醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)存的問題與解決對策研究進(jìn)展

毛志梅

桂林市臨桂區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心 廣西 桂林 541199

近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，各行各業(yè)均踏上轉(zhuǎn)型升級之路。多項(xiàng)研究顯示，對工作形式進(jìn)行改革﹑創(chuàng)新，可有效促進(jìn)社會發(fā)展，以此促進(jìn)相關(guān)工作發(fā)揮應(yīng)有效能，其中包括醫(yī)保基金監(jiān)管[1]。醫(yī)?；鸨O(jiān)管是保護(hù)醫(yī)保基金安全的重要方式，據(jù)調(diào)查，自2008年，美國醫(yī)療保健支出共2.34億美元左右，其中3%～10%主要是因欺詐產(chǎn)生[2]。故欺詐騙取醫(yī)?；饘︶t(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展帶來嚴(yán)重影響。近年來，我國醫(yī)療保險呈逐年發(fā)展趨勢，特別是在新醫(yī)改時期，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)與醫(yī)保支付方式改革不斷推進(jìn)[3]。但現(xiàn)就我國醫(yī)保基金監(jiān)管而言仍存在一些問題，其中醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域違規(guī)﹑違約行為仍大量存在，因此針對醫(yī)?；鸨O(jiān)管中存在的問題，應(yīng)及時采取有效的解決對策，以不斷加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作[4]。因此本文就醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)存的問題與解決對策研究進(jìn)展做一綜述，旨在日后完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提供一定的理論依據(jù)。

1 加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管重要性

醫(yī)保是一種社會保障制度，其提供的服務(wù)范圍涉及面較廣，其中包括醫(yī)療保險﹑醫(yī)療救助﹑就醫(yī)服務(wù)等，以減輕居民因疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)壓力為主要目的。在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)?；鹗亲畲筚徺I方，為患者應(yīng)對疾病風(fēng)險主要經(jīng)濟(jì)儲備來源，而加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，可有效維護(hù)患者利益，同時可有效維持社會穩(wěn)定[5]。加強(qiáng)基金監(jiān)管工作，可促進(jìn)醫(yī)保制度不斷改進(jìn)﹑完善，以此保障基金平穩(wěn)性；除此之外，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，可促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為更為規(guī)范﹑合理。近年來，隨著全民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目也隨之增加，而醫(yī)保基金可合情合理的購買醫(yī)保服務(wù)[6]。因此加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，可使醫(yī)療服務(wù)供給行為更為規(guī)范﹑合理，可使患者獲得更大利益。

2 醫(yī)?；鸨O(jiān)管中存在的問題

2.1 醫(yī)保身份真實(shí)性難以確定

近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)覆蓋，將其納入醫(yī)保后，即時結(jié)算的實(shí)施，線上線下醫(yī)療服務(wù)實(shí)行公平的醫(yī)保支付政策，患者足不出戶進(jìn)行網(wǎng)上診斷報銷，極大程度降低就醫(yī)成本。但會造成參?；颊呃眠@一便捷性頻繁進(jìn)行小病問診，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療便捷性，存在誘導(dǎo)患者過度使用醫(yī)療資源可能性[7]。醫(yī)?；颊呃冕t(yī)?？ㄌ崆盎蚨ㄆ跒樽陨砘蛩速徺I部分暫時不需要的藥品進(jìn)行囤積，而出現(xiàn)“刷單”現(xiàn)象。雖現(xiàn)有實(shí)名認(rèn)證審核醫(yī)保報銷患者身份，但患者使用醫(yī)?？ù颂撻_藥物，或持有患者醫(yī)?？ㄐ畔ⅸp身份證的非醫(yī)?；颊撸瑹o法避免在網(wǎng)上就診購藥后報銷現(xiàn)象，患者醫(yī)保身份真實(shí)性無法明確，進(jìn)而增加虛開藥品﹑醫(yī)保套現(xiàn)等問題發(fā)生，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理現(xiàn)象增加，加劇醫(yī)?；鹄速M(fèi)，增加醫(yī)?；鸨O(jiān)管難度[8]。

2.2 監(jiān)管途徑較為單一

目前關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的方式，多是由行政與經(jīng)辦進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)管途徑較為單一。其中行政監(jiān)管主要是由醫(yī)保行政部門人員進(jìn)行監(jiān)管，其監(jiān)管主要依據(jù)行政處罰權(quán)﹑監(jiān)督檢查權(quán)；而經(jīng)辦監(jiān)管，主要依靠的是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，主要是依據(jù)醫(yī)保協(xié)議[9]。就目前醫(yī)保形式而言，以全民醫(yī)保為主，參保群體較為龐大，具有非常復(fù)雜的醫(yī)藥結(jié)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)呈多樣化，以此為醫(yī)保行政與經(jīng)辦人員帶來嚴(yán)重影響[10]。故單獨(dú)依據(jù)行政﹑經(jīng)辦進(jìn)行監(jiān)管，難以滿足現(xiàn)實(shí)要求。除此之外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是一種事業(yè)單位，激勵機(jī)制尚存在一定的不足之處。同時經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)購買具有密切相關(guān)的聯(lián)系，主要是由醫(yī)保行政部門的委托為監(jiān)管權(quán)力。因醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所簽署的協(xié)議，其基本無約束力，且大部分協(xié)議本身存在一定的不規(guī)范性，造成協(xié)議監(jiān)管能力較差，且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)購買具有密切相關(guān)的聯(lián)系，主要是由醫(yī)保行政部分委托執(zhí)行監(jiān)管，故在實(shí)際過程中不具備行政處罰權(quán)[11]。故僅依靠行政與經(jīng)辦監(jiān)管，其形式較為單一，外部力量不足。

2.3 缺乏互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律﹑法規(guī)

目前中國醫(yī)療服務(wù)中針對醫(yī)?；鸨O(jiān)管，主要依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，但針對關(guān)于欺詐騙取社?；鹣嚓P(guān)行為表述尚未明確[12-13]。國務(wù)院至2021年2月19日發(fā)布，5月1日正式實(shí)施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及其他相關(guān)法律規(guī)定，針對醫(yī)?；鹗褂门c監(jiān)管作出進(jìn)一步明確規(guī)定。明確醫(yī)保行政部門﹑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)﹑經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等基金使用相關(guān)主體職責(zé)，是目前我國醫(yī)療保障領(lǐng)域的首部行政法規(guī)。但目前是互聯(lián)網(wǎng)時代，將其用于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管是否適用還應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行探究。加之法律法規(guī)出臺相對滯后，對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的調(diào)查﹑取證﹑界定﹑處理﹑處罰互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保的違規(guī)行為方面缺乏法律授權(quán)[14]。

3 針對醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題采取的解決對策

3.1 完善醫(yī)?；颊呱矸葑R別系統(tǒng)

互聯(lián)網(wǎng)就診前，應(yīng)先錄入患者身份信息，以保障個人就診信息真實(shí)性，就診后進(jìn)行醫(yī)保報銷前，應(yīng)經(jīng)過醫(yī)保身份信息與人臉識別信息雙重驗(yàn)證，以確保醫(yī)保報銷為醫(yī)?？ǔ钟腥瞬僮?。且為避免藥品“刷單”現(xiàn)象出現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)限制醫(yī)保患者每日線上就診醫(yī)療費(fèi)用報銷次數(shù)，同時依據(jù)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保報銷比例，明確每次線上就診后醫(yī)保最高支付額度[15]。

3.2 轉(zhuǎn)變醫(yī)保基金監(jiān)管理念，組建多主體參與的監(jiān)管體系

為完善監(jiān)管體系，應(yīng)不斷轉(zhuǎn)變醫(yī)?；鸨O(jiān)管理念，加強(qiáng)經(jīng)辦監(jiān)管激勵性，要求讓更多主體參與到醫(yī)保基金監(jiān)管中[16]。而為使更多主體參與到醫(yī)保基金監(jiān)管，應(yīng)積極發(fā)揮市場力量，充分發(fā)揮市場在監(jiān)管中的主體作用；同時加快推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化與信息化建設(shè)，對接“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”建設(shè)，加快醫(yī)保智能監(jiān)管體系建設(shè)，以增強(qiáng)部門間信息交換共享，實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)療相關(guān)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。醫(yī)保部門還應(yīng)建立一體化的信息監(jiān)管平臺，使用大數(shù)據(jù)提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作效率，將醫(yī)療費(fèi)用稽核與審核功能融入其中，以此提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作效率﹑質(zhì)量，節(jié)約更多人力[17]。

3.3 出臺互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律

應(yīng)積極出臺有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保監(jiān)管法律法規(guī)，以推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保基金監(jiān)管發(fā)展，針對性出臺互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)，監(jiān)管法律條文規(guī)定應(yīng)具體﹑明確﹑操作性強(qiáng)，明確涉及到的法律使用范圍﹑監(jiān)管執(zhí)法主體權(quán)限與程序等，確?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管有法可依；且互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律﹑法規(guī)也應(yīng)與刑法等相關(guān)法律銜接，以做好各法規(guī)之間各有側(cè)重并相互銜接，促使不同效力層次法律法規(guī)共同構(gòu)成監(jiān)管法律的有機(jī)整體，以形成更為完善的醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律制度。

4 小結(jié)

監(jiān)管工作的開展對醫(yī)?；鸬倪\(yùn)作具有重要意義，隨著全面醫(yī)保實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保覆蓋面逐漸擴(kuò)大，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作至關(guān)重要。但就目前醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作而言，尚存在醫(yī)保身份真實(shí)性難以確定﹑監(jiān)管途徑較為單一﹑互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保基金法律﹑法規(guī)不健全等問題，針對上述問題，可完善醫(yī)保患者身份識別系統(tǒng)與醫(yī)保監(jiān)管制度，增加決策層注意力分配，并轉(zhuǎn)變醫(yī)?；鸨O(jiān)管理念，組建多主體參與的監(jiān)管體系，同時出臺互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律等以強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)保穩(wěn)定發(fā)展。