不同方法治療醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的回顧性分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張楠，張峰，高翔，邵嘉偉，畢 偉

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科，河北 石家莊 050000

股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（femoral artery pseudoaneurysm，F(xiàn)AP）是常見的導(dǎo)管置入術(shù)后醫(yī)源性動(dòng)脈損傷或動(dòng)脈通路[1]。一旦發(fā)生FAP，會(huì)出現(xiàn)壓迫周圍神經(jīng)組織、瘤體破裂出血、血栓形成進(jìn)而脫落致遠(yuǎn)端肢體栓塞等一系列不良后果，且多數(shù)患者不能自愈，因此一旦確診應(yīng)及時(shí)處理。據(jù)報(bào)道，接受血管造影手術(shù)患者FAP的發(fā)生率為0.2%～7.7%[2]。隨著中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，以及血管內(nèi)介入技術(shù)普及和介入器材發(fā)展，以診斷和治療為目的股動(dòng)脈導(dǎo)管置入率逐年增多，從而增加了醫(yī)源性股動(dòng)脈損傷發(fā)病率。本研究回顧性分析醫(yī)源性FAP患者的臨床資料并文獻(xiàn)分析，旨在提高對(duì)醫(yī)源性FAP的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年4月至2020年12月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的醫(yī)源性FAP 患者的臨床資料。納入患者均經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行動(dòng)脈腔內(nèi)介入診斷及治療，均使用傳統(tǒng)或者改良后seldinger 穿刺法，動(dòng)脈穿刺鞘直徑為4～12 F；術(shù)后30 min 至5個(gè)月發(fā)現(xiàn)穿刺側(cè)腹股溝區(qū)局部突發(fā)疼痛，可見漸進(jìn)性增大的搏動(dòng)性腫物，皮下可見瘀斑，可觸及震顫，可聞及雜音。排除資料不全者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入47例醫(yī)源性FAP 患者，男性22例，女性25例；年齡32～77歲，平均（60±12）歲。其中下肢閉塞性動(dòng)脈硬化9例，下腔靜脈濾器置入術(shù)后1例，頸動(dòng)脈硬化狹窄2例，鎖骨下動(dòng)脈狹窄2例，缺血性腦血管病2例，腎動(dòng)脈狹窄3例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤12例，有機(jī)磷中毒床旁血液濾過后2例，腹主動(dòng)脈FAP 1例，心律失常或心房顫動(dòng)3例，先心病6例，冠心病3例，腸系膜上動(dòng)脈狹窄1例。瘤腔范圍1.2 cm×1.0 cm×0.9 cm～15.3 cm×9.7 cm×8.9 cm，瘤頸直徑1.0～6.5 mm，平均（5.54±1.32）mm；合并動(dòng)靜脈瘺5例，同側(cè)深靜脈血栓形成3例，合并FAP感染5例。

1.2 方法

所有患者經(jīng)局部腫物彩色多普勒超聲檢查，F(xiàn)AP 彩色多普勒超聲診斷的原理基于經(jīng)典三聯(lián)征，包括在責(zé)任血管附近的低回聲囊腔、多普勒超聲腫塊內(nèi)旋渦狀高阻力流及瘤頸部的往復(fù)血流。動(dòng)靜脈瘺的診斷基于超聲顯示情況，包括與血管搏動(dòng)相關(guān)的五彩高速血流，供血?jiǎng)用}舒張期血流速度增加，纖維化瘤頸內(nèi)可見受干擾的高速血流等。

1.2.1 超聲下局部壓迫

使用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下局部壓迫治療。首先彩色多普勒超聲明確FAP，在其引導(dǎo)下明確顯示FAP的動(dòng)脈破口及瘤頸的準(zhǔn)確部位，手指置于破口或異常通道正上方，向下持續(xù)加壓，同時(shí)彩色多普勒超聲觀察瘤腔內(nèi)或通道內(nèi)血流信號(hào)，直至血流消失，隨后局部多層無菌紗布敷料壓迫至無紊亂彩色血流信號(hào)后，彩色多普勒超聲證實(shí)股動(dòng)脈血流正常，外用黏性彈力繃帶十字形加壓包扎，并保證足背及脛后動(dòng)脈血流良好。囑患者嚴(yán)格臥床，患側(cè)肢體制動(dòng)24～48 h，最初6 h局部加用1 kg鹽袋壓迫，嚴(yán)密觀察患肢皮膚溫度、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)等血供狀況及肢體腫脹程度，從而判斷靜脈回流情況。24 h或48 h后復(fù)查彩色多普勒超聲，如FAP的瘤腔未完全形成血栓，僅有部分血栓形成，瘤腔內(nèi)殘余血流范圍較前明顯縮小，可繼續(xù)采用上述方法加壓包扎24 h。

1.2.2 超聲下局部凝血酶注射

使用超聲下局部凝血酶注射治療。局部彩色多普勒超聲明確FAP的瘤口位置及大小，瘤頸的寬度及長(zhǎng)度，瘤口及瘤腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以及皮膚穿刺點(diǎn)。嚴(yán)格無菌操作下局部麻醉，將三通管分別與凝血酶注射劑（凝血酶100 IU/m1）、生理鹽水注射器連接，超聲引導(dǎo)下將21 G注射劑針頭經(jīng)皮進(jìn)入FAP腔內(nèi)，盡量選取瘤腔內(nèi)流速緩慢并且距離瘤頸較遠(yuǎn)的區(qū)域，注射生理鹽水入瘤體內(nèi)經(jīng)彩色多普勒超聲證實(shí)針尖位置后，將凝血酶緩慢注入，并觀察彩色血流信號(hào)完全消失。注射完成后，彩色多普勒超聲明確載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)心端及足背動(dòng)脈血流情況。局部使用無菌紗布輔料或黏性彈力繃帶十字包扎24 h。24 h后彩色多普勒超聲復(fù)查局部腫物。

1.2.3 外科手術(shù)

患者均采用全身麻醉，局部消毒，腹股溝區(qū)切口，游離并控制FAP近、遠(yuǎn)端動(dòng)脈，分離載瘤動(dòng)脈出血點(diǎn)和/或動(dòng)靜脈瘺口后進(jìn)行外科修補(bǔ)治療。術(shù)式為股動(dòng)脈FAP切除+動(dòng)脈壁破口修補(bǔ)術(shù)、自體大隱靜脈補(bǔ)片成形術(shù)及人工血管或自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

統(tǒng)計(jì)不同方法治療FAP患者的有效率，以超聲明確假性動(dòng)脈瘤內(nèi)無活動(dòng)性血流信號(hào)為治療有效。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 超聲下局部壓迫治療效果

10例患者行超聲下局部壓迫治療，7例患者瘤腔內(nèi)血流消失，動(dòng)脈瘤閉合，載瘤動(dòng)脈血流信號(hào)良好，總有效率70%（7/10）；3例患者經(jīng)壓迫后動(dòng)脈瘤未能閉合，其中2例患者改行外科手術(shù)治療，1例患者改行超聲下局部凝血酶注射治療后閉合。

2.2 超聲下局部凝血酶注射治療效果

11例患者行超聲下局部凝血酶注射治療（包括1例壓迫治療失敗改行凝血酶注射治療），其中2例患者凝血酶注射治療失敗，改行外科手術(shù)治療；其他9例患者凝血酶治療后FAP完全閉合，載瘤動(dòng)脈及遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流通常良好，無明顯栓塞征象，總有效率81.8%（9/11）。

2.3 外科手術(shù)治療效果

31例患者行外科手術(shù)治療（包括4例改行外科手術(shù)治療），其中股動(dòng)脈FAP切除+動(dòng)脈壁破口修補(bǔ)術(shù)18例，自體大隱靜脈補(bǔ)片成形術(shù)11例，人工血管或自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)2例。術(shù)中可見動(dòng)脈瘤破口位于股淺動(dòng)脈處20例，股深動(dòng)脈處3例，股總動(dòng)脈處8例；動(dòng)脈破口直徑1.0～6.5 mm，瘤體內(nèi)可見血栓形成。術(shù)后2例患者出現(xiàn)淋巴瘺，2例患者術(shù)前切口感染者切口延遲愈合，其他患者切口均愈合，彩色多普勒超聲證實(shí)肢體動(dòng)脈血流信號(hào)正常，總有效率100%（31/31）。

2.4 隨訪

術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，47例患者均未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及下肢動(dòng)脈缺血癥狀。

3 討論

醫(yī)源性損傷是FAP最常見的原因。隨著人口老齡化加劇，介入手術(shù)技術(shù)的全面普及和介入器械的不斷更新，動(dòng)脈穿刺導(dǎo)致的醫(yī)源性FAP發(fā)生率也逐漸升高。股動(dòng)脈FAP最為常見，其發(fā)生率為0.3%～8.0%[3]。

引起醫(yī)源性FAP的原因比較復(fù)雜，主要與術(shù)者操作技術(shù)和患者自身情況有關(guān)。術(shù)者操作技術(shù)方面包括穿刺手法不熟練、部位過低、暴力操作及穿刺后局部壓迫不充分等?；颊咦陨砬闆r包括肥胖、局部穿刺部位動(dòng)脈硬化斑塊重、高血壓控制不佳、術(shù)后抗凝藥物及抗血小板藥物的使用、術(shù)后患者未制動(dòng)等。本研究中患者穿刺部位于股總動(dòng)脈14例，股淺動(dòng)脈32例，股深動(dòng)脈1例。股淺動(dòng)脈穿刺發(fā)生FAP發(fā)生率明顯增高，因?yàn)榇┐滩课坏陀诠煽倓?dòng)脈分叉，進(jìn)入股動(dòng)脈分支，周圍沒有血管鞘限制動(dòng)脈血液流出，血管后方為肌肉組織，無骨性結(jié)構(gòu)為壓迫止血時(shí)提供足夠的支撐。

研究顯示，醫(yī)源性FAP多數(shù)不能自愈，動(dòng)脈血持續(xù)灌注動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，瘤體直徑及壓力不斷增大，局部壓迫癥狀明顯，如皮膚和皮下組織壞死、神經(jīng)損傷等；瘤體再次破裂出血至失血性休克；瘤腔內(nèi)血栓形成脫落致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，供血區(qū)域組織壞死甚至截肢等，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，必須盡快明確診斷并及時(shí)處理[4-5]。

目前醫(yī)源性股動(dòng)脈FAP治療方法主要包括超聲引導(dǎo)下壓迫、超聲引導(dǎo)下局部凝血酶注射治療、外科手術(shù)等。1991年，F(xiàn)ellmeth等[6]報(bào)道了超聲引導(dǎo)下壓迫治療FAP技術(shù)獲得良好的臨床療效并廣泛開展。相對(duì)于其他治療方法，該治療方法創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，患者依從性好[7-8]。本研究10例患者采用超聲引導(dǎo)下壓迫治療，總有效率70%。該治療方法也存在一定缺點(diǎn)，3例患者壓迫治療后未能成功，2例患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，1例患者行凝血酶栓塞治療。3例患者瘤腔較大，直徑均大于5 cm，動(dòng)脈瘤破口位置較低，位于股淺動(dòng)脈及股淺動(dòng)脈和股深動(dòng)脈分叉處。因而超聲引導(dǎo)下壓迫法針對(duì)瘤體穩(wěn)定、瘤腔較小無巨大血腫、載瘤動(dòng)脈破口及瘤頸較小、瘤體部位較淺、破口位置較高的患者，療效較滿意。該治療方法需要注意以下3個(gè)方面：（1）由血管外科醫(yī)師和超聲醫(yī)師共同制定治療計(jì)劃；（2）在手指或超聲探頭壓迫瘤頸的同時(shí)，通過彩色多普勒超聲檢查明確FAP瘤腔內(nèi)血流信號(hào)消失，載瘤動(dòng)脈血流信號(hào)正常；（3）壓迫時(shí)間不宜超過48 h，在壓迫期間關(guān)注皮膚張力、下肢動(dòng)脈供血及靜脈回流情況，預(yù)防因壓迫而致的局部皮膚壞死感染、動(dòng)脈缺血及靜脈血栓情況發(fā)生。本研究患者加壓包扎期間少量使用抗凝及抗血小板藥物，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下壓迫治療可作為治療醫(yī)源性FAP的首選治療方法。

1986年，Cope 和Zeit[9]在X 線透視下行凝血酶注射治療FAP 并獲得良好效果。其原理是凝血酶通過正反饋和多種凝血因子活化凝血酶原，使得纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，激活凝血系統(tǒng)使血栓形成，因此FAP 瘤腔內(nèi)血液快速凝固形成血栓并封堵動(dòng)脈破口，從而阻斷載瘤動(dòng)脈內(nèi)的血液反流至瘤腔內(nèi)，以達(dá)到栓塞瘤腔目的，尤其是局部凝血酶的使用對(duì)全身凝血系統(tǒng)無明顯影響。彩色多普勒超聲檢查手段的引入使檢查及監(jiān)測(cè)手段更為簡(jiǎn)單、安全。本研究11例患者采用超聲下局部凝血酶注射治療，9例患者完全治愈，2例患者失敗后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，總有效率81.8%。有研究顯示，抗凝和抗血小板藥物的應(yīng)用對(duì)凝血酶注射治療FAP 療效無影響，一次性成功率接近90%[10-11]，與本研究結(jié)果基本一致。血管內(nèi)介入治療術(shù)后常用雙抗血小板藥物及抗凝藥物，在不停用該類藥物的基礎(chǔ)上，能高效治療醫(yī)源性FAP 是其最大的優(yōu)勢(shì)。凝血酶注射治療過程中，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為急性血栓形成至動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞可能是由動(dòng)脈瘤破口大、瘤頸短或凝血酶濃度高所致。凝血酶注射治療操作需要注意，對(duì)于瘤頸短或破口較大的病變，建議穿刺針在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下置入瘤腔內(nèi)流速緩慢部位，使用低濃度的凝血酶溶液緩慢注射，同時(shí)觀察血栓形成情況，不必使血栓完全堵塞破口或瘤頸，適當(dāng)留有空間，配合壓迫治療，能安全而有效限制載瘤動(dòng)脈內(nèi)血流涌入，從而達(dá)到封閉FAP 目的。對(duì)于凝血酶藥物的濃度要求，目前尚無大規(guī)模、多中心病例研究結(jié)果。

外科手術(shù)治療作為治療醫(yī)源性FAP的傳統(tǒng)治療方法，目前采用外科手術(shù)治療患者數(shù)量減少，但其作用仍不可替代。本研究中，27例患者直接選擇外科手術(shù)治療，4例患者因其他治療無效改行外科手術(shù)治療，共31例外科手術(shù)患者，其瘤體直徑為4～17 cm，瘤體較大，其中23例患者載瘤動(dòng)脈破口位于股淺或股深動(dòng)脈，壓迫困難；5例患者出現(xiàn)皮膚及皮下組織感染；3例患者伴有動(dòng)靜脈瘺形成。外科手術(shù)治療需注意：在切除FAP前，盡可能游離并控制FAP近、遠(yuǎn)端動(dòng)脈，減少出血風(fēng)險(xiǎn)；載瘤動(dòng)脈無明顯感染及水腫可直接縫合動(dòng)脈，缺損較大可行大隱靜脈補(bǔ)片成形術(shù)；對(duì)于感染病灶，盡量切除FAP后，行大隱靜脈或人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，避免因感染造成手術(shù)失敗；存在破口近端噴血或遠(yuǎn)端涌血不佳者，可使用Fogarty導(dǎo)管取栓；盡量清除瘤壁、血栓，閉合瘤腔及組織間隙，減少淋巴瘺及感染等并發(fā)癥。

此外，血管腔內(nèi)治療也是治療醫(yī)源性股動(dòng)脈FAP的一種方法，操作簡(jiǎn)單，封堵效果明確，在封閉動(dòng)脈瘤同時(shí)可封閉動(dòng)靜脈瘺，具有一定優(yōu)勢(shì)[12-13]。在治療過程中應(yīng)注意盡量保留正常的動(dòng)脈分支，盡量多的覆蓋動(dòng)脈破口，盡量選擇直徑擴(kuò)大率為15%～20%的支架。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，醫(yī)源性FAP 將長(zhǎng)期伴隨于臨床治療中。本研究結(jié)果顯示47例患者中，17例來源于血管外科，16例來源于神經(jīng)外科，6例來源于心臟外科，6例來源于心內(nèi)科，2例來源于血液透析科。其中2例神經(jīng)外科患者行彩色多普勒超聲引導(dǎo)下壓迫5 d 以上，出現(xiàn)局部皮膚及皮下組織壞死，F(xiàn)AP 感染，至外科術(shù)后出現(xiàn)切口感染，延遲治療以后發(fā)現(xiàn)淋巴瘺形成，住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月，切口延遲愈合。但總體上，血管外科上述患者取得良好效果。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查可詳細(xì)了解醫(yī)源性FAP的破口位置及瘤腔大小、是否存在動(dòng)靜脈瘺、血流速度等，是判斷治療方案、療效及預(yù)后的關(guān)鍵。本研究47例患者采用的3種治療方案均安全、有效。彩色多普勒超聲引導(dǎo)下直接壓迫法可作為治療表淺、瘤體較小及穩(wěn)定的FAP首選方法。對(duì)于介入治療后需要抗凝、抗血小板持續(xù)治療的患者，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下凝血酶注射治療具有明顯優(yōu)勢(shì)。而外科手術(shù)治療作為處理復(fù)雜醫(yī)源性FAP的最終治療方法，其作用仍不可替代。