第二受害者結(jié)局評估工具分析及啟示*

周 鷺 黃歡歡 趙慶華 肖明朝 徐 玲 鄭雙江

1 研究背景

醫(yī)療錯誤不僅會對患者及其家屬造成傷害，而且會對醫(yī)務工作者產(chǎn)生不良影響。研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，近80%的醫(yī)務人員在其職業(yè)生涯中至少發(fā)生過一次未遂事件或不良事件，其身心健康受到影響，且24%的醫(yī)務人員恢復時間超過1 a。2000年，Wu AW[3]首次提出了“第二受害者”(Second Victim，SV)概念，并將醫(yī)療保健提供者經(jīng)歷不良事件后產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁、職業(yè)倦怠、共情疲勞等癥狀定義為“第二受害者綜合征”。Wolf ZR[4]于2005年將第二受害者綜合征的癥狀描述為在社會、情感、精神和身體等方面受到的創(chuàng)傷。隨后，Scott SD等[5]于2009年將“第二受害者”定義為“在非預期的不良事件、醫(yī)療差錯或未遂事件中受到身心傷害的醫(yī)務人員”。第二受害者綜合征是造成防御性醫(yī)療行為的重要影響因素，將對患者安全和醫(yī)療護理的高質(zhì)量發(fā)展產(chǎn)生不良影響。

Quillivan RR等[6]指出，第二受害者的經(jīng)歷可能會引發(fā)惡性循環(huán)，導致進一步的醫(yī)療錯誤，影響患者安全。支持第二受害者已成為全球衛(wèi)生保健組織的重要共識[7]。WHO在2020年提出“世界患者安全日”，倡議“衛(wèi)生工作者安全：實現(xiàn)患者安全的首要任務”[8]。在路隨等[9]、王炎等[10]的研究中僅有部分關(guān)于第二受害者的描述，但未進行系統(tǒng)研究；我國對第二受害者的系統(tǒng)性研究始于2017年[11]，主要內(nèi)容為第二受害者及組織支持；2018年楊巧等[12]呼吁關(guān)注第二受害者支持需求，建議加強對患者安全事件中第二受害者的重視。研究[13]發(fā)現(xiàn)，通過工具評估后，再提供針對性的支持可以有效減輕第二受害者痛苦。

準確識別第二受害者人群及其傷害程度，不僅有助于機構(gòu)和管理人員及時采取措施，而且有助于監(jiān)測支持項目的實施效果，提高干預水平。鑒于此，本研究對現(xiàn)有第二受害者結(jié)局評估工具進行分析，以期為學者開展第二受害者相關(guān)研究提供參考。

2 研究方法

2.1 文獻檢索策略

以(“second victim”)and(“tools”or“assessment tools”or“questionnaire”or“survey”)為英文檢索詞，以(“第二受害者”)and(“工具”or“測評工具”or“問卷”or“調(diào)查”)and(“結(jié)局”or“影響”)為中文檢索詞，以“All Fields”和“主題”為檢索范圍，在PubMed、Web of Science和中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方等數(shù)據(jù)庫檢索2000年1月1日-2021年12月31日公開發(fā)表的文獻。同時，追蹤檢索引用文獻及評估工具相關(guān)網(wǎng)站。

2.2 文獻納入和排除標準

納入標準：(1)國內(nèi)外期刊公開發(fā)表的關(guān)于第二受害者評估工具的文獻；(2)原始文獻；(3)有關(guān)量表或問卷等評估工具基本結(jié)構(gòu)的描述；(4)可獲得全文的中英文文獻。排除標準：(1)重復文獻；(2)科普、學位論文、會議報告、論文集類文獻；(3)與第二受害者結(jié)局無關(guān)的文獻。

2.3 文獻分析方法

對檢索到的文獻通過閱讀全文，匯總并分析第二受害者結(jié)局評估工具。

3 結(jié)果

3.1 第二受害者經(jīng)驗和機構(gòu)支持調(diào)查工具

第二受害者經(jīng)驗與支持量表(Second Victim Experience and Support Tool, SVEST)由Burlison JD等[14]編制，可用于調(diào)查和評估第二受害者的痛苦和支持質(zhì)量，是目前國內(nèi)外應用最為廣泛的第二受害者結(jié)局評估工具。該調(diào)查工具包括7個維度和2個結(jié)局變量，共29個條目。7個維度分別測評心理壓力(4個條目)、生理痛苦(4個條目)、職業(yè)自我效能(4個條目)、同事支持(4個條目)、上級支持(4個條目)、機構(gòu)支持(3個條目)、工作屬性以外的支持(2個條目)；2個結(jié)局變量分別為離職意圖(2個條目)、缺勤(2個條目)。該工具采用Likert 5級評分法，從“強烈不同意”到“強烈同意”分別賦值1分～5分，總分范圍為29分～145分。總分越高，表示負面結(jié)局越嚴重，即第二受害者生理痛苦、心理壓力和職業(yè)影響越嚴重，得到的支持越不足。該工具各維度Cronbach’sα系數(shù)為0.61～0.88。2020年，Winning AM等[15]發(fā)布了修訂版SVEST(Second Victim Experience and Support Tool-Revised，SVEST-R)，在第二受害者反應中增加了彈性維度，刪除8個條目后在某兒童醫(yī)院的316名醫(yī)務人員中測得Cronbach’sα系數(shù)為0.66～0.86。

目前，SVEST已在多個國家應用[16-17]。我國學者陳嬌嬌等[18]在獲得作者授權(quán)后，將SVEST進行漢化和調(diào)試，最終包含6個維度24個條目，即心理困擾(4個條目)、職業(yè)困擾(5個條目)、生理困擾(3個條目)、同事支持(3個條目)、管理支持(7個條目)、親友支持(2個條目)，總Cronbach’sα系數(shù)為0.824，各維度系數(shù)為0.444～0.916。該版本在問卷內(nèi)容和使用方法上更契合我國國情。陳貴儒等[19]漢化后的SVEST維度和條目與原工具相似度較高，包含9個維度29個條目，即心理痛苦(4個條目)、生理痛苦(4個條目)、同事支持(4個條目)、上級支持(4個條目)、機構(gòu)支持(3個條目)、非工作相關(guān)支持(2個條目)、職業(yè)自我效能(4個條目)、離職傾向(2個條目)、缺勤(2個條目)，總Cronbach’sα系數(shù)為0.892，各維度系數(shù)為0.666～0.910。該版本更契合國際版本，適用于國際上不同國家間相關(guān)研究比較。Zhang X等[20]的漢化量表中對主管機構(gòu)進行補充描述，將離職意向和身體壓力合并，最終包含9個維度29個條目，即心理痛苦(4個條目)、生理痛苦(6個條目)、同事支持(4個條目)、上級支持(4個條目)、機構(gòu)支持(3個條目)、非工作相關(guān)支持(2個條目)、職業(yè)自我效能(4個條目)、離職意向(1個條目)、缺勤(1個條目)。量表總Cronbach’sα系數(shù)為0.88，各維度系數(shù)為0.59～0.92。該版本在國外應用較多，國內(nèi)使用較少。

3.2 西班牙第二受害者調(diào)查工具

該工具由Mira JJ等[21]根據(jù)文獻研究和專家共識開發(fā)，可從個人和專業(yè)角度評估西班牙初級醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)生的不良事件對第二受害者的影響。該調(diào)查工具包含51個條目，包括患者安全文化的影響(8個條目)、不良事件對醫(yī)務人員影響的調(diào)節(jié)因素(14個條目)、第二受害者經(jīng)歷(29個條目)3個部分。其中，評估患者安全文化的影響采用美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)的醫(yī)院患者安全文化調(diào)查問卷(Hospital Survey on Patient Safety Culture，HSOPSC)；將HSOPSC問卷條目刪減用于評估第二受害者經(jīng)歷，包括工作強度和頻率、獲得支持類型等8個條目，所有條目分數(shù)相加即為總分，最高為25分。得分越高，說明患者安全文化影響越積極。該工具總Cronbach’sα系數(shù)為0.96，各維度系數(shù)為0.63～0.83。

3.3 第二受害者心理影響與恢復調(diào)查工具

該工具由Van Gerven E等[22]編制，可用于評估第二受害者心理影響與恢復的影響因素。該問卷分為第二受害者心理影響、個人因素、組織因素、環(huán)境因素4部分內(nèi)容。(1)心理影響。采用事件影響量表(Impact of Event Scale, IES)調(diào)查，用于評估創(chuàng)傷后應激障礙(Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD)，研究不良事件在兩個方面(患者安全事件發(fā)生時的回顧性測量和患者安全事件影響的測量)對第二受害者的心理影響，包含15個條目。(2)個人因素。采用調(diào)整后的簡化應對方式量表(Brief Committee on Publication Ethics，Brief COPE)和生活取向測試量表(Life Orientation Test, LOT)分別調(diào)查第二受害者個人應對策略和性格特征。Brief COPE(16個條目)用于評估受試者在應對壓力時可能采取的不同行為和認知活動；LOT(8個條目)可用于測定受試者自我效能、復原力和樂觀態(tài)度等性格特征。(3)組織因素。采用HSOPSC調(diào)查，可用于評估患者安全事件發(fā)生后第二受害者得到的支持，并從其角度審視患者安全文化。對原問卷進行刪減后最終形成8個條目。(4)環(huán)境因素。包含事件發(fā)生后的時長、對患者傷害程度、對患者安全事件是否有責任3個問題。量表中除IES采用Likert 4級評分法外，其他3個子量表均采用Likert 5級評分法。所有條目分數(shù)相加為最終得分，最高為235分。得分越高，說明在該部分量表中的因素對受試者影響越大。

3.4 第二受害者傷害影響因素評價調(diào)查工具

該工具由張建榮等[23]采用德爾菲法編制，可用于評估第二受害者傷害影響因素。該量表包括個人因素、患者因素、管理因素、支持因素4個一級指標23個二級指標。其中，個人因素包括性別、患者安全事件經(jīng)歷、負罪感程度和個人壓力源4個指標；患者因素包括患者損傷程度、患者家屬心態(tài)、患者家庭情況、患者情況和第二受害者是否具備同理心、患者影響力5個指標；管理因素包括不懲罰體系、培訓管理文化、根本原因分析、建立支持體系等8個指標；支持因素包括機構(gòu)和部門支持、支持方式、尊重及保護隱私等6個指標。量表總Cronbach’sα系數(shù)為0.931，折半信度為0.887，結(jié)構(gòu)效度 KMO(MSA)值為0.863。該量表僅在135名研究對象中進行驗證，在國內(nèi)尚未得到廣泛應用。

3.5 醫(yī)生母親雙重角色(DR MoM)第二受害者調(diào)查工具

該工具由Gupta K等[24]編制，可用于評估不同專業(yè)和背景的醫(yī)生母親第二受害者經(jīng)歷與倦怠的關(guān)系，適用對象為兼有醫(yī)生和母親兩種角色的女性。該調(diào)查工具包含人口統(tǒng)計學信息(6個條目)、患者安全事件類型及原因和患者結(jié)局(6個條目)、第二受害者綜合征及結(jié)局(11個條目)、職業(yè)倦怠(5個條目)4個部分。其子量表——迷你Z倦怠調(diào)查量表(Mini Z Single Burnout Survey)由Linzer M等[25]編制，經(jīng)馬斯拉赫職業(yè)倦怠量表(Maslach Burnout Inventory)進行驗證，用于評估職業(yè)倦怠。Shimotsu S等[26]在明尼蘇達州明尼阿波利斯市亨內(nèi)平縣醫(yī)療中心進行可靠性和有效性測量，得到迷你Z倦怠調(diào)查量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.80，各維度系數(shù)為0.72～0.74。

3.6 第二受害者事件反應調(diào)查工具

該工具由Choi EY等[27]基于文獻研究編制，可用于評估公眾、醫(yī)務人員、醫(yī)學實習生對患者安全事件的反應。該問卷分為人口統(tǒng)計學、患者安全事件特征、患者安全事件發(fā)生后的身體反應、患者安全事件發(fā)生后的心理反應4部分內(nèi)容。(1)人口統(tǒng)計學。包含姓名和性別兩個條目。(2)患者安全事件特征。采用Pyo J等[28]研究中相應問卷內(nèi)容，即患者安全事件體驗、自患者安全事件發(fā)生后的時長、經(jīng)歷患者安全事件類型、對患者傷害程度、對患者安全事件的看法5個條目。(3)患者安全事件發(fā)生后的身體反應。采用創(chuàng)傷體驗修訂版問卷(Trauma Experience Questionnaire-Revised，TEQ-R)測評，包含30個條目，采用1分～6分評分制，分數(shù)越高，表示事件的影響越大，Cronbach’sα系數(shù)>0.9。(4)患者安全事件發(fā)生后的心理反應。采用由Shin C等[29]開發(fā)的韓國版創(chuàng)傷后情緒障礙自評量表(Post-Traumatic Embitterment Disorder Self-Rating Scale，PTED Scale)測評，可用于評估事件發(fā)生后的心理狀態(tài)和社會功能、情緒和想法，包含19個條目，采用Likert 5級評分法，得分越高，表示痛苦越強烈，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.96。

4 思考與啟示

4.1 第二受害者結(jié)局評估工具的科學性有待增強

第二受害者調(diào)查工具主要用于調(diào)查第二受害者綜合征相關(guān)癥狀和部分第二受害者結(jié)局發(fā)生率，探討個人因素、患者安全事件和社會支持對第二受害者綜合征或部分第二受害者結(jié)局的影響。但目前研究主要關(guān)注第二受害者綜合征，對第二受害者結(jié)局相關(guān)研究關(guān)注較少，如離職意向、職業(yè)倦怠等發(fā)生率及影響因素，工具利用率也不高。究其原因是，國內(nèi)外學者對第二受害者結(jié)局的機制探討不足，使工具的理論基礎薄弱。國內(nèi)學者Zhang X等[30]采用系統(tǒng)理論和資源保護論探討了結(jié)局的形成機制，但該兩種理論框架不能闡述各類已探明的影響因素和結(jié)局。

本研究分析的6類工具中，一部分對整體進行了信效度驗證，另一部分在原量表基礎上進行了刪減，但未重新進行信效度檢驗，導致問卷科學性較弱，多數(shù)工具未得到廣泛推廣應用。因此，建議研究第二受害者結(jié)局的發(fā)生機制及影響因素，并加強第二受害者理論模型的構(gòu)建及應用，為評估工具制定與應用提供科學依據(jù)。

4.2 第二受害者結(jié)局評估工具缺乏特異性

本研究分析的工具均屬于自評，其評估重點各有側(cè)重。Mira JJ等[21]、Van Gerven E等[22]和張建榮等[23]開發(fā)的3類工具重點評估第二受害者傷害的影響因素，Burlison JD等[14]開發(fā)的工具更關(guān)注第二受害者的痛苦及支持質(zhì)量，Gupta K等[24]研制的工具關(guān)注職業(yè)倦怠，Choi EY等[27]則將工具使用對象范圍擴大至實習生，評估事件發(fā)生后第二受害者的身心反應。

但是，以上評估工具的側(cè)重點涵蓋不全，如第二受害者的結(jié)局、個人影響因素等，未突出特色。首先，對于第二受害者結(jié)局的評估，僅SVEST包含了缺勤、離職意向，Gupta K等[24]開發(fā)的工具包含職業(yè)倦怠。但這兩個工具尚未關(guān)注后續(xù)不良事件發(fā)生情況、防御性醫(yī)療、創(chuàng)傷后應激障礙、抑郁和焦慮等結(jié)局。因此，在職業(yè)結(jié)局變量中，建議包含事件本身影響因素相關(guān)內(nèi)容，如患者安全事件對患者造成的傷害、個人感知責任程度等。其次，對于第二受害者結(jié)局的影響因素方面，張建榮等[23]編制的工具中初次綜合考慮了第二受害者傷害的影響因素，但并未考慮同事及家人的支持因素及崗位、所在科室等個人因素；僅Van Gerven E等[22]開發(fā)的工具調(diào)查了個人應對方式，但尚無調(diào)查工具納入個人認知評價。因此，在未來研究中應考慮評估結(jié)局工具及研究的特異性，突出特色與重點評估內(nèi)容，以提供針對性的支持措施，有效減輕醫(yī)務人員心理痛苦。

4.3 有待開發(fā)符合我國國情的第二受害者評估工具

我國第二受害者相關(guān)工具的開發(fā)和研究主要借鑒國外，無法完全契合我國國情，難以客觀反映我國第二受害者痛苦和支持程度。6類評估工具中有5類均來源于國外，各國工具都具有鮮明的地域特色。因此，建議未來研究在整合第二受害者結(jié)局影響因素基礎上，提取第二受害者結(jié)局共性因素，并以我國第二受害者為研究對象，開發(fā)適合我國國情的評估工具。此外，因大部分為質(zhì)性研究，在開發(fā)工具時，可以結(jié)合質(zhì)性研究結(jié)果，拓展評估的廣度和深度，以提高工具的內(nèi)容效度，最大程度地減輕不良事件對第二受害者的傷害。