基于帕累托圖及魚骨圖分析的醫(yī)院中藥飲片代煎服務質(zhì)量提升的探索與實踐

呂艷艷，吳曉龍，王昭，吉建

作者單位：河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）藥品調(diào)劑科，河南 洛陽 471002

中藥飲片代煎是醫(yī)療機構(gòu)接受病人委托對中藥飲片進行煎煮加工的一種服務，可以為病人提供更專業(yè)、便捷的中藥學服務。醫(yī)療機構(gòu)中藥代煎服務需求量逐年增長，然而，如何做好中藥代煎服務質(zhì)量控制，保障病人臨床用藥安全、有效，是醫(yī)療機構(gòu)亟待解決的問題［1-2］。帕累托圖分析和魚骨圖分析已在醫(yī)藥領域得到廣泛的應用［3-5］，但是還未見在中藥代煎服務領域中的相關應用報道，本研究這兩種方法，對河南省洛陽正骨醫(yī)院中藥代煎服務質(zhì)量問題進行統(tǒng)計分析，確定服務質(zhì)量問題及問題的根本原因，并采取相應整改措施，持續(xù)改進，取得顯著成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料整理河南省洛陽正骨醫(yī)院2020年1—6月（整改前）和2020年7—12月（整改后）的《中藥代煎服務質(zhì)量問題登記表》，對代煎服務過程中出現(xiàn)的問題予以分類、統(tǒng)計。并制作《中藥代煎綜合服務能力自我評價表》，對比活動前后煎藥人員中藥代煎綜合服務能力的綜合評分。

1.2 方法

1.2.1 評價方法 根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕3號）、《關于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學服務模式的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕26號）、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）、《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號）、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》（國務院令第23號）等對中藥代煎服務過程中出現(xiàn)的問題進行評價。

1.2.2 帕累托圖繪制 將所有中藥代煎服務問題分類并按照構(gòu)成比降序排列，以中藥代煎服務問題例數(shù)為縱坐標做直方圖，以累計百分比為縱坐標做折線圖，以中藥代煎服務問題類別為橫坐標，再以橫坐標為基準，將直方圖和折線圖結(jié)合，形成一條由左至右逐步上升的帕累托圖曲線［6］。

累計百分比=（當前中藥代煎服務問題發(fā)生頻次+當前中藥代煎服務問題之前所有服務問題發(fā)生頻次之和）/總頻次×100%。

1.2.3 魚骨圖繪制 針對“1.2.2”項找出的中藥代煎服務主要問題，列出所有影響因素，對其歸類后，繪制魚骨圖。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以±s表示，采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 中藥代煎服務問題類別及帕累托圖繪制2020年1—6月中藥代煎服務問題分類，見表1。中藥代煎服務問題帕累托圖，見圖1。中藥代煎服務問題主要（A類）為：煎藥量誤差（24.22%）、藥味/顏色差異（18.16%）、未核對處方藥物（15.87%）；中藥代煎服務問題次要因素（B類）為：發(fā)藥錯誤（6.47%）；中藥代煎服務問題一般因素（C類）為：標簽錯誤（5.64%）、等待領藥時間長（3.76%）等。

表1 整前改中藥代煎服務問題類別及因素類型

圖1 整改前中藥代煎服務質(zhì)量問題帕累托圖

2.2 中藥代煎服務質(zhì)量問題魚骨圖分析由醫(yī)院藥事管理及藥物治療學委員會組織醫(yī)院主管中藥師及煎藥經(jīng)驗豐富的工作人員共同參與，通過頭腦風暴，針對中藥代煎服務主要問題（煎藥量誤差、藥味/顏色差異、未核對處方藥物等）進行討論，從人員、環(huán)境、方法、制度、設備五方面，綜合分析其原因，繪制出魚骨圖，見圖2。

圖2 醫(yī)院中藥代煎服務質(zhì)量問題原因分析魚骨圖

2.3 整改措施①建立中藥飲片代煎服務項目監(jiān)管小組，以煎藥房組長擔任項目管理小組組長，負責組織專業(yè)中藥師每月定期對中藥代煎服務進行抽查及質(zhì)量評定工作，加強重點環(huán)節(jié)管理，確保各項服務工作的有序進行。②制定中藥煎藥標準化操作流程及工作管理規(guī)范，如：按照處方信息對中藥飲片進行核對，并對特殊煎煮方法的藥品進行標識，合理設定浸泡、煎煮時間及加液量，發(fā)藥時核對病人信息，煎藥完成后煎藥設備的清洗及工作環(huán)境的清潔等。③制定相關崗位職責如：處方審核、收藥、煎藥登記、浸泡與煎煮、包裝、質(zhì)量檢查、標簽的粘貼、核對發(fā)藥及用藥指導等相關崗位工作細則，通過明確各項崗位職責，規(guī)范操作，減少人為差錯。④加強中藥代煎服務的信息化建設。如：完善醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），建立中藥飲片代煎監(jiān)管模式，探索建設中藥飲片質(zhì)量追溯和中藥代煎服務實時查詢等功能，形成系統(tǒng)處方分流、作業(yè)預警、服務效果評價與反饋制度，使整個過程構(gòu)成一個閉環(huán)的服務管理體系。⑤完善崗位技能培訓。定期對煎藥人員進行中藥煎藥相關理論知識及崗位操作技能培訓，如：處方的審核、中藥煎煮方法、煎藥設備及包裝設備使用、清潔及保養(yǎng)、計算機信息系統(tǒng)的維護等培訓。并針對影響中藥代煎服務質(zhì)量的主要問題進行專項培訓。⑥完善績效考核機制。長效管控，責任到人，并將其納入煎藥人員的績效考核中，不斷改進煎藥服務工作。

2.4 中藥代煎服務質(zhì)量問題對比2020年1—6月中藥代煎服務人次共計7 106人，出現(xiàn)服務質(zhì)量問題479例，占比6.74%。2020年7—12月中藥代煎服務人次9 879人，出現(xiàn)服務質(zhì)量問題共計184例，占比1.86%，詳見表2。整改后醫(yī)院中藥代煎服務質(zhì)量問題（A類）發(fā)生率均有下降，詳見表3。

表2 2020年1—12月中藥代煎服務質(zhì)量問題統(tǒng)計

表3 整改前后醫(yī)院中藥代煎服務質(zhì)量問題（A類）比較/例（%）

2.5 整改前后煎藥人員中藥代煎綜合服務能力自我評分情況比較整改后煎藥人員中藥代煎服務能力綜合評分及各項目評分均高于整改前，見表4。

表4 整改前后12名煎藥人員中藥代煎綜合服務能力自我評分情況比較/（分，±s）

表4 整改前后12名煎藥人員中藥代煎綜合服務能力自我評分情況比較/（分，±s）

評分項目操作規(guī)范程度操作熟練程度處方審核能力用藥指導能力信息化技術(shù)接受程度總分整改前得分2.17±0.72 1.92±0.67 1.08±0.67 1.33±0.49 1.08±0.79 7.58±2.43整改后得分2.75±0.45 2.58±0.51 2.17±0.58 1.92±0.79 1.75±0.62 11.17±1.34 t值-3.92-4.69-7.29-3.92-4.69-7.18 P值0.002 0.001<0.001 0.002 0.001<0.001

3 討論

帕累托圖分析結(jié)果顯示，中藥代煎服務質(zhì)量問題的主要類型是煎藥量誤差、藥味/顏色差異、未核對處方藥物、特殊煎煮方法未標識和未對病人進行用藥指導。煎藥量主要與加水量、藥材吸水系數(shù)及蒸發(fā)量有關。多數(shù)煎藥人員煎煮中藥時，未能參照加水公式，進行加液量的計算，而是按照經(jīng)驗盲目地加水，從而使出藥量與處方劑數(shù)不符。另外，目前中藥飲片煎煮加水量公式?jīng)]有統(tǒng)一的標準，多是按照飲片的總重量計算，顧一凡等［7］通過測定311種常用中藥飲片吸水系數(shù)，發(fā)現(xiàn)各類飲片吸水系數(shù)不同，利用信息化系統(tǒng)，將各種飲片的吸水系數(shù)錄入計算機系統(tǒng)，與HIS系統(tǒng)對接，從而把加水量控制在合理的范圍之內(nèi)，是一種簡捷、直觀、有效的方法；藥味/顏色誤差主要與藥材浸泡時間、煎煮時間、煎煮溫度、煎煮方法及飲片質(zhì)量有關。浸泡往往是較易忽視的操作環(huán)節(jié)，而這一環(huán)節(jié)尤其重要。中藥飲片經(jīng)炮制后，多質(zhì)地堅硬，隨著溫度的升高，飲片細胞壁的半透膜滲透性將發(fā)生改變，同時蛋白質(zhì)受熱凝固，淀粉糊化等均會影響有效成分的滲出，所以浸泡的時間要根據(jù)飲片的質(zhì)地和化學成分而定。如：大黃短時間的煎煮或者浸泡，有利于雙蒽醌苷類和蒽醌苷類成分的煎出，發(fā)揮其瀉下功效，長時間的煎煮或浸泡有利于鞣質(zhì)類成分的煎出，發(fā)揮清熱解毒功效［8-9］；配伍嚴謹是中醫(yī)辨證論治過程中的關鍵法則，而準確調(diào)劑是保障配伍嚴謹?shù)闹匾h(huán)節(jié)，正所謂“中醫(yī)秘而不傳在劑量”，劑量變化，方藥的功效、主治可能就會發(fā)生一定的變化，所以煎煮前應按照處方核對，防止少取、漏取、錯取藥物組成［10］；特殊煎煮方法有先煎、后下、烊化、兌服、沖服等，如：大承氣湯中的大黃需后下，為保全其瀉下之力；溫脾湯中的附子需先煎0.5~1.0 h，使湯劑中烏頭堿盡可能地水解為烏頭次堿，降低藥物的毒性［11-12］。正確的煎煮方法是提高湯劑質(zhì)量、確保藥物療效的前提，因此，煎煮前，對特殊煎煮方法明顯標識，是防止煎煮過程中差錯的發(fā)生有效途徑之一，這對煎藥人員的專業(yè)基礎知識和職業(yè)道德提出了較高的要求。

病人對于中藥湯劑用藥知識缺乏，如湯劑服用時間、服藥禁忌、服藥次數(shù)、特殊人群用藥、不良反應處理、中西藥聯(lián)合用藥等［13］，為了保證達到預期療效，本研究梳理出31條原因，篩選出6條要因：①缺乏中藥代煎服務相關質(zhì)量監(jiān)管規(guī)范與制度；②缺乏標準化操作及服務流程等；③崗位職責不明確；④崗位技能培訓流于形式；⑤績效考核機制不完善，執(zhí)行不力；⑥信息化設備落后，人員接受程度差。

針對上述原因，采取措施，持續(xù)優(yōu)化，使我院中中藥代煎服務質(zhì)量問題發(fā)生率降低，煎藥人員中藥代煎綜合服務能力評分提高。說明帕累托圖及魚骨圖分析的方法可以運用于醫(yī)院中藥代煎服務質(zhì)量提升，使醫(yī)院代煎服務標準化、規(guī)范化和制度化，能夠取得良好的社會效益及經(jīng)濟效益。

隨著《國家中醫(yī)藥管理局關于推進中醫(yī)藥健康服務與互聯(lián)網(wǎng)融合發(fā)展的指導意見》的出臺，如何使中藥代煎服務與“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展趨勢相適應，需要積極的實踐與探索［14］。延伸中藥代煎服務模式，開展中藥代煎配送服務［15］。構(gòu)建中藥代煎配送服務風險指標評價模型，降低配送風險損失，提高配送效益［16］，安全用藥，需要建立醫(yī)、藥、護相互協(xié)作模式，充分發(fā)揮藥師的工作能動性，實現(xiàn)中藥合理用藥監(jiān)管的可持續(xù)改進［17］。