構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)＋健康教育”社區(qū)糖尿病三級聯(lián)動管理新模式

鄭傳芬，武書興，竇 雄，熊曉濤，雷恩宇，張 玲，程 隱，唐衛(wèi)華，陳濟(jì)安

據(jù)報道，2019年中國糖尿病患者人數(shù)多達(dá)1.164億人，糖尿病相關(guān)醫(yī)療費用高達(dá)約1 090億美元[1]。盡管中國長達(dá)30年的大慶糖尿病防治研究在世界上最早證明生活方式干預(yù)可降低糖尿病及其糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率，但糖尿病已成為重大的公共衛(wèi)生問題。根本原因在于：糖尿病高危人群未接受標(biāo)準(zhǔn)化的糖尿病健康教育，未能及時認(rèn)識到糖尿病及其并發(fā)癥的危害；健康教育工作在社區(qū)糖尿病防治中流于形式，糖尿病一級預(yù)防措施沒有得到根本性落實。2016年，“健康中國”戰(zhàn)略上升為國家戰(zhàn)略，居民健康素養(yǎng)水平被納入“健康中國”建設(shè)的主要指標(biāo)。2019年健康知識普及行動被列為《健康中國行動2019-2030》十五項專項行動之首，明確健康教育工作的內(nèi)容、目標(biāo)、責(zé)任與考核體系[2]。2020年，中國以立法的形式明確建立國家健康教育制度，國家對健康教育工作的重視又邁上了歷史新臺階[3]。

社區(qū)健康教育是由轄區(qū)基層醫(yī)院主導(dǎo)，以社區(qū)宣傳欄與傳單、健康講座為傳統(tǒng)模式，其特點為單向傳播、吸引力弱、持續(xù)性不強，缺乏科學(xué)的健康教育效果評價體系。當(dāng)今，依托互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的健康信息集合圖片、聲音、視頻等多種形式，其可接受度、吸引力及傳播力均大幅增加，成為中國居民獲取健康信息的主要渠道[4]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的健康教育新模式在社區(qū)糖尿病管理中發(fā)揮重要作用，不僅提升居民糖尿病健康素養(yǎng)，而且促進(jìn)居民不良健康行為改變。本文以重慶市三個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為健康教育試點，闡述社區(qū)糖尿病以“互聯(lián)網(wǎng)+健康教育”為基礎(chǔ)的三級聯(lián)動管理新模式。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+健康教育”三級聯(lián)動的糖尿病管理新模式

1.1 打造社區(qū)糖尿病三級聯(lián)動組織

社區(qū)健康教育項目往往需要多組織、多部門共同努力，形成強大組織合力才可能取得預(yù)期效果。糖尿病是典型的不良生活方式導(dǎo)致的慢性疾病，需要多方長期的綜合健康管理。打造“醫(yī)學(xué)院校－基層醫(yī)院－家庭”三級聯(lián)動管理系統(tǒng)，明確各級在社區(qū)糖尿病健康教育與促進(jìn)中的角色與功能定位。

醫(yī)學(xué)院校擁有糖尿病健康教育的多學(xué)科交叉融合師資，對社區(qū)健康教育的學(xué)科發(fā)展和專業(yè)人才培養(yǎng)發(fā)揮重要作用。一方面，立足于社區(qū)健康教育新需求，創(chuàng)新健康傳播模式，制定社區(qū)糖尿病健康教育與促進(jìn)新策略；另一方面，立足于社區(qū)糖尿病健康教育現(xiàn)狀，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)院家庭醫(yī)生團(tuán)隊的健康教育能力建設(shè)，指導(dǎo)全科醫(yī)生開展糖尿病健康科普工作。醫(yī)學(xué)院校是社區(qū)糖尿病三級聯(lián)動健康教育的動力點?；鶎俞t(yī)院是社區(qū)糖尿病健康教育措施的實施者，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為紐帶提供長期性、陪伴性、互動性的健康管理，負(fù)責(zé)建立社區(qū)糖尿病患者檔案，開展定期的健康體檢、隨訪、轉(zhuǎn)診以及健康教育服務(wù)等。基層醫(yī)院是社區(qū)糖尿病三級聯(lián)動健康教育的支撐點。家庭是社區(qū)健康教育實踐的主體，社區(qū)健康教育工作要以家庭成員的健康需求為導(dǎo)向。家庭成員應(yīng)主動關(guān)注社區(qū)健康教育工作，積極參加社區(qū)健康促進(jìn)活動，配合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展居民健康素養(yǎng)監(jiān)測工作，及時反饋參加健康教育活動的心得和效果。家庭是社區(qū)糖尿病三級聯(lián)動健康教育的落腳點。

1.2 搭建“互聯(lián)網(wǎng)＋健康教育”社區(qū)糖尿病管理平臺

以傳播糖尿病健康知識與養(yǎng)成健康生活方式為目標(biāo)，以微信群、微信公眾號以及“微步有約”小程序為網(wǎng)絡(luò)平臺支撐，打造“互聯(lián)網(wǎng)+健康教育”社區(qū)糖尿病管理平臺。微信群是糖尿病健康管理的組織和引導(dǎo)平臺，以社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊名字命名，群成員包括醫(yī)學(xué)院校課題組、社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊、家庭醫(yī)生小助手、社區(qū)糖尿病患者。其主要功能是引導(dǎo)患者參加糖尿病管理活動，指導(dǎo)糖尿病健康教育平臺的使用。微信公眾號是由重慶市預(yù)防醫(yī)學(xué)會健康教育與促進(jìn)專委會主辦的“巴渝健康”，承載糖尿病健康管理系列視頻課程和趣味問答題庫，包括30期糖尿病管理課程和趣味問答、5期糖尿病治療“五駕馬車”、13期糖尿病運動推薦、9期睡眠小知識。其主要功能是放置糖尿病健康管理課程，便于用戶查找學(xué)習(xí)該課程，課程內(nèi)容由醫(yī)學(xué)院校課題組設(shè)計。

“微步有約”小程序以科學(xué)運動為切入點，為家庭醫(yī)生管理社區(qū)糖尿病患者健康行為提供專門的健康教育圈子平臺。作為行為健康教育的核心模塊，“微步有約”小程序構(gòu)建糖尿病健康圈子，以社區(qū)糖尿病管理營為名，目的在于通過社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊引導(dǎo)患者養(yǎng)成健康生活方式。糖尿病健康圈子功能包括糖尿病健康管理基線測試、健康管理目標(biāo)打卡、運動團(tuán)隊、健康科普、健康生活分享。其中糖尿病健康管理基線測試包括16項健康行為，即：自我管理、血糖水平、血糖記錄、血糖監(jiān)測、暴飲暴食、選擇食物、甜食攝入、嚴(yán)格飲食、運動鍛煉、定期運動、運動計劃、定時用藥、按住服藥、定期隨診、主動就醫(yī)、主動隨診。家庭醫(yī)生利用糖尿病健康圈子可查看患者的每日運動、每日飲食、血糖監(jiān)測、科普知識獲取等健康行為，實現(xiàn)在線互動、用藥咨詢、運動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等功能?；颊邊⒓咏】等ψ拥母黜椈顒泳芤约t心積分形式記錄，每項活動的紅心積分權(quán)重不一樣，患者可利用紅心積分到社區(qū)醫(yī)院兌換禮品或服務(wù)?；颊摺拔⒉接屑s”的紅心積分越高，代表健康圈子的活動參與度越高，更容易糾正糖尿病的不良健康行為。

1.3 社區(qū)糖尿病的健康教育試點運行

以重慶市沙坪區(qū)三個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基層醫(yī)院試點，各招募300名簽約家庭醫(yī)生的糖尿病患者參加為期一年的健康干預(yù)項目。干預(yù)組與對照組各有150人，干預(yù)組以“互聯(lián)網(wǎng)+健康”形式進(jìn)行管理，對照組接受常規(guī)的健康管理。課題組負(fù)責(zé)健康干預(yù)項目設(shè)計與健康教育平臺建設(shè)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊負(fù)責(zé)招募、隨訪、引導(dǎo)、監(jiān)督社區(qū)患者使用健康教育平臺。社區(qū)糖尿病的干預(yù)共分三個階段。第一階段是糖尿病健康知識普及強化階段，參與者以“糖尿病訓(xùn)練營”在家庭醫(yī)生的引導(dǎo)下完成視頻課程和健康科普知識學(xué)習(xí)，每日課程結(jié)束后完成“趣味問答”獲得學(xué)習(xí)積分。第二階段是糖尿病健康行為形成階段，包括健康管理目標(biāo)打卡、加入運動團(tuán)隊和健康行為分享。參與者通過糖尿病健康管理基線測試了解自身的健康管理目標(biāo)，以健康管理目標(biāo)打卡形式養(yǎng)成健康生活方式。健康管理目標(biāo)打卡是基于16項健康行為測試設(shè)置個人健康管理目標(biāo)，以每日打卡促使患者不良健康行為轉(zhuǎn)變?；颊呒尤爰彝メt(yī)生管理的運動團(tuán)隊后，可查看團(tuán)隊成員每日運動步數(shù)及排行。家庭醫(yī)生根據(jù)各成員運動情況實施精準(zhǔn)科學(xué)的運動指導(dǎo)，從而避免運動損傷和低血糖的發(fā)生。第三階段是糖尿病健康行為強化階段，以健康知識解答與健康行為強化為主，結(jié)合線下健康教育活動，促進(jìn)家庭醫(yī)生與社區(qū)糖尿病患者線上線下溝通互動。目前，健康教育項目已完成第一和第二階段的計劃，干預(yù)對象的綜合滿意度達(dá)80%。

2 討論

2.1 糖尿病的健康教育模式

從理論模型來看，以促進(jìn)行為轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵牡奶悄虿〗】到逃Ｊ骄哂卸鄻有?，如IMB模型[5]，ADOPT模式[6]、“五師共管”模式[7]、LEARNS模式[8]、個體化全程健康教育模式[9]、強化互動教育模式[10]及聯(lián)動式健康教育模式等[11]。從實施主體來看，糖尿病健康教育以護(hù)士為核心的居多，以醫(yī)生為核心的較少。從教育對象來講，確診的糖尿病人群是社區(qū)健康教育關(guān)注的重點，而糖尿病前期人群及高危人群在社區(qū)健康教育中關(guān)注較少。從健康教育模式應(yīng)用來看，盡管大部分糖尿病健康教育模式都有益于糖尿病患者，但能進(jìn)一步推廣應(yīng)用的卻較少。目前中國缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的社區(qū)糖尿病健康教育模式，可能與健康教育的組織路徑、平臺和對象等因素有關(guān)。

2.2 健康教育新模式的特點

社區(qū)糖尿病的“互聯(lián)網(wǎng)+健康教育”新模式具有多方面的優(yōu)勢。第一是便捷性：新模式跨越傳統(tǒng)健康教育的時間、空間限制，參與者利用智能手機能快速獲取系統(tǒng)的糖尿病自我管理知識。第二是科學(xué)性：三級聯(lián)動健康教育新模式有強大的組織合力，健康教育內(nèi)容由醫(yī)學(xué)專家層層把關(guān)，避免了偽科學(xué)的困擾，適用于糖尿病確診人群和高危人群。第三是交互性：新模式突破了傳統(tǒng)健康教育信息的單向性傳播限制，家庭醫(yī)生可隨時在線指導(dǎo)參與者的學(xué)習(xí)、運動、飲食、用藥等行為?；颊呖膳c社區(qū)家庭醫(yī)生、醫(yī)學(xué)院專家及時互動咨詢，同時病友同伴間互相的鼓勵、監(jiān)督更加容易養(yǎng)成并堅持健康的生活習(xí)慣，從而提高了參與者的自我管理能力。第四是可持續(xù)性：患者不良生活方式難以改變與健康教育干預(yù)頻率及持續(xù)性有關(guān)。傳統(tǒng)健康教育模式下醫(yī)生與患者接觸的時間短、持續(xù)性差、監(jiān)督不夠，而“互聯(lián)網(wǎng)+健康教育”新模式的健康信息傳播持續(xù)性增強，健康教育效果更好。第五是高效性：新模式為家庭醫(yī)生提供了線上健康教育工作室，家庭醫(yī)生能一對多地開展健康教育活動，避免了人少而工作量大的問題，緩解家庭醫(yī)生的授課壓力，提高工作效率。

2.3 健康教育新模式的應(yīng)用前景

2020年9月，《關(guān)于推進(jìn)實施健康中國行動2020年工作計劃的通知》將研究醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員開展健康促進(jìn)與教育納入績效考核機制[12]。隨著“健康中國行動”進(jìn)一步推進(jìn)，中國的健康教育工作已進(jìn)入政策落地階段。以上海市為例，現(xiàn)已正式出臺政策將健康教育工作納入醫(yī)務(wù)人員的考核體系，包括日常業(yè)務(wù)考核、評先評優(yōu)、職稱晉升等[13]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+健康教育”社區(qū)糖尿病三級聯(lián)動管理新模式不僅為各級醫(yī)生提供了糖尿病等慢性病管理的良好工作模式與平臺，也有利于國家分級診療制度與健康教育制度的推進(jìn)。在互聯(lián)網(wǎng)時代下，打造標(biāo)準(zhǔn)化的社區(qū)健康教育平臺、整合多部門資源形成聯(lián)動的社區(qū)糖尿病健康教育模式，是分級診療制度下社區(qū)健康教育新方向?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+健康教育”社區(qū)糖尿病三級聯(lián)動管理新模式，以健康信念模式為牽引，以網(wǎng)絡(luò)平臺為支撐，以全科醫(yī)生為核心，提供可持續(xù)、交互性、精準(zhǔn)化的社區(qū)健康教育，促進(jìn)居民的健康素養(yǎng)與健康行為發(fā)展。課題組將進(jìn)一步優(yōu)化該模式，為提高重慶社區(qū)居民的糖尿病自我管理水平助力。