鐘琦 頭頸外科“穩(wěn)”字訣

文◎本刊記者 余運(yùn)西

鐘琦，醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、研究生導(dǎo)師，北京同仁醫(yī)院頭頸外科病區(qū)主任。中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)甲狀腺疾病防治分會(huì)副主任委員、副秘書長(zhǎng)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸專業(yè)委員會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)鼻咽癌防治分會(huì)副秘書長(zhǎng)、委員，《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》審稿人。

手穩(wěn)，心更要穩(wěn)

今年8月初，30 多歲的秦先生來(lái)到北京同仁醫(yī)院頭頸外科做術(shù)后兩周的例行復(fù)查。頭頸外科主任醫(yī)師鐘琦一見到他，就樂呵呵地打趣道：“上次你坐著輪椅來(lái)的，這回不需要輪椅了，不到一個(gè)月時(shí)間，是不是感覺生活又有了戲劇性的峰回路轉(zhuǎn)？”

從愛好滑板運(yùn)動(dòng)的“潮流達(dá)人”，到動(dòng)輒胸椎骨折的“玻璃人”，秦先生人生中的第一個(gè)重大轉(zhuǎn)折，幾乎讓他痛不欲生。

7月，他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的介紹下到北京看病時(shí)，戴著護(hù)具，坐著輪椅，可謂“全副武裝”。檢查單上的數(shù)值，也讓接診他的鐘琦不得不嚴(yán)陣以待：病人的血鈣值達(dá)到4 毫摩爾/升（正常值為2.25～2.75 毫摩爾/升），出現(xiàn)了高鈣危象，腎臟、心臟功能受到影響，情況非常緊急。

秦先生是一位原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤病人。敏銳的鐘琦馬上意識(shí)到，由于頸部咽喉之地小小的甲狀旁腺作怪，這個(gè)病人術(shù)前面臨著各種風(fēng)險(xiǎn)，一個(gè)輕微的動(dòng)作就可發(fā)生骨折引起嚴(yán)重后果，需要接受謹(jǐn)慎的降血鈣治療；而圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)更是莫測(cè)，病變的甲狀旁腺被摘除后，骨骼“鈣饑餓”現(xiàn)象的存在，被抑制的正常甲狀旁腺功能能否恢復(fù)，會(huì)讓人體內(nèi)環(huán)境面臨諸多變化……

正是提前考慮到了種種可能性，又在北京同仁醫(yī)院腎內(nèi)科、麻醉科、ICU、超聲科等多學(xué)科護(hù)航下，病人最終平穩(wěn)度過了暗流涌動(dòng)的圍手術(shù)期。手術(shù)成功了，秦先生順利恢復(fù)。

每一個(gè)這樣的手術(shù)，對(duì)病人而言是“峰回路轉(zhuǎn)”，對(duì)鐘琦來(lái)說就是“要把過山車坐穩(wěn)”，手穩(wěn)，心更要穩(wěn)。

和甲狀旁腺捉迷藏

談到自己深耕的甲狀旁腺切除手術(shù)，鐘琦馬上變得眉飛色舞起來(lái)。他說：“我的工作，就像是和甲狀旁腺玩捉迷藏?！?/p>

甲狀旁腺是內(nèi)分泌器官，猶如半個(gè)黃豆粒大小，其分泌的甲狀旁腺素能調(diào)節(jié)人體鈣和磷的代謝，維持血鈣平衡?！八鼈€(gè)頭雖小，能量卻很大，病變后會(huì)導(dǎo)致種種臨床不適。想要切除它，首先得找到它。這時(shí)問題就來(lái)了：一是甲狀旁腺位置不確定，我前兩天做一臺(tái)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)它藏在了喉部的黏膜下；二是有時(shí)你跟它面對(duì)面，卻不一定認(rèn)識(shí)它，它的形狀可以是淚滴狀、臘腸狀甚至分葉狀，顏色可以是棕黃色、粉色甚至半透明的；三是數(shù)量不確定，有人天生只有一枚甲狀旁腺，而文獻(xiàn)報(bào)道有人甚至有7 枚之多，一般人通常有4 枚……不確定因素太多了，既考驗(yàn)醫(yī)生的手術(shù)技巧，也考驗(yàn)團(tuán)隊(duì)的合作能力。”鐘琦介紹道。

除了秦先生這樣的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥病人，鐘琦在臨床上也接觸了很多繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥病人?！暗诙N情況的病人，為治療原發(fā)病已經(jīng)‘欠債’太多，身體狀況不好，經(jīng)濟(jì)壓力巨大，生活質(zhì)量極差，精神狀態(tài)不佳，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)成倍增加。手術(shù)中能否穩(wěn)穩(wěn)找到所有的甲狀旁腺，對(duì)醫(yī)生和病人都意義重大?！辩婄f。

鐘琦不能忘記此前的一次教學(xué)手術(shù)演示，病人就是繼發(fā)性甲旁亢。盡管有術(shù)前定位檢查作為參考，但術(shù)中只發(fā)現(xiàn)了3 枚甲狀旁腺。“眾多同行都在觀摩，感覺自己有些下不來(lái)臺(tái)?！辩婄隽艘粋€(gè)“汗”的俏皮姿勢(shì)，接著說，“好在切除后20 分鐘，術(shù)中檢測(cè)顯示患者的血清甲狀旁腺素水平下降了85%，證明這個(gè)病人確實(shí)只有3 枚甲狀旁腺。對(duì)于從事臨床的醫(yī)生來(lái)說，隨機(jī)應(yīng)變能力太重要了?！?/p>

“沒事的病人越多越好”

甲狀腺癌是目前全球范圍內(nèi)發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤。甲狀腺切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃也成為最常用的治療方式。甲狀腺切除手術(shù)做起來(lái)看似容易，但由于解剖結(jié)構(gòu)特殊，術(shù)中稍有不慎，就會(huì)造成喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)以及甲狀旁腺的損傷。如果傷及喉返神經(jīng)，會(huì)造成失音和窒息等嚴(yán)重后果；傷及甲狀旁腺，則會(huì)出現(xiàn)永久性低鈣，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。綜合資料顯示，全球范圍的甲狀腺癌治療，目前甲狀旁腺永久功能低下的發(fā)生率為5%～8%。

病人發(fā)生低鈣后，會(huì)出現(xiàn)手足麻木、四肢抽搐，甚至喉頭痙攣、心臟停跳等，遭受著“生不如死”的折磨。這是需要醫(yī)患共同面對(duì)的難題和挑戰(zhàn)。如何在高頻的甲狀腺切除手術(shù)中辨認(rèn)并保護(hù)甲狀旁腺，一度成為專業(yè)醫(yī)生的“難點(diǎn)和痛點(diǎn)”。

在北京同仁醫(yī)院頭頸外科老主任房居高的帶領(lǐng)下，鐘琦較早地意識(shí)到了甲狀旁腺保護(hù)的重要性。通過多年摸索，他們團(tuán)隊(duì)的甲狀腺手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的概率極低：甲狀旁腺永久功能低下的發(fā)生率僅為0.2%，大大低于全球平均水平。2018年，鐘琦所在團(tuán)隊(duì)完成了完全經(jīng)口內(nèi)鏡甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)在患者頸部留有的手術(shù)瘢痕。這一手術(shù)的成功，也為甲狀腺和甲狀旁腺良性腫瘤微創(chuàng)、個(gè)體化治療提供了新的選擇。

如何在高頻的甲狀腺切除手術(shù)中辨認(rèn)并保護(hù)甲狀旁腺，一度成為專業(yè)醫(yī)生的“難點(diǎn)和痛點(diǎn)”。

“這其實(shí)已經(jīng)是一個(gè)社會(huì)問題?，F(xiàn)在我們每個(gè)人身邊幾乎都可以找到甲狀腺癌病人。甲狀腺癌又被稱為‘溫柔的癌’，病人又以適齡生育女性居多，術(shù)中保護(hù)好甲狀旁腺，真的關(guān)系一生幸福！”鐘琦說，“偏偏甲狀旁腺又是個(gè)‘小淘氣’，相遇不一定能相識(shí)。為此，我們非常重視對(duì)醫(yī)生的技術(shù)培訓(xùn)，不斷推廣標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)操作流程，提高臨床醫(yī)生的甲狀旁腺保護(hù)意識(shí)。培訓(xùn)中，我們常說的一句話就是，面對(duì)甲狀旁腺，要永遠(yuǎn)當(dāng)作是最后一枚。”

盡管擁有精準(zhǔn)的“刀功”和“眼力”，但在鐘琦心中，手術(shù)不是目的，他更希望術(shù)后病人情況盡量平穩(wěn)，即使出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下，也只是暫時(shí)現(xiàn)象，“沒事的病人越多越好”。

“做手術(shù)前，先摸摸自己的膽子”

從小喜歡動(dòng)手的鐘琦，在成為一名天天做手術(shù)的頭頸外科醫(yī)生后，才發(fā)現(xiàn)動(dòng)手能力竟是從事這一專業(yè)的“必殺技”。

與其他大外科相比，頭頸外科手術(shù)的操作范圍更小，對(duì)技術(shù)的要求也更為精細(xì)。上頜骨腫瘤是頭頸外科常見病，治療時(shí)會(huì)將病人的上頜骨部分或全部切除，而“如何修復(fù)”這個(gè)臨床難點(diǎn)，就如同醫(yī)生的膽子，“敢不敢做頭頸部腫瘤切除，取決于能做多大范圍的缺損修復(fù)，所以做手術(shù)前，醫(yī)生要先摸摸自己的膽子”。

上頜骨居顏面中部，左右各一，切除上頜骨會(huì)嚴(yán)重影響病人的面容。傳統(tǒng)方法是用軟組織覆蓋、分割病人的上頜骨，但外形與功能恢復(fù)均不佳。鐘琦曾經(jīng)一度“手動(dòng)”做腓骨成型模擬牙槽骨，能夠幫助病人做到外形維護(hù)和部分功能恢復(fù)。而如今隨著技術(shù)進(jìn)步，有了3D 打印模型，精準(zhǔn)修復(fù)上頜骨已經(jīng)取得了更令人滿意的效果。

早在7年前，北京同仁醫(yī)院頭頸外科就為一名25 歲的年輕女病人成功切除上頜骨腫瘤，并首次嘗試采用3D打印技術(shù)精準(zhǔn)修復(fù)上頜骨。“由于腫瘤侵襲范圍較大，要想完整去除腫瘤，就必須將除了眼眶底的左側(cè)上頜骨全部切除，包括左側(cè)全部上牙，切除范圍相當(dāng)于半個(gè)臉大。但病人是個(gè)漂亮的姑娘，還沒結(jié)婚，我們也下不了手啊……”鐘琦介紹說。

這名病人要切除的上頜骨是一個(gè)不規(guī)則的四面體，要想做到完全一模一樣的修復(fù)重建非常困難。鐘琦所在的治療小組翻閱了各種文獻(xiàn)，經(jīng)過多番討論和研究，首先將病人的上頜骨CT 數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，再利用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)，模擬手術(shù)切除和上頜骨重建，再由3D 打印出需要重建的上頜骨導(dǎo)板。術(shù)中，治療團(tuán)隊(duì)從病人面中掀翻入路進(jìn)行上頜骨的次全切除，保證病人面部無(wú)切口；切除腫瘤后，取患者右側(cè)小腿的帶血管蒂腓骨瓣，按照3D 打印預(yù)制的上頜骨導(dǎo)板模型雕塑成型，再移植到上頜骨切除后缺損的區(qū)域，把移植骨的血管蒂在下頜骨下方吻合到頸部血管上。

歷時(shí)近9 小時(shí)，手術(shù)順利完成。

堅(jiān)持原則，一路“打怪升級(jí)”

在記者采訪的過程中，鐘琦從筆記本電腦里找出了一張“全家福”照片，里面的一家五口笑容燦爛?！澳悴履奈皇俏覀兊牟∪耍俊痹谟浾叽饛?fù)后，鐘琦得意地說：“不對(duì)。面部表情最自然的這位漂亮姑娘，才是正確答案！”

這位病人術(shù)后康復(fù)后，在“重建”的上頜骨上又種了牙，面部無(wú)瘢痕，功能也無(wú)礙，表情自然流暢，幾乎看不出曾經(jīng)做過那么大面積的切除手術(shù)。

由此，鐘琦又說到他以前做過手術(shù)的一名少女。這是一位眼眶血管外皮瘤病人，經(jīng)多方求診輾轉(zhuǎn)而來(lái)，切除腫瘤會(huì)導(dǎo)致她失去一側(cè)顴骨。也是借助計(jì)算機(jī)算法和3D 打印技術(shù)，病人保住了姣好的面容，后來(lái)順利出國(guó)留學(xué)，不僅學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)異，還堅(jiān)持鍛煉，培養(yǎng)出了夜跑的好習(xí)慣。

“在根治腫瘤的同時(shí)給予病人更完美的功能保護(hù)，是我們努力的方向。”鐘琦說，“頭頸外科是個(gè)交叉學(xué)科，能夠整合優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源，特別是在醫(yī)工融合創(chuàng)新模式下，我們的手術(shù)再也不僅僅是以前大開大合的手術(shù)，而且是在計(jì)算機(jī)算法、3D 打印及VR 虛擬技術(shù)的輔助下，朝著精細(xì)化方向不斷發(fā)展。在高倍的手術(shù)放大鏡下，我們的每一個(gè)細(xì)微操作，都關(guān)系病人術(shù)后長(zhǎng)期的生活質(zhì)量?！?/p>

有人說，每個(gè)外科醫(yī)生都是一位藝術(shù)家，擁有一雙靈巧無(wú)比的手。他們?nèi)缤C花姑娘一樣，對(duì)病變位置進(jìn)行精雕細(xì)琢，全程流露出的是穩(wěn)、準(zhǔn)、快……但外科醫(yī)生練就的“魔術(shù)手”，做出的“神操作”，必然是要付出很多艱苦努力的。臨床學(xué)習(xí)中日復(fù)一日的磨練不在話下，所謂“博學(xué)而后成醫(yī)”，而對(duì)鐘琦來(lái)說，保持一顆好奇心，與前沿技術(shù)包容共濟(jì)，才能一路“打怪升級(jí)”，開啟“外掛一般的人生”。

所以，無(wú)論是治療方案的探索還是手術(shù)方式的創(chuàng)新，在這位北京同仁醫(yī)院頭頸外科主任醫(yī)師看來(lái)，原則只有一個(gè)：“穩(wěn)住團(tuán)隊(duì)”，畢竟跟病魔對(duì)峙，“單打獨(dú)斗能力有限，只有團(tuán)隊(duì)實(shí)力加持，我們才能穩(wěn)贏”。

“頭頸外科是個(gè)交叉學(xué)科，能夠整合優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源，特別是在醫(yī)工融合創(chuàng)新模式下，我們的手術(shù)再也不僅僅是以前大開大合的手術(shù)，而且是在計(jì)算機(jī)算法、3D打印及VR虛擬技術(shù)的輔助下，朝著精細(xì)化方向不斷發(fā)展?！?/p>