下肢開放性骨折的診療要點(diǎn)

李 翔,黃曉文

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)骨科 ,南京 210029

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，道路交通傷、墜落傷等高能量暴力引起的四肢開放性骨折日趨增多，其中以下肢開放性骨折最為常見[1-6]。下肢開放性骨折患者傷情復(fù)雜多變，治療不當(dāng)可導(dǎo)致感染、軟組織缺損、骨外露、骨缺損、骨折不愈合、肢體功能障礙甚至缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著醫(yī)療水平的提高，下肢開放性骨折的處理也日趨專業(yè)化、規(guī)范化。我國(guó)2019年版開放性骨折指南推薦：嚴(yán)重下肢開放性骨折(Gustilo ⅢB、C型)患者建議轉(zhuǎn)運(yùn)至既能處理骨折、又能修復(fù)軟組織缺損的正規(guī)創(chuàng)傷中心進(jìn)行診療[5]。英國(guó)2017年版開放性骨折治療指南明確指出：嚴(yán)重開放性骨折，應(yīng)交由具有重建骨缺損能力的骨科醫(yī)師和具有重建軟組織缺損能力的整形外科醫(yī)師聯(lián)合處理。近年來建立的區(qū)域創(chuàng)傷中心，應(yīng)具備完成開放性骨折診療的能力[7]，重點(diǎn)是積極搶救威脅生命的多發(fā)傷、復(fù)合傷，充分貫徹“生命第一、肢體第二”的理念，盡早恢復(fù)下肢功能[1-6]。本文從以下幾方面闡述下肢開放性骨折的診療要點(diǎn)。

1 急救處理

患者進(jìn)入急診室應(yīng)立即按照高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support,ATLS)流程對(duì)其全身情況進(jìn)行評(píng)估和處置[1-2]，挽救生命是第一要?jiǎng)?wù)，要維持患者的呼吸及循環(huán)功能，保證生命體征平穩(wěn)；強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)關(guān)注患者全身情況，進(jìn)行損傷嚴(yán)重度評(píng)估，目前臨床上廣泛應(yīng)用的是損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severe score,ISS)和簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(abbreviated injury scale,AIS)。休克以及威脅生命的顱腦、胸部、腹部創(chuàng)傷應(yīng)優(yōu)先處理。

局部處理包括：(1)創(chuàng)面用清潔干燥敷料加壓包扎并抬高患肢。對(duì)于持續(xù)性動(dòng)脈出血的患者可使用止血帶，但要嚴(yán)格控制時(shí)間(單次止血帶使用時(shí)間≤2h)并盡快行術(shù)前準(zhǔn)備[1-2,8]；為避免加重組織缺血和損傷，應(yīng)嚴(yán)格掌握止血帶的使用指征。(2)在無菌敷料覆蓋創(chuàng)面后可予以支具臨時(shí)固定。(3)早期鎮(zhèn)痛：靜脈注射阿片類藥物(嗎啡、芬太尼)或低劑量的氯胺酮；如效果不佳，可聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜藥物[9]。(4)破傷風(fēng)抗毒素(tetanus antitoxin,TAT)早期使用：優(yōu)先選用250U破傷風(fēng)免疫球蛋白(tetanus immunoglobulin,TIG)，無TIG時(shí)可選用1500U TAT，污染嚴(yán)重或超過24h的創(chuàng)面，劑量加倍[10-11]。(5)抗生素的使用：推薦傷后3h內(nèi)盡早使用抗生素[12]。(6)影像學(xué)檢查：完善局部評(píng)估后，應(yīng)一次性完成所有的影像學(xué)檢查(X線、CT和下肢血管造影CTA等)，盡量減少患者的搬動(dòng)。X線片應(yīng)包括上下2個(gè)關(guān)節(jié)的正、側(cè)位。

2 傷情評(píng)估

待患者全身情況穩(wěn)定后再次對(duì)下肢創(chuàng)傷進(jìn)行全面評(píng)估。急診檢查患者傷口時(shí)應(yīng)及時(shí)拍照，避免反復(fù)打開傷口而增加污染概率和患者痛苦。充分了解患者致傷機(jī)制、受傷時(shí)間、傷口大小、位置、污染情況、損傷范圍以及血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱損傷程度[13]。應(yīng)特別重視對(duì)下肢動(dòng)脈損傷的評(píng)估，在急診室即行多普勒超聲檢查，若出現(xiàn)以下征象：(1)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；(2)傷口嚴(yán)重出血；(3)下肢搏動(dòng)性血腫或觸及震顫；(4)伴神經(jīng)功能障礙；(5)下肢足部遠(yuǎn)端末梢皮溫降低；(6)毛細(xì)血管充盈反應(yīng)減退，應(yīng)高度懷疑血管損傷，需及時(shí)行數(shù)字減影血管造影(DSA)/CTA檢查[14-15]。

3 清創(chuàng)

清創(chuàng)：徹底清除異物、污染和壞死失活的組織，將污染創(chuàng)面變成相對(duì)清潔的創(chuàng)面，減少創(chuàng)面的細(xì)菌載荷，從而降低感染率。清創(chuàng)術(shù)應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，由骨科、整形外科、顯微外科和麻醉科等多學(xué)科參與共同制定手術(shù)方案。清創(chuàng)應(yīng)按照先外后里、由淺入深的原則，依次對(duì)皮膚、皮下、筋膜、肌肉組織、肌腱及骨骼進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清除所有失活組織，注意在清創(chuàng)過程中仔細(xì)分辨可能移位的血管和神經(jīng)組織，避免醫(yī)源性損傷[1-3,5,13,16-18]。

沖洗的注意事項(xiàng)：(1)下肢開放性骨折清創(chuàng)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行沖洗。(2)對(duì)于污染嚴(yán)重的創(chuàng)面可使用過氧化氫(H2O2)溶液進(jìn)行沖洗，H2O2溶液可以迅速釋放游離氧離子，具有止血、消毒及清潔作用，對(duì)細(xì)菌、病毒、真菌均有強(qiáng)大的殺滅作用。但因其釋放的游離氧可能會(huì)導(dǎo)致氣栓[19- 20]，應(yīng)注意避免將H2O2用于髓腔或較小的傷口等相對(duì)封閉的環(huán)境。聚維酮碘(碘伏)對(duì)組織細(xì)胞有一定的毒性，并且會(huì)損傷成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，可能影響骨折愈合[21]，目前證據(jù)明確建議不能將抗生素溶液作為外科沖洗液使用[22]。(3)現(xiàn)有公認(rèn)的沖洗液是0.9%氯化鈉溶液，具有低價(jià)、無毒、組織耐受性好等優(yōu)點(diǎn)。下肢開放性骨折應(yīng)常規(guī)使用大量氯化鈉溶液沖洗，GustiloⅠ～Ⅲ型開放性骨折推薦的沖洗量至少分別為3L、6L、9L[1-3,5]。(4)創(chuàng)面可以使用沖洗槍進(jìn)行沖洗，但必須調(diào)至低壓力模式(<96.5KPa)，高壓力會(huì)對(duì)已經(jīng)損傷的骨和軟組織產(chǎn)生進(jìn)一步的破壞，增加感染概率及影響骨折愈合[23-24]。

創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)：多項(xiàng)研究表明，最終導(dǎo)致開放性骨折臨床感染的病原菌和最初從傷口中培養(yǎng)出的病原菌相關(guān)性較低。開放性骨折多為院內(nèi)感染，以金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性菌為主，因此不建議清創(chuàng)術(shù)前和術(shù)后常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)[24]。

手術(shù)時(shí)機(jī)：應(yīng)遵循盡早手術(shù)的原則，經(jīng)典觀點(diǎn)認(rèn)為最好在傷后6h內(nèi)進(jìn)行[17,25-26]。對(duì)傷口污染嚴(yán)重(如工農(nóng)業(yè)傷、水產(chǎn)傷、火器傷、生活污水污染等)、存在筋膜間室綜合征的可能、合并下肢大血管損傷導(dǎo)致的肢體缺血、多發(fā)傷的患者，應(yīng)盡量在傷后6h內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)。雖然目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)認(rèn)為最遲可延長(zhǎng)至傷后24h進(jìn)行，但此時(shí)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行高質(zhì)量的清創(chuàng)[17,25-26]。

止血帶的使用：清創(chuàng)術(shù)中是否使用止血帶尚存爭(zhēng)議[27]，一般認(rèn)為在清創(chuàng)過程中應(yīng)盡量不使用止血帶，避免進(jìn)一步加重組織低氧。如術(shù)中確實(shí)需要，也應(yīng)盡量減少止血帶使用時(shí)間，松止血帶后注意創(chuàng)面止血。

4 下肢開放性骨折的分型

目前最常用的開放性骨折分型是Gustilo-Anderson分型[28-29]。顧立強(qiáng)等[6]于2017年在此分型基礎(chǔ)上，提出了改良分型，擴(kuò)充了ⅢD、Ⅳ、V分型，對(duì)指導(dǎo)開放性骨折的治療以及預(yù)后評(píng)估均有積極意義。除此以外還有OTA分型：從皮膚損傷(skin,S)、肌肉損傷(muscle,M)、血管損傷(arterial,A)、骨缺損(bone loss,B)和傷口污染(contamination,C)即SMABC五方面對(duì)開放性骨折進(jìn)行評(píng)估，每方面又細(xì)分為輕、中、重三度，該分型在肌肉損傷及骨缺損評(píng)估的細(xì)致程度方面較Gustilo分型更具有優(yōu)越性，但由于太過復(fù)雜，臨床很少運(yùn)用。其他包括HFS分型、GHOIS分型等，但并未得到國(guó)內(nèi)外的普遍公認(rèn)。

5 保肢/截肢

開放性骨折的截肢目前仍沒有明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)判原則，是否截肢應(yīng)由至少兩名高年資外科醫(yī)師共同評(píng)估決定，應(yīng)結(jié)合患者具體傷情和現(xiàn)有技術(shù)條件選擇，同時(shí)也要充分考慮到患者的心理、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)地位、宗教信仰等因素，并要有患者和家屬的參與[3,5,14-15,30]。近年來隨著外科技術(shù)的發(fā)展，保肢治療的成功率越來越高。

目前保肢/截肢的選擇主要參考以下指標(biāo)：(1)開放性骨折的嚴(yán)重程度；(2)肢體缺血時(shí)間；(3)患者全身情況；(4)有無感染等并發(fā)癥。具體指標(biāo)可以參考：肢體損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(mangled extremity severity score,MESS)[31-33]，MESS評(píng)分<7分者可以保肢，≥7分者則需截肢；該評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)便、可靠，應(yīng)用較為廣泛；但在評(píng)分中未明確界定血管損傷情況，使得該評(píng)分的敏感度明顯下降。此外1994年提出了NISSSA(nerve injury,ischemia,soft tissueinjury,skeletal injury,shock&age,NISSSA)評(píng)分[34]，該評(píng)分加入了神經(jīng)損傷的評(píng)估并給予最高權(quán)重，將軟組織和骨骼損傷分別加以評(píng)估，也在臨床上受到了廣泛應(yīng)用。

根據(jù)我國(guó)2019年版指南推薦[5]，截肢的絕對(duì)適應(yīng)證包括：(1)擠壓傷或其他原因?qū)е禄贾珶崛毖獣r(shí)間>6h；(2)遠(yuǎn)端肢體嚴(yán)重受損的不完全離斷傷或毀損傷；(3)累及2個(gè)及以上筋膜間室的節(jié)段性肌肉毀損；(4)前述肢體缺血的同時(shí)伴有主要的神經(jīng)功能障礙，尤其是足底感覺缺失。但必須明確的是骨缺損的程度不是截肢的指征。

6 骨折固定

骨折端的穩(wěn)定可減少其對(duì)周圍組織的二次損傷，減少污染擴(kuò)散，有利于重要血管、神經(jīng)、肌腱的保護(hù)和創(chuàng)面的閉合。此外良好的固定是維持骨折復(fù)位和促進(jìn)骨折愈合的基本保障，可以應(yīng)用外固定支架、髓內(nèi)釘、鋼板固定實(shí)現(xiàn)。(1)外固定支架：可用于骨折的臨時(shí)固定，也可作為終極固定[35]。臨時(shí)外固定支架更換為內(nèi)固定的時(shí)間應(yīng)控制在14d以內(nèi)[17,35-36]。(2)有限內(nèi)固定：對(duì)關(guān)節(jié)或骨干處移位明顯的骨塊復(fù)位后，可應(yīng)用克氏釘、螺釘、鋼絲等內(nèi)固定材料固定骨折塊，維持骨折端的加壓和穩(wěn)定性，有利于骨折愈合和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且不增加感染率。(3)髓內(nèi)釘：在清創(chuàng)徹底和具有軟組織覆蓋的前提下，Ⅰ期髓內(nèi)釘固定可作為首選應(yīng)用于GustiloⅠ～ⅢA型的下肢開放性骨折[37]。(4)接骨板：下肢開放性骨折不推薦使用接骨板固定[37]，僅允許在下肢關(guān)節(jié)內(nèi)開放性骨折、關(guān)節(jié)周圍開放性骨折等特殊情況下有條件使用?？煞譃棰衿诮K極治療和分期治療[1-3,5,13,17,38]，主要取決于患者全身情況、骨折類型和位置(骨干、干骺端、關(guān)節(jié)內(nèi))、傷口污染程度、軟組織缺損程度和重建難度、清創(chuàng)的時(shí)間、醫(yī)師對(duì)治療方案的熟悉程度和醫(yī)院的客觀條件、患方的經(jīng)濟(jì)狀況和依從性等。

Ⅰ期終極治療適應(yīng)證：(1)患者全身情況穩(wěn)定，無嚴(yán)重合并傷、無影響傷口愈合及抗感染能力的疾病;(2)創(chuàng)面污染輕，可以做到徹底清創(chuàng)，并能保證內(nèi)固定物有足夠且有活力的軟組織覆蓋；(3)從傷后到接受清創(chuàng)的時(shí)間<12h；(4)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富且具備硬件條件，通過Ⅰ期手術(shù)能夠達(dá)到良好的骨折復(fù)位和穩(wěn)定固定。

分期治療適應(yīng)證：(1)ISS>16分，多發(fā)傷需遵循損害控制骨科(damage control orthopedics,DCO)策略；(2)創(chuàng)面污染嚴(yán)重，Ⅰ期難以徹底清創(chuàng)，軟組織活力不能確定；(3)合并嚴(yán)重軟組織損傷，如爆炸傷、碾壓傷、Gustilo ⅢB和ⅢC型損傷等，需要Ⅱ期關(guān)閉創(chuàng)面或進(jìn)行轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋；(4)從傷后到接受清創(chuàng)的時(shí)間>12h；(5)清創(chuàng)后存在較大范圍的骨缺損；(6)患者全身情況差、基礎(chǔ)疾病多、抗感染能力低下。

7 創(chuàng)面閉合

下肢開放性骨折軟組織創(chuàng)面的閉合至關(guān)重要，應(yīng)由骨科、顯微外科和整形外科等多科室合作共同完成[1-3,5,13,17-18,38]。基本原則:(1)盡可能早期閉合創(chuàng)面，將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折；(2)如果存在不確定因素，應(yīng)敞開創(chuàng)面，Ⅱ期閉合。徹底清創(chuàng)后，對(duì)軟組織進(jìn)行評(píng)估，創(chuàng)面條件較好并有足夠軟組織覆蓋的GustiloⅠ～Ⅱ度開放性骨折，在完成清創(chuàng)和骨折固定后，應(yīng)Ⅰ期閉合創(chuàng)面。

創(chuàng)面閉合的方式包括直接縫合、游離植皮、局部轉(zhuǎn)移、帶蒂和游離皮瓣移植等。如何選擇取決于創(chuàng)面的大小、位置、軟組織損傷程度、患者全身情況和對(duì)功能的要求等。通常只有在多次清創(chuàng)后明確創(chuàng)面組織新鮮、無壞死組織殘留時(shí)，可行Ⅱ期創(chuàng)面閉合手術(shù)。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，部分學(xué)者運(yùn)用顯微外科技術(shù)Ⅰ期游離皮瓣覆蓋無法直接縫合的創(chuàng)面[39-40]。雖然該方法能有效地減少開放創(chuàng)面的并發(fā)癥，但該術(shù)式較傳統(tǒng)觀念相對(duì)激進(jìn)，強(qiáng)調(diào)須建立在Ⅰ期可以徹底清創(chuàng)且術(shù)者同時(shí)掌握較好的顯微外科技術(shù)時(shí)方可嘗試。

創(chuàng)面閉合后可放置引流管，但存在以下情況不建議Ⅰ期閉合創(chuàng)面：(1)高能量損傷如爆炸傷、交通傷等，清創(chuàng)后組織活力差或不確定；(2)傷口污染嚴(yán)重，如工農(nóng)業(yè)傷、水產(chǎn)傷、火器傷、生活污水污染等；(3)從傷后到接受清創(chuàng)的間隔時(shí)間>12h。對(duì)于GustiloⅢA及以上的下肢開放性骨折，Ⅰ期清創(chuàng)難以徹底，對(duì)軟組織失活程度、受損程度也不容易評(píng)估；建議Ⅱ期甚至多次清創(chuàng)后再閉合創(chuàng)面，但應(yīng)盡早臨時(shí)覆蓋創(chuàng)面。未閉合的創(chuàng)面應(yīng)在48～72h再次清創(chuàng)，評(píng)估軟組織情況。如Ⅱ期閉合創(chuàng)面需進(jìn)行軟組織重建手術(shù)，建議在72h內(nèi)進(jìn)行，最長(zhǎng)不應(yīng)超過7d，如條件允許應(yīng)聯(lián)合顯微外科或整形外科共同完成[41-45]。

負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)是創(chuàng)面臨時(shí)覆蓋的有效方法[46-47]，有利于滲出的引流、減輕組織水腫、改善微循環(huán)及促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。VSD每48～72h更換一次，最長(zhǎng)使用時(shí)間不超過7d。VSD禁止用于止血不徹底、氣性壞疽、存在厭氧菌等特殊細(xì)菌感染的創(chuàng)面，避免直接放置在血管神經(jīng)表面。

8 血管損傷

下肢開放性骨折合并大動(dòng)脈損傷的治療一直是難點(diǎn)和挑戰(zhàn)。治療方案應(yīng)由骨科、血管外科、顯微外科、整形外科醫(yī)師及患者共同制訂。根據(jù)患者全身狀況、年齡、血管損傷的嚴(yán)重程度、肢體缺血時(shí)間、開放性骨折分型以及軟組織損傷程度綜合判斷后制定出個(gè)性化的治療方案[1-3,5,14-15,30]。

對(duì)有保肢可能的患者，早期重建下肢血運(yùn)至關(guān)重要，重建時(shí)間與預(yù)后密切相關(guān)。一般認(rèn)為下肢熱缺血時(shí)間<6h為相對(duì)安全期，血運(yùn)重建后肌肉與神經(jīng)的缺血變性一般可以逆轉(zhuǎn)，因此盡量在下肢血管損傷后6～8h進(jìn)行血運(yùn)重建，超過此時(shí)限，保肢的成功率明顯下降，并發(fā)癥和截肢率顯著增加[15]。血管再通后，應(yīng)密切觀察是否有發(fā)生下肢筋膜間室綜合征的可能性，一旦出現(xiàn)下肢筋膜間室壓力增高的表現(xiàn)，早期筋膜間室切開減壓至關(guān)重要。早期手術(shù)充分減壓能有效阻斷筋膜間室高壓的惡性循環(huán)，有利于開放側(cè)支循環(huán)和靜脈回流。

9 筋膜間室綜合征

部分伴有嚴(yán)重軟組織損傷的下肢開放性骨折患者，特別是GustiloⅠ～Ⅱ度開放性骨折Ⅰ期關(guān)閉創(chuàng)面后，若出現(xiàn)軟組織腫脹嚴(yán)重、皮膚表面張力持續(xù)增高、與受傷程度不相符且逐漸加重的傷肢嚴(yán)重疼痛以及足趾被動(dòng)牽拉痛時(shí)，應(yīng)高度警惕發(fā)生筋膜間室綜合征的可能性[48]。小腿筋膜間室內(nèi)測(cè)壓是直接、客觀的依據(jù)，當(dāng)筋膜間室壓力>30mmHg、梯度壓力(舒張壓減去筋膜間室壓力)<30mmHg時(shí)，高度提示有下肢筋膜間室綜合征的可能。若出現(xiàn)典型的“5P”征[持續(xù)疼痛(pain)、蒼白(pallor)、無脈(pulselessness)、感覺異常(paresthesia)和運(yùn)動(dòng)障礙(paralysis)]，則提示病程已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)。

10 抗生素使用

全身抗生素：早期、規(guī)范使用抗生素，對(duì)下肢開放性骨折感染的預(yù)防和控制至關(guān)重要。一代頭孢菌素(β-內(nèi)酰胺類過敏者選用克林霉素)可作為基礎(chǔ)用藥，用藥過程中需注意肝腎損害。英國(guó)2017版開放性骨折治療指南中建議患者在傷后1h內(nèi)靜脈使用抗生素預(yù)防感染[7]，結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況和目前文獻(xiàn)推薦，在傷后3h內(nèi)早期使用抗生素[49-51]。AO抗生素使用指南建議對(duì)GustiloⅠ、Ⅱ型骨折，使用第一代或第二代頭孢菌素；對(duì)Gustilo Ⅲ型骨折，給予第三代頭孢菌素、阿莫西林克拉維酸或氨芐西林舒巴坦；對(duì)有潛在糞便類污染的骨折，給予第三代頭孢菌素加甲硝唑、呱拉西林三唑巴坦或碳青霉烯類抗生素。我國(guó)2019版開放性骨折診療指南[5]推薦與之類似。清創(chuàng)術(shù)后抗生素治療的時(shí)間一般為3d，如需重復(fù)清創(chuàng)或Ⅱ期傷口覆蓋，每次術(shù)后需額外加用抗生素治療3d[52]。

局部抗生素：常用的是載有抗生素的骨水泥或硫酸鈣等，可在局部形成高濃度抗生素環(huán)境，有效抑制細(xì)菌生物膜的形成，預(yù)防感染。雖然我國(guó)2019版開放性骨折診療指南推薦清創(chuàng)后將載有抗生素的硫酸鈣置于骨缺損部位，但臨床上最常用的仍是抗生素骨水泥鏈珠[53]。對(duì)于污染嚴(yán)重的創(chuàng)面，建議在清創(chuàng)后置入抗生素骨水泥珠鏈，如有大塊骨缺損可應(yīng)用整塊抗生素骨水泥填塞?？股厥走x萬古霉素、妥布霉素，兩者具有良好熱穩(wěn)定性和低致敏性。40g骨水泥中可混合3.6g的妥布霉素或4.0g的萬古霉素。需要強(qiáng)調(diào)的是局部抗生素不能替代全身抗生素的使用，僅作為其補(bǔ)充，更不能僅局部單獨(dú)使用抗生素[51-54]。

11 小結(jié)

下肢開放性骨折一直是創(chuàng)傷骨科治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，該類患者應(yīng)盡早轉(zhuǎn)至專業(yè)的區(qū)域創(chuàng)傷中心進(jìn)行治療。早期對(duì)患者進(jìn)行全面、詳細(xì)的傷情評(píng)估，充分利用現(xiàn)有的相關(guān)評(píng)分及分型體系，結(jié)合患者實(shí)際情況，骨科、血管外科、顯微外科、整形外科等多學(xué)科參與，制定出合理、可行的個(gè)性化診療計(jì)劃。治療中徹底清創(chuàng)是前提，骨折固定是關(guān)鍵，創(chuàng)面閉合是要點(diǎn)，肢體功能是目的。應(yīng)建立健全系統(tǒng)和專業(yè)的救治體系，進(jìn)而提高救治水平，改善患者預(yù)后，達(dá)到滿意療效。

作者貢獻(xiàn)：李翔：研究選題、前期資料收集、文獻(xiàn)檢索、論文撰寫與審校；黃曉文：文獻(xiàn)檢索、論文撰寫、修改與審校