狀結(jié)直腸癌篩查的患者研究發(fā)現(xiàn)，老年人、男性及吸煙與較差的腸道準備質(zhì)量相關(guān)，進而降低了ADR，推測這與老年人耐受性差、吸煙人群及男性依從性較差有關(guān)。Froehlich等［12］發(fā)現(xiàn)，約有25%的結(jié)腸鏡檢查患者，腸道清潔效果不佳，甚至在之后的隨訪中，出現(xiàn)進展期腺瘤的漏診，進展期腺瘤的檢出率明顯升高［13］，這提示腸道準備良好對于保證結(jié)腸鏡篩查質(zhì)量非常重要。因此，我們要重視并不斷提高腸道準備質(zhì)量。

《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準備指南（2019，上海）》［14］建議患者結(jié)腸鏡檢查前24小時內(nèi)采用低渣或低纖維飲食，使用腸道清潔劑如聚乙二醇電解質(zhì)散（polyethylene glycol，PEG）等進行腸道準備時可進行分次口服方案。一項基于中國人群的多中心隨機對照研究顯示，3L PEG分次劑量方案的腸道清潔效果明顯強于2L PEG方案，并且有著更高的右半結(jié)腸ADR（17.6% vs 12.6%，P=0.21）［15］。腸道準備過程中，患者的耐受性與腸道準備質(zhì)量息息相關(guān)，然而腸道準備常用的PEG方案攝入液體量較多，患者易出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，耐受性較差，一定程度上影響了腸道準備質(zhì)量。除了選擇合適劑量方案及加強腸道準備教育的方式，研究者也應(yīng)當考慮如何改進現(xiàn)有方案或聯(lián)合使用藥物，減少藥物服用劑量的同時增加患者耐受性，不斷尋求更佳的腸道準備方案是未來研究的重點。此外，由于不同患者對于低渣或低纖維飲食的選擇不同，部分患者檢查前低渣飲食后易出現(xiàn)低血糖、乏力等不良反應(yīng)，進而影響了腸道準備效果及增加了風險，對結(jié)腸鏡檢查前飲食進行標準化可能可以進一步改善腸道準備質(zhì)量。

提高腸道準備的效果，強化患者宣教也十分重要，指南建議口頭聯(lián)合書面的宣教，并強調(diào)患者的依從性，有條件的單位可通過聯(lián)合短信、電話及社交軟件等輔助方式對患者進行加強的腸道準備宣教。一項薈萃分析顯示，接受加強的腸道準備宣教的患者，其腸道準備質(zhì)量明顯強于僅接受常規(guī)宣教的患者，并且再次接受腸道準備的意愿也更強烈［16］。此外，腸道準備過程中建議常規(guī)應(yīng)用祛泡劑，如西甲硅油、二甲硅油等，可提高患者內(nèi)鏡檢查時的舒適度及減輕患者內(nèi)鏡檢查后的腹脹程度，而且因其可有效減少氣泡的產(chǎn)生，也提高腸道準備的質(zhì)量。

2.2 盲腸插管率

盲腸插管率（cecal intubation rate，CIR）是指結(jié)腸鏡到達盲腸并對整個盲腸的標志性部位進行拍攝及記錄占所有操作數(shù)的比例。有研究顯示，和CIR＜80%相比，CIR≥95%組結(jié)腸鏡檢后，結(jié)腸鏡檢查后發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸癌（post-colonoscopy colorectal cancer，PCCRC）明顯下降，包括近端和遠端結(jié)腸癌發(fā)生風險均同時下降［17］。在排除結(jié)腸梗阻性病變、活動性炎癥性腸病、腸道準備極差等因素后，CIR應(yīng)≥95%［18］。因此，結(jié)腸鏡篩查中保證CIR應(yīng)≥95%是最基本的要求。有研究認為內(nèi)鏡醫(yī)師對盲腸進行拍攝圖像更加細致，有利于提高息肉檢出率，尤其是近端結(jié)腸［19］。需要注意的是，高齡、便秘、體質(zhì)指數(shù)水平低、腸道準備質(zhì)量差、焦慮情緒及疼痛感可能是CIR下降的預(yù)測因素［20］。

2.3 退鏡時間及進鏡時間

退鏡時間是指結(jié)腸鏡由回盲部或回腸末端退回至肛門口齒狀線所用的時間。充分的退鏡時間對提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量具有重要意義，有利于內(nèi)鏡醫(yī)師對結(jié)腸黏膜更仔細的觀察，從而提高ADR及降低AMR，因此，退鏡時間是衡量結(jié)腸鏡篩查質(zhì)量的重要指標。Barclay等［21］于2006年提出結(jié)腸鏡檢查的平均退鏡時間≥6分鐘可明顯提高腸道病變的檢出率。近期有研究顯示，將退鏡時間從6分鐘延長至9分鐘可顯著提高ADR，尤其是明顯提高近端結(jié)腸ADR，提出將退鏡時間延長至9分鐘，將有助于提高結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量［22］。值得注意的是，由于近端及遠端結(jié)腸的觀察難度有所差異，相應(yīng)的最低平均退鏡時間要求也存在不同，或許可成為更詳細的質(zhì)量控制指標，但仍需要更多的臨床研究驗證。

進鏡時間是指結(jié)腸鏡插入肛門口開始至抵達回盲部或回腸末端所用的時間。研究［23］顯示，較長的進鏡時間與ADR、進展期ADR的降低有關(guān)，這可能是因為較長的進鏡時間提示了結(jié)腸鏡檢查操作的困難性，影響ADR。此外，Choung等［24］對進鏡時間與退鏡時間的比值進行研究，發(fā)現(xiàn)相比進鏡時間/退鏡時間大于1的內(nèi)鏡醫(yī)師，比值小于1的內(nèi)鏡醫(yī)師可檢測到更多的腺瘤，認為評價進鏡時間/退鏡時間比值是結(jié)腸鏡質(zhì)量指標的有效補充，通過同時評估退鏡時間和進鏡時間將更全面幫助評估結(jié)腸鏡質(zhì)量。

2.4 靜脈麻醉

結(jié)腸鏡檢查中靜脈麻醉較少發(fā)生并發(fā)癥，一項多中心前瞻性研究對388404例靜脈麻醉下胃腸鏡檢查的患者進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率僅為0.01%［25］。此外，由于麻醉狀態(tài)下腸道更加松弛，內(nèi)鏡醫(yī)生容易控制內(nèi)鏡操作，更容易到達盲腸，從而不易發(fā)生漏診。麻醉狀態(tài)對提高不同經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師的ADR及CIR均具有積極的作用，從而提高了結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量。Dong等［9］研究證實了無痛結(jié)腸鏡檢查可以降低息肉漏診率，并且在不進行麻醉的普通結(jié)腸鏡檢查中，男性和老年患者更容易漏診。虛擬現(xiàn)實技術(shù)可通過分散注意力來控制疼痛，且無任何不良反應(yīng)，通過虛擬現(xiàn)實技術(shù)替代靜脈麻醉進行結(jié)腸鏡檢查具有一定的可行性，但對于結(jié)腸鏡篩查質(zhì)量的影響及患者的接受程度尚不清楚。因此，進行結(jié)腸鏡篩查過程中，我們推薦無痛結(jié)腸鏡檢查，提高CIR，減少病變漏診，保證結(jié)腸鏡篩查質(zhì)量。

2.5 結(jié)腸鏡輔助技術(shù)

結(jié)腸鏡輔助設(shè)備的優(yōu)化，也逐漸提高結(jié)腸鏡篩查的質(zhì)量。透明帽輔助結(jié)腸鏡是指在結(jié)腸鏡頂端安置透明帽，其首先被設(shè)計為在內(nèi)鏡下行黏膜切除術(shù)時提供幫助，現(xiàn)在也將它們用于展平結(jié)腸褶皺以減少視野的盲區(qū)，從而獲得更好的視野。與常規(guī)結(jié)腸鏡檢查相比，透明帽輔助結(jié)腸鏡檢查不僅可以提高檢查視野、降低檢查時間及減少患者不適，還可以增加ADR［26］。近年來，結(jié)腸鏡機械性輔助設(shè)備如EndoRings及Endocuff等也不斷發(fā)展創(chuàng)新，EndoRings是由排列有序的圓形硅膠環(huán)組成，安裝在結(jié)腸鏡遠端，可于操作中撫平腸道黏膜皺襞，Endocuff則是在結(jié)腸鏡遠端具有多條突出的柔軟機械臂，能在操作時勾拉腸道黏膜皺襞，二者均能使得腸道黏膜皺襞得到較好暴露、提高黏膜可視化程度，均能在一定程度上提高ADR，進而提升結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量［27］。

常規(guī)結(jié)腸鏡只能提供140°～170°的前向視野，最新的超廣角內(nèi)鏡在常規(guī)結(jié)腸鏡前置顯像的基礎(chǔ)上增加了2個側(cè)面的顯像系統(tǒng)，這使得它可實現(xiàn)330°的可視化視野，有研究顯示，超廣角內(nèi)鏡可顯著降低AMR，提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量［28］。此外，第三只眼反光鏡使得結(jié)腸鏡除前向視野外，還能同時提供180°的反向視野，改善了常規(guī)結(jié)腸鏡無法觀察到結(jié)腸皺襞后壁和腸道彎曲部位病變的不足，也將幫助這些盲區(qū)腺瘤的檢出，減少漏診。

染色技術(shù)已廣泛應(yīng)用于消化內(nèi)鏡檢查中，其有利于增強消化道黏膜血管的圖像，在消化道良惡性疾病中具有重要診斷價值。一項薈萃分析顯示結(jié)腸鏡檢查中，應(yīng)用窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）觀察，ADR高于白光內(nèi)鏡，尤其是當腸道準備充分時，NBI觀察對于發(fā)現(xiàn)腺瘤更加有幫助［29］。與此同時，藍激光成像技術(shù)（blue laser imaging，BLI）及聯(lián)動成像技術(shù)（linked color imaging，LCI），相較于白光內(nèi)鏡，BLI及LCI能提高ADR，尤其提高無蒂腺瘤及小腺瘤（直徑＜5 mm）的檢出［30］。潰瘍性結(jié)腸炎患者有著更高的結(jié)直腸癌風險，這可能是由于腸道黏膜慢性炎癥導(dǎo)致黏膜內(nèi)高水平的促炎細胞因子聚集，進而導(dǎo)致異型增生及癌變，且潰瘍性結(jié)腸炎患者的異型增生往往呈扁平樣改變，增大了病變篩查難度，極易漏診。然而，色素內(nèi)鏡可以有效地幫助在潰瘍性結(jié)腸炎背景黏膜，發(fā)現(xiàn)腺瘤或早期癌變，提高潰瘍性結(jié)腸炎患者的ADR，從而降低潰瘍性結(jié)腸炎患者的結(jié)直腸癌發(fā)病率［31］。

近年來，人工智能（artificial intelligence，AI）模型已經(jīng)被逐漸應(yīng)用到結(jié)腸鏡檢查當中，Thomas等［32］證明了經(jīng)過驗證的實時深度學(xué)習AI模型可以提高ADR及降低AMR，減少內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗不足、疲勞及分心等人為因素對結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的影響。目前可運用于臨床實際工作的AI輔助結(jié)直腸息肉診斷系統(tǒng)尚未成熟，準確性仍有較大的進步空間，需要研究者們不斷調(diào)試，使AI模型達到預(yù)期的穩(wěn)定性及準確性，更好地完成臨床診斷工作。另外，目前對AI模型的應(yīng)用主要是結(jié)直腸息肉的診斷，而結(jié)腸鏡其他環(huán)節(jié)質(zhì)控的監(jiān)測如退鏡的穩(wěn)定性等，AI模型也同樣具備可行性，但仍需要開發(fā)者的不斷探索。

2.6 內(nèi)鏡醫(yī)師及團隊特征

結(jié)腸鏡由內(nèi)鏡醫(yī)師進行操作，因此，內(nèi)鏡醫(yī)師與結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量息息相關(guān)。Jover等［33］研究表明，內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗越豐富，包括更高的年齡和更多的結(jié)腸鏡檢查的總次數(shù)，結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量越高。此外，專職內(nèi)鏡醫(yī)師，其全腸道尤其近端結(jié)腸腺瘤的檢出率更高，有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師，要求每年至少200～300例的操作數(shù)量，從而保證結(jié)腸鏡的質(zhì)量［34］。除了操作經(jīng)驗外，對內(nèi)鏡醫(yī)師進行針對性培訓(xùn)也被認為可提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。一項薈萃分析顯示，通過內(nèi)鏡培訓(xùn)可改善內(nèi)鏡醫(yī)師的退鏡時間、進展期ADR、腺癌檢出率及息肉檢出率［35］。Wang等［36］研究發(fā)現(xiàn)，即使有經(jīng)驗的結(jié)腸鏡專家，在結(jié)腸鏡檢查中有經(jīng)驗豐富的護士協(xié)助醫(yī)生觀察也可以進一步提高息肉和腺瘤的檢出率。

此外，不同規(guī)模及水平的單位，其結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量也有所差異。荷蘭de Jonge V等［37］研究顯示：參與研究12個大腸鏡單位的平均CIR是92%（范圍84%～97%），平均ADR是24%（范圍13%～32%），不同大腸鏡檢查單位間CIR（84%vs97%，P＜0.001）和ADR（13% vs32%，P＜0.001）有顯著差異。

因此，我們在臨床工作中，可以根據(jù)不同內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)、操作經(jīng)驗及ADR水平，為結(jié)腸鏡檢查患者制定相應(yīng)的隨訪時間，對于表現(xiàn)不佳的內(nèi)鏡醫(yī)師，可適當縮減其結(jié)腸鏡檢查患者的復(fù)查時間，以達到更佳的監(jiān)測效果。

綜上所述，結(jié)腸鏡檢查是發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤、早期檢測結(jié)直腸癌及其癌前病變最有效的篩查手段，其受多種因素的影響。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)綜合考慮結(jié)腸鏡篩查的各種客觀及主觀因素，根據(jù)患者及病變的不同表現(xiàn)制定不同的檢查方式，嚴格把控結(jié)腸鏡檢查中的各個環(huán)節(jié)，積極運用各類輔助技術(shù)，同時通過專業(yè)內(nèi)鏡培訓(xùn)不斷提升內(nèi)鏡醫(yī)師的自身經(jīng)驗及水平，進而提高結(jié)腸鏡篩查質(zhì)量，對提高結(jié)直腸癌的早期診斷率、降低死亡率具有重要意義。