一場(chǎng)肝移植手術(shù)的突破之旅

文◎崔芳 朱文赫 周瑞泉

8月14日21 時(shí)，中日友好醫(yī)院肝臟移植中心里，一名54 歲的乙肝肝硬化男性患者在沉睡中迎來(lái)了一份珍貴的生命禮物——由該中心與中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植中心何曉順團(tuán)隊(duì)合作的首例流程簡(jiǎn)化版“無(wú)缺血”肝移植手術(shù)宣告成功。

“手術(shù)的成功標(biāo)志著‘無(wú)缺血’肝移植手術(shù)實(shí)現(xiàn)新的重大突破?！北敬问中g(shù)主刀醫(yī)生之一、中日友好醫(yī)院肝臟移植中心副主任譚海東說(shuō)。

傳統(tǒng)移植過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)重重

據(jù)介紹，自器官移植技術(shù)問(wèn)世以來(lái)，志愿者捐獻(xiàn)的器官都要經(jīng)過(guò)灌注、低溫保存、再灌注的過(guò)程，才能移植到受捐患者的體內(nèi)。這一過(guò)程，作為“醫(yī)學(xué)常識(shí)”被寫(xiě)入醫(yī)學(xué)生的教科書(shū)。

具體到傳統(tǒng)肝移植手術(shù)，一般情況下，從捐獻(xiàn)者體內(nèi)摘除肝臟的過(guò)程中，醫(yī)生要先用器官保存液對(duì)肝臟進(jìn)行灌洗、降溫。因缺血而顏色發(fā)黃發(fā)白的肝臟被放入0～4℃的器官保存液中保存，再植入移植受體的腹腔。新肝的血管和膽管與患者的血管和膽管一一吻合。隨著血液流入新肝，冰涼的肝臟重新變得溫?zé)幔砻婊謴?fù)為鮮紅色。當(dāng)膽管有金黃色的膽汁流出時(shí)，便預(yù)示著移植成功。

在這個(gè)過(guò)程中，肝臟一旦離開(kāi)捐獻(xiàn)者身體，便會(huì)有數(shù)小時(shí)至數(shù)十小時(shí)處于“無(wú)血流供應(yīng)”狀態(tài)，不可避免地遭受缺血、冷保存及再灌注的損傷，導(dǎo)致肝功能受損。而這些因素，正是影響移植療效乃至導(dǎo)致移植失敗的最主要原因。

中日友好醫(yī)院特聘教授，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長(zhǎng)、器官移植科學(xué)科帶頭人何曉順表示，傳統(tǒng)肝移植手術(shù)能否成功的關(guān)鍵因素之一就是供肝保存時(shí)間的長(zhǎng)短。在傳統(tǒng)移植模式下，受到損傷的肝臟移入患者體內(nèi)，肝功能多少都會(huì)“打折扣”。

此外，在傳統(tǒng)移植模式下，新肝植入患者體內(nèi)、重新恢復(fù)血液供應(yīng)的再灌注過(guò)程也可能發(fā)生險(xiǎn)情。由于供肝要用低溫的灌注液沖洗、保存，原來(lái)殘存在肝臟內(nèi)的灌注液可能在血液恢復(fù)供應(yīng)的一瞬間“沖入”患者體內(nèi)。這一冷熱交織的巨大沖擊，會(huì)導(dǎo)致患者血壓降低、心率加快甚至心臟停跳，被稱(chēng)為灌注后綜合征。若手術(shù)時(shí)麻醉技術(shù)不夠精湛或情況過(guò)于嚴(yán)重，有可能危及患者生命。

如何在不中斷器官血流的狀態(tài)下完成移植過(guò)程，攻克器官缺血的難題？從2012年開(kāi)始，何曉順團(tuán)隊(duì)對(duì)此發(fā)起挑戰(zhàn)。

“無(wú)缺血”移植使器官更鮮活

何曉順團(tuán)隊(duì)首先要解決的就是器官離體后的缺血問(wèn)題。該團(tuán)隊(duì)發(fā)明的體外“多器官功能修復(fù)系統(tǒng)”，為離體器官創(chuàng)造了接近體內(nèi)生理?xiàng)l件的灌注壓、溫度、氧合及生理支持。

器官的移植過(guò)程還涉及血管的離斷和再吻合，如何保證在這一過(guò)程中血流不中斷呢？經(jīng)過(guò)艱難反復(fù)地攻關(guān)，一套全新的“無(wú)缺血”器官移植手術(shù)方案出爐。此后，何曉順團(tuán)隊(duì)完成了近百例的大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。2017年，該團(tuán)隊(duì)為一名肝硬化合并小肝癌的患者進(jìn)行手術(shù)，完成了世界首例“無(wú)缺血”肝移植。

“無(wú)缺血”肝移植技術(shù)的原理是，在摘取供體器官前，醫(yī)生先將連接肝臟的血管接入“多器官功能修復(fù)系統(tǒng)”，在斷掉原有血液供應(yīng)的同時(shí)，由“多器官功能修復(fù)系統(tǒng)”替代人體的供血機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡。通過(guò)將獲取的肝臟放置于管路套包的器官倉(cāng)中，肝臟灌注機(jī)對(duì)肝臟進(jìn)行連續(xù)常溫（37℃左右）機(jī)械灌注，維持肝臟正常生理活性。供肝植入移植受體時(shí)，將受體的血管接入“多器官功能修復(fù)系統(tǒng)”，在由受體的血液循環(huán)系統(tǒng)“接管”的同時(shí)，將機(jī)器撤離。

整個(gè)過(guò)程中，肝臟里的血流不停止，術(shù)后肝功能指標(biāo)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)肝移植手術(shù)，患者的圍手術(shù)期生存率提高約10%，早期肝功能不全的發(fā)生率由25%降低至5%以內(nèi)。

另外，采用“無(wú)缺血”肝移植技術(shù)后，捐獻(xiàn)的器官不需要灌洗，也不需要放在冷藏箱保存，以更鮮活的狀態(tài)在受捐患者的體內(nèi)立即“工作”，從而極大地避免了器官移植常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。

讓技術(shù)更簡(jiǎn)單，時(shí)間再縮短

此次肝移植手術(shù)的技術(shù)突破，將供肝獲取時(shí)間縮短了約30 分鐘。

據(jù)譚海東介紹，一直以來(lái)，肝移植手術(shù)的供肝獲取時(shí)間較長(zhǎng)，肝臟植入過(guò)程中最重要的血管吻合流程也較復(fù)雜。此前的“無(wú)缺血”肝移植手術(shù)是使用供體自身血管和動(dòng)脈進(jìn)行血管吻合，這一過(guò)程需要進(jìn)行血管搭橋，流程的復(fù)雜性限制了該術(shù)式的進(jìn)一步推廣應(yīng)用。而本例“無(wú)缺血”肝移植手術(shù)在使用何曉順團(tuán)隊(duì)新研發(fā)的手術(shù)器材基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了直接使用肝臟的動(dòng)脈和門(mén)脈作為入口，進(jìn)行肝動(dòng)脈吻合和門(mén)靜脈吻合?！斑@大大簡(jiǎn)化了血管吻合流程，在保證肝臟‘無(wú)缺血’的同時(shí)，將受體‘無(wú)肝期’時(shí)間縮短為原來(lái)的2/3 左右，供肝獲取時(shí)間也縮短了約30分鐘?！?/p>

譚海東還表示，“無(wú)缺血”肝移植技術(shù)的不斷突破，將為研究器官功能、器官間相互作用、器官離體治療和器官功能修復(fù)等提供全新的基礎(chǔ)研究方案。