尿液細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本留取方式的研究進(jìn)展

吳春禮

防城港市第一人民醫(yī)院 廣西 防城港 538021

尿路感染主要因尿路內(nèi)繁殖大量微生物而導(dǎo)致的尿路炎癥，可有臨床表現(xiàn)或無(wú)臨床表現(xiàn)，是臨床較為多見(jiàn)的一種疾病，女性群體是疾病高發(fā)群體[1]。針對(duì)大部分尿路感染患者而言，臨床醫(yī)師依照臨床經(jīng)驗(yàn)予以抗感染對(duì)癥治療后均可獲得一定效果，但某些復(fù)雜性尿路感染及反復(fù)發(fā)作患者需進(jìn)行尿液細(xì)菌培養(yǎng)。開(kāi)展尿液細(xì)菌培養(yǎng)的關(guān)鍵之處在于留取清潔尿液，留取尿液一般是中段尿[2]。隨后依照培養(yǎng)結(jié)果，針對(duì)致病菌選取適宜的抗生素展開(kāi)治療，繼而獲得理想的治療效果[3]。為了解尿液細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的留取方式，本文現(xiàn)就其研究進(jìn)展進(jìn)行分析，主要作以下綜述內(nèi)容。

1 尿液培養(yǎng)樣本的篩選

尿液培養(yǎng)標(biāo)本的篩選標(biāo)準(zhǔn)包含：尿常規(guī)白細(xì)胞酯酶﹑亞硝酸鹽陽(yáng)性﹑尿沉渣染色鏡檢＞10PMNs/mm3。尿液培養(yǎng)標(biāo)本篩查優(yōu)點(diǎn)在于篩選出不合格樣本，缺點(diǎn)是篩選方式靈敏度不佳，若菌落數(shù)＜105cfu/ml易導(dǎo)致假陰性[4]。若患者受尿路刺激影響產(chǎn)生尿頻現(xiàn)象，病原菌在尿路停留時(shí)間較短而被排出，亞硝酸鹽﹑白細(xì)胞酯酶尿常規(guī)檢查結(jié)果呈現(xiàn)假陰性。腸球菌中無(wú)硝酸鹽還原酶，故尿常規(guī)中亞硝酸鹽結(jié)果呈陰性。若產(chǎn)道分泌物和糞便在采集尿液期間污染尿液樣本，通過(guò)以上篩查手段也無(wú)法完全排除，需結(jié)合病史排除部分婦科或者消化系統(tǒng)疾病，尤其是陰道炎患者。對(duì)是否采取尿沉渣涂片鏡檢仍存在爭(zhēng)議，通常認(rèn)為其特異度不佳，美國(guó)有關(guān)指南未將其納入作為篩查試驗(yàn)；部分研究認(rèn)為無(wú)需在尿常規(guī)基礎(chǔ)上進(jìn)行涂片檢查，對(duì)于免疫抑制患者可考慮開(kāi)展，因該類患者尿液中的白細(xì)胞總數(shù)少，篩查時(shí)引發(fā)白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性率少[5]。

2 尿培養(yǎng)送檢指征

（1）癥狀指征：有典型的尿路感染癥狀；如尿急﹑尿頻和尿痛等膀胱刺激征；肉眼血尿或者膿尿；尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性，離心沉渣顯示男性WBC超過(guò)5/HP（高倍鏡下），女性超過(guò)10/HP；不明原因發(fā)熱伴隨尿路刺激癥狀；留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱且尿液渾濁；尿路畸形和前列腺增生等器質(zhì)性病變引發(fā)的尿潴留，同時(shí)伴膀胱刺激征﹑腰痛和腹痛等癥狀；尿道口存在膿性分泌物[6]。（2）疾病指征：?jiǎn)渭冃阅蚵犯腥荆幻谀蛳到y(tǒng)結(jié)石并感染；腎結(jié)核；前列腺增生并尿路感染；無(wú)癥狀菌尿，屬于一類隱匿尿路感染，白細(xì)胞輕度升高，但無(wú)明顯泌尿系感染的膀胱刺激癥狀，僅表現(xiàn)為低熱和腰膝酸軟，隨機(jī)中段尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性；無(wú)癥狀菌尿的病程較長(zhǎng)，并可轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫图毙阅蚵犯腥綶7]。

3 尿培養(yǎng)標(biāo)本的采集時(shí)機(jī)

（1）使用抗菌藥前采集，輸液或者飲水之前；癥狀不明顯者收集晨尿；存在典型的膀胱刺激征者采集隨機(jī)尿；（2）懷疑腸熱癥（傷寒﹑副傷寒）時(shí)，應(yīng)在病后2周左右采集尿液；懷疑鉤端螺旋體感染時(shí)，應(yīng)在感染后2周左右采集尿液；（3）懷疑結(jié)核分枝桿菌感染時(shí)，應(yīng)選擇患者尿液外觀異常（例如尿液混濁）最為明顯時(shí)期采集尿液。若僅為涂片檢查抗酸桿菌，采集24h尿液沉渣或汽油漂浮法的油層送檢。

4 尿培養(yǎng)的采集方式

4.1 中段尿采集法

臨床在留取中段尿時(shí)應(yīng)在使用抗生素前或停用抗生素3～5d后留取晨起中段尿。晨尿與隨機(jī)尿液相比，晨尿檢驗(yàn)效果更優(yōu)。女性采樣前，應(yīng)用肥皂水或者0.1%的高錳酸鉀溶液對(duì)外陰和尿道口沖洗，囑患者用滅菌紗布擦拭用后手指分開(kāi)陰唇排尿，將前段尿棄去留取中段尿放在一次性無(wú)菌杯內(nèi)，尿量≥1mL；男性采樣前，同樣應(yīng)用肥皂水，對(duì)包皮沖洗，并使用0.1%苯扎溴銨對(duì)尿道口消毒，滅菌紗布擦干后囑其棄去前段尿，留下中斷尿，容器及最低尿量有關(guān)要求同上；兒童：年長(zhǎng)兒和成人收集方法相同，對(duì)于＜1歲的幼兒，因外陰菌群存在嚴(yán)重污染，需要仔細(xì)清潔外陰，但依舊不能保證不被污染。孫淼[8]提出，中段尿由采集標(biāo)本開(kāi)始至接種不能超過(guò)2小時(shí)。姜美娟[9]等認(rèn)為，對(duì)于合格清潔中段尿，菌落數(shù)應(yīng)在＜5×104CFU/ml；菌落數(shù)在＞105CFU/ml，且呈純培養(yǎng)或者小于兩種菌的混合菌生長(zhǎng)可能是有意義的；對(duì)于混合生長(zhǎng)，以沉渣涂片鏡檢內(nèi)具有胞內(nèi)吞噬現(xiàn)象的細(xì)菌當(dāng)作目標(biāo)菌。注意：菌落計(jì)數(shù)只有在鏡下篩選合格的尿標(biāo)本（WBC男性＞5/HP，女性＞10/HP，細(xì)菌相對(duì)單一的尿標(biāo)本）中才有價(jià)值。3種以上細(xì)菌同時(shí)出現(xiàn)者提示污染，培養(yǎng)結(jié)果無(wú)意義。

4.2 腎盂尿采集法

為明確菌尿是否源于腎臟，可用導(dǎo)尿管采集腎盂尿，但此方法屬于高風(fēng)險(xiǎn)侵入性操作，只能由泌尿科?？漆t(yī)師進(jìn)行，由于具有潛在的造成人為逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此，只有在不得已情況下才能采取該方法。

4.3 膀胱穿刺采集法

采用恥骨上膀胱穿刺留取尿液可避免標(biāo)本污染，該方法是評(píng)定膀胱中細(xì)菌感染一項(xiàng)金標(biāo)準(zhǔn)，但存在一定痛苦，普通患者難以接受。該方法主要適用于厭氧菌培養(yǎng)。

4.4 導(dǎo)尿法

（1）直接導(dǎo)尿：依據(jù)常規(guī)方式局部消毒會(huì)陰，插管后獲取尿液可減少標(biāo)本污染，準(zhǔn)確地反應(yīng)出膀胱的感染狀況。但羅莉[10]等發(fā)現(xiàn)有將尿道的前段正常菌群引入膀胱所致醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。（2）尿道留置尿管導(dǎo)尿：這一方法無(wú)法常規(guī)應(yīng)用，除非存在癥狀指征或者尿常規(guī)異常提示感染者。尿管留置導(dǎo)尿要求必須在尿管留置后24h內(nèi)進(jìn)行，否則因尿管和尿袋內(nèi)壁的定植菌繁殖而污染到尿液，無(wú)法確保培養(yǎng)結(jié)果[11]。操作方式和直接導(dǎo)尿法較接近，但收集尿液時(shí)需旋開(kāi)尿袋上方螺旋接口，然后用無(wú)菌杯收集。

4.5 小兒收集包

對(duì)缺乏自控能力的小兒可應(yīng)用收集包收集尿液。一般在清潔消毒外陰后安裝。由于這種裝置很難避免會(huì)陰部菌群的污染出現(xiàn)假陽(yáng)性，因此僅檢驗(yàn)結(jié)果陰性才具備意義。張彩鳳[12]等認(rèn)為，當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果呈現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)，需要結(jié)合臨床開(kāi)展分析，在必要情況下經(jīng)導(dǎo)尿法或者恥骨上方膀胱穿刺留取尿液進(jìn)行復(fù)檢。

5 尿培養(yǎng)標(biāo)本留取方式的研究進(jìn)展

加拿大某所兒童醫(yī)院對(duì)留取中段尿液時(shí)是否對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行嚴(yán)格清潔消毒展開(kāi)了相關(guān)研究，結(jié)果說(shuō)明在留取尿液標(biāo)本前對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行清洗消毒能減少標(biāo)本被污染的風(fēng)險(xiǎn)，且能減少重新培養(yǎng)與不必要的抗生素治療幾率[13]。無(wú)菌尿袋法是臨床多見(jiàn)的一種留取尿液標(biāo)本方式，在嬰兒中較為適用，但有較高污染風(fēng)險(xiǎn)；留取清潔的中段尿方式屬于一種無(wú)創(chuàng)及易于操作的方式，但在年齡偏小的兒童中應(yīng)用較為困難，此種方式主要在年齡偏大，可配合且能自主排尿的群體，但其在標(biāo)本采集期間會(huì)存在較多污染因素，須在嚴(yán)格依照無(wú)菌操作原則下執(zhí)行，并指導(dǎo)被檢人員絕對(duì)配合；導(dǎo)尿法則被認(rèn)為是更加準(zhǔn)確的一種采集方式，但其屬于有創(chuàng)性操作，且可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)源性感染情況；而膀胱穿刺法已被臨床認(rèn)為是留取尿培養(yǎng)標(biāo)本的金標(biāo)準(zhǔn)，其具有較高培養(yǎng)準(zhǔn)確性，但操作的難度系數(shù)較大[14-15]。戴莉敏[16]等采取新型留取尿標(biāo)本容器進(jìn)行尿液收集，透明材質(zhì)便于觀察尿量和性質(zhì)，能記錄患者24h尿量和自動(dòng)混勻尿液，有著省時(shí)省力和減輕醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)。

6 小結(jié)

尿培養(yǎng)標(biāo)本的留取方式眾多，包括中段尿采集﹑腎盂尿采集﹑膀胱穿刺采集﹑導(dǎo)尿法以及小兒收集包等。導(dǎo)致尿培養(yǎng)標(biāo)本留取過(guò)程中不合格的因素較多，主要有標(biāo)本送檢不及時(shí)﹑未嚴(yán)格依照無(wú)菌操作執(zhí)行及送檢期間被外界因素所污染等。為了降低假陽(yáng)性率，應(yīng)全面提升操作人員的操作水平與操作規(guī)范，并組織開(kāi)展全面培訓(xùn)，提升醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)與素養(yǎng)，對(duì)患者與家屬展開(kāi)個(gè)性化指導(dǎo)，針對(duì)不同患者采用不同的尿培養(yǎng)標(biāo)本留取方式，以獲得最佳的尿液檢測(cè)結(jié)果。