多次交通事故死因及損傷機(jī)制探析

張 杰 姜天峰 丁勁峰

1．江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，江蘇 鹽城 224005；2．江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院司法鑒定所，江蘇 鹽城 224005

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，機(jī)動(dòng)車輛的數(shù)量每年都在增加，行人、非機(jī)動(dòng)車與機(jī)動(dòng)車等共同行駛在道路上，再加上駕乘人員素質(zhì)的參差不齊，導(dǎo)致交通事故數(shù)量日益增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故的案件數(shù)量也從182343起增加到了216178起，同比上升了18．5%。與此同時(shí)，交通事故形式也由之前單一車輛的交通事故向多輛機(jī)動(dòng)車共同作用的交通事故轉(zhuǎn)變，連續(xù)多次事故往往會(huì)導(dǎo)致當(dāng)事人受傷甚至死亡等情況，定性、定責(zé)前提就需要明確死因及損傷機(jī)制等問(wèn)題。因此在交通事故中運(yùn)用法醫(yī)學(xué)原理及專業(yè)知識(shí)對(duì)案件進(jìn)行定性及身份確認(rèn)往往就非常重要，同時(shí)對(duì)于認(rèn)定當(dāng)事人責(zé)任劃分具有參考意義，這也是法醫(yī)學(xué)工作者實(shí)踐和研究的難點(diǎn)[1-3]。

一、交通事故損傷形態(tài)分類及成傷機(jī)制

生活反應(yīng)是指當(dāng)暴力作用于機(jī)體時(shí)損傷局部及全身皆可出現(xiàn)一定的防衛(wèi)反應(yīng)。生活反應(yīng)是確定生前損傷及推斷損傷后存活時(shí)間的基礎(chǔ)，是分析死者死亡原因的重要診斷依據(jù)，同時(shí)也是劃分多輛肇事車輛責(zé)任的依據(jù)。根據(jù)生活反應(yīng)可將損傷分為生前傷、死后傷。生前傷即活體受暴力作用所造成的損傷，常見(jiàn)的肉眼觀有出血、組織收縮、腫脹、痂皮形成、創(chuàng)口的化膿等，顯微鏡下可見(jiàn)紅細(xì)胞的聚集、血栓的形成、炎癥反應(yīng)、纖維結(jié)締組織增生、細(xì)胞壞死等。死后傷則是死亡后遭受的損傷，與生前傷不同，上述生活反應(yīng)不明顯甚至沒(méi)有，有時(shí)僅可見(jiàn)傷口的奓開(kāi)，而肌肉組織間未見(jiàn)出血、炎細(xì)胞聚集等反應(yīng)。

根據(jù)損傷形態(tài)，交通事故中主要存在以下幾種類型的損傷：

（一）碰撞傷：車輛碰撞到行人，行人身上接觸部位可見(jiàn)車輛撞擊點(diǎn)的輪廓特征，常見(jiàn)的車輛撞擊傷導(dǎo)致下肢的暴力性骨折，若車輛較高，可導(dǎo)致胸、腰椎骨折。如果遇到車輛行駛較快，行人遭受外力作用較大，還可撞擊到其他非肇事車輛的物體上形成二次撞擊傷。需要注意的是，雖然頸部很難被直接撞擊，但是車輛沖擊速度過(guò)快，可能會(huì)導(dǎo)致頸椎的過(guò)仰和過(guò)伸，造成揮鞭樣損傷，往往也可導(dǎo)致人急性死亡。

（二）摔跌傷：行人受到車輛作用后拋出跌落于地面或者其他物體上造成的損傷，典型的摔跌傷和高墜傷的特征類似，即呈現(xiàn)“外輕內(nèi)重”的特點(diǎn)，以顱腦損傷最為常見(jiàn)，常見(jiàn)的摔跌導(dǎo)致的顱腦損傷包括頭皮的損傷、硬膜外及硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實(shí)質(zhì)的損傷、腦干的損傷、對(duì)沖傷等。但在日常生活中，人跌落往往會(huì)伴隨有其他的損傷，力的傳導(dǎo)導(dǎo)致內(nèi)部臟器和組織的損傷，例如皮下血腫、四肢的骨折、肋骨骨折、鎖骨骨折等。摔跌傷往往以第一接觸面的損傷最為嚴(yán)重，并且由該中心往四周擴(kuò)展逐漸減輕。摔跌傷常集中于身體的某一側(cè)，多處的損傷可以由一次性外力作用解釋，且外力作用方向一致。

（三）碾壓傷：是人體被機(jī)動(dòng)車碾壓，巨大的壓力常常導(dǎo)致骨折、內(nèi)臟的破裂、表皮的撕脫，甚至肢體離斷。在進(jìn)行尸表檢查的時(shí)候，不光可以在車輛與人體第一接觸面見(jiàn)到肇事車輛的輪胎花紋，在另一側(cè)，身體與地面或者其他襯墊物的接觸點(diǎn)也可見(jiàn)相應(yīng)的皮膚及組織的損傷。碾壓到頭部可見(jiàn)頭顱的崩解，頭皮的撕脫，腦組織外溢；碾壓到胸部可見(jiàn)胸骨及肋骨的骨折，骨折的尖端可刺破肺臟及心臟；因?yàn)楦共咳彳?，碾壓到腹部，往往造成腹部臟器的破裂，尤其是實(shí)質(zhì)器官。

（四）拖擦傷：人體被撞倒后未與車完全分離，將人通過(guò)一定姿勢(shì)在地上進(jìn)行一段路程的拖行，可見(jiàn)體表擦挫傷分布廣泛，主要的形態(tài)表現(xiàn)為大面積的擦傷，特別是衣服裸露及關(guān)節(jié)突出的部位，身上有時(shí)還會(huì)附著一些路面的異物，擦傷的方向具有一致性，這些往往提示第一現(xiàn)場(chǎng)的位置和周邊的環(huán)境。擦挫傷的特點(diǎn)主要是第一接觸點(diǎn)即初始端較重，拖行的尾端較輕并且呈分狀擦傷。

（五）其他損傷：擠壓傷、砸壓傷及燒傷：擠壓傷常見(jiàn)于重大交通事故，特別是掛車、運(yùn)輸車輛等，多輛車的連環(huán)事故中也較為常見(jiàn)，巨大的慣性擠壓車輛和行人，往往造成人機(jī)體內(nèi)部的損傷重于外表的損傷，除此之外，在擠壓的過(guò)程中，還有巨大暴力撞擊導(dǎo)致的損傷，故擠壓傷其實(shí)分為兩個(gè)階段，即撞擊的階段和擠壓的階段，造成的損傷也有撞擊傷的特點(diǎn)；砸壓傷與擠壓傷類似，但不僅僅是車輛的砸壓，還有其他物體例如撞倒的電線桿、側(cè)翻的車輛等等，這些物體的特點(diǎn)是大而重，砸壓的方向不固定，不一定是車輛行駛的方向。人體受到砸壓，易造成肢體的軟組織的破碎、粉碎性的骨折等；交通事故中燒傷并不常見(jiàn)，但是現(xiàn)在隨著新能源電車的普及、電池的易燃性等危險(xiǎn)因素，若防護(hù)不到位，在發(fā)生交通事故時(shí)，往往可引起火災(zāi)，造成車內(nèi)甚至車外人員的燒傷。

我們?cè)趯?shí)際檢案鑒定中，根據(jù)不同的損傷形態(tài)，可以判斷損傷是生前造成的還是死后造成的，推斷由哪輛肇事車輛造成，從而為劃分責(zé)任提供依據(jù)[4-6]。

二、交通事故引起死亡的原因

多次交通事故致傷機(jī)制較為復(fù)雜，引起的死亡原因較難分析，特別是生前、死后傷的判斷及致命損傷的推斷，有時(shí)候往往兩次交通事故間隔期間很短，給法醫(yī)工作者檢驗(yàn)鑒定帶來(lái)困難。故我們法醫(yī)工作者需要熟悉交通事故可能導(dǎo)致的常見(jiàn)的死亡原因，為責(zé)任的劃分提供重要的參考意見(jiàn)。

（一）機(jī)械性損傷。包括但不局限于顱腦損傷、頸部損傷、胸腹部損傷、四肢及脊髓的損傷。據(jù)報(bào)道，交通事故中死亡原因主要以嚴(yán)重顱腦損傷為主，比例高達(dá)65．44%，常見(jiàn)的顱腦損傷的致傷方式有摔跌傷，如剮蹭導(dǎo)致死者倒地，顱腦摔在地面等硬物體傷；碰撞傷，車輛直接碰撞導(dǎo)致的顱腦損傷，如撞擊到擋風(fēng)玻璃；碾壓傷，通常是在死者倒地后車輪碾壓導(dǎo)致的，往往是第一次事故后的損傷。但多次交通事故中往往不僅僅只有一種損傷，甚至多種損傷同時(shí)存在，這就需要我們分析哪種損傷在前，哪種在后，并且分析各損傷嚴(yán)重程度，從而推斷出致命傷。

（二）機(jī)械性窒息。交通事故導(dǎo)致的機(jī)械性窒息通常是由于胃內(nèi)容物反流至呼吸道、消化道出血誤吸及呼吸系統(tǒng)大出血等，另外交通事故機(jī)動(dòng)車側(cè)翻或者物體壓迫受害者胸腹部，沒(méi)有及時(shí)移除重物，從而限制了胸腹部呼吸運(yùn)動(dòng)，引起窒息。但是需要注意的是，交通事故致人死亡尸檢時(shí)看到的胃內(nèi)容物反流，死亡原因不一定是胃內(nèi)容物反流窒息死亡，有可能是在死亡之后的交通事故碾壓腹部導(dǎo)致的胃內(nèi)壓力增加，反流到口腔中，這與胃內(nèi)容物反流窒息死亡最根本的區(qū)別就是，呼吸道即氣管、支氣管中是否有胃內(nèi)容物，同時(shí)需要觀察現(xiàn)場(chǎng)是否有嘔吐物，若有嘔吐物，則證明在此次交通事故前，受害者還有生活反應(yīng)，處于活體狀態(tài)。總而言之，機(jī)械性損傷及機(jī)械性窒息和交通事故通常是有直接關(guān)系的，且死亡基本都屬于急性死亡，所以此類案件中交通事故往往占主要甚至全部責(zé)任。

（三）交通事故后損傷并發(fā)癥致人死亡。交通事故雖未當(dāng)場(chǎng)致死，但傷者需要長(zhǎng)期醫(yī)療及護(hù)理，治療一段時(shí)間后最終因非交通事故直接導(dǎo)致的死亡。例如交通事故后骨折長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的墜積性肺炎、靜脈血栓脫落導(dǎo)致的肺動(dòng)脈栓塞等，這些疾病的發(fā)生與交通事故有緊密關(guān)系，現(xiàn)實(shí)生活中此類案件往往會(huì)產(chǎn)生糾紛。所以對(duì)于交通事故的責(zé)任劃分需要結(jié)合后期的身體狀況及醫(yī)療情況綜合評(píng)定，有時(shí)醫(yī)院沒(méi)有完全盡到救治、護(hù)理的義務(wù)和責(zé)任，或者患者自身因素，比如年紀(jì)、身體狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病等，導(dǎo)致醫(yī)療效果不甚理想，那這種情況下就不能判定交通事故為死亡負(fù)全部責(zé)任，綜合這些因素方能對(duì)交通事故的責(zé)任劃分做到科學(xué)、合理、公平。

（四）死者自身患有潛在疾病，且疾病可以引起猝死。例如冠心病、血管瘤、心肌炎等，而所受交通事故的損傷較為輕微，換句話說(shuō)，即此種損傷若作用于正常人不足以致死甚至致殘，在排除其他可能死因的情況下，自身疾病因素為死亡的主要原因，交通事故在其死亡的發(fā)生過(guò)程當(dāng)中屬于誘發(fā)或者次要因素[7]。

三、交通事故相關(guān)案件司法鑒定之啟示

多輛車多次交通事故致人死亡機(jī)制復(fù)雜，死因推斷較為困難，故筆者認(rèn)為檢案鑒定在多次交通事故中責(zé)任的劃分具有重要的意義。我們法醫(yī)工作者需要本著客觀、公正、科學(xué)的精神對(duì)交通事故導(dǎo)致的損傷進(jìn)行分析，綜合其他證據(jù)，得出最終的鑒定意見(jiàn)，為處理相關(guān)事件及減少社會(huì)矛盾糾紛提供幫助。此外，我們?cè)谔幚硐嚓P(guān)案件的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)善于總結(jié)，為以后的鑒定提供思路，以更高的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己。

首先，現(xiàn)在車輛造型各異，具有辨識(shí)度較高的特征，所以在多輛車多次交通事故中，有時(shí)死者體表衣物及皮膚表面還會(huì)因?yàn)椴煌囆投尸F(xiàn)出不同的花紋印跡等，這是確定暴力來(lái)源重要的證據(jù)之一，在前期現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和尸表的檢查中，這是需要重點(diǎn)關(guān)注的。其次，多輛車多次交通事故造成的損傷往往具有損傷重、一次成傷不能解釋的特點(diǎn)，鑒別損傷的由來(lái)及各損傷與死亡的關(guān)系、推斷可能的成傷及死亡機(jī)制、分析可能的暴力來(lái)源成為了解決此類案件的關(guān)鍵，結(jié)合案情，推斷交通事故的肇事車輛及碰撞部位，不斷完善證據(jù)鏈條。再次，交通事故可能存在外輕內(nèi)重的情況，從外表的檢驗(yàn)往往沒(méi)有發(fā)現(xiàn)致命的損傷，但是解剖可見(jiàn)內(nèi)部臟器的破裂、出血等致命性損傷，這就要求我們?cè)谟龅蕉噍v車交通事故的時(shí)候盡量尋求解剖，明確死因，必要的時(shí)候需要使用特殊的解剖方式。最后，我們還需要與委托方協(xié)作，明確交通事故的性質(zhì)，追查交通事故的緣由，收集周邊相關(guān)目擊證人證言證詞，如果有監(jiān)控等現(xiàn)場(chǎng)記錄，還需要仔細(xì)審查電子檔案，實(shí)際檢案中還可以與其他學(xué)科進(jìn)行跨領(lǐng)域合作，借助高科技手段進(jìn)行受力分析和力的傳導(dǎo)分析，模擬交通事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)。在綜合相關(guān)資料后，方能協(xié)助委托方劃分相關(guān)車輛責(zé)任，為事故的處理、理賠提供更加科學(xué)的信息和依據(jù)。

綜上所述，筆者認(rèn)為交通事故相關(guān)案件的司法鑒定大體分為五大步驟：1．結(jié)合具體案情和現(xiàn)場(chǎng)痕跡勘驗(yàn)情況，按照國(guó)家相關(guān)行業(yè)規(guī)定對(duì)死者的遺物、尸表進(jìn)行仔細(xì)的法醫(yī)學(xué)痕跡和尸表的檢驗(yàn)，明確各損傷形態(tài)，記錄拍照固定證據(jù)，為接下來(lái)的尸體解剖做準(zhǔn)備；2．對(duì)尸體進(jìn)行法醫(yī)學(xué)解剖檢驗(yàn)，結(jié)合案情及尸表檢驗(yàn)結(jié)果，明確死亡原因是由交通事故還是非暴力因素如猝死、中毒等引起，分辨生前傷和死后傷，推斷體內(nèi)外損傷可能的成傷機(jī)制，初步判斷各損傷的由來(lái)與其可能在死亡發(fā)生中的參與度；3．綜合案情、痕跡、現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)控錄像，結(jié)合尸檢情況，對(duì)涉事的多輛車進(jìn)行一定程度上的責(zé)任分析，盡可能地還原交通事故的現(xiàn)場(chǎng)，為公檢法系統(tǒng)辦案、為案件妥善解決提供依據(jù)；4．重視對(duì)整個(gè)鑒定過(guò)程中程序的審查，嚴(yán)格按照相關(guān)程序及規(guī)定進(jìn)行司法檢驗(yàn)鑒定，盡可能描述清楚損傷及分析各車輛的責(zé)任，若遇到較難解決的問(wèn)題，可申請(qǐng)多位相關(guān)專業(yè)專家進(jìn)行論證。此外，鑒定人員還需做好后續(xù)的解釋工作，以專業(yè)的知識(shí)水準(zhǔn)闡明鑒定結(jié)論，使得鑒定意見(jiàn)在案件的處理過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵的作用；5．社會(huì)的科技日新月異、不斷發(fā)展，要求我們要跟上時(shí)代的步伐，跟上科技的進(jìn)步，讓較新的科技手段為解決案件服務(wù)，不斷探索新的論證方法，對(duì)于鑒定完成的案件重新審視，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，使得在處理相關(guān)案件時(shí)準(zhǔn)確、快速地得出結(jié)論。

總之，多輛車多次的交通事故成傷機(jī)制復(fù)雜，在進(jìn)行多次交通事故的法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)，應(yīng)當(dāng)從各方面的證據(jù)入手，充分了解案情，做好現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、尸表或者尸體解剖檢驗(yàn)工作，明確死因，特別是隱匿性的死亡原因。另外，結(jié)合車輛痕跡檢驗(yàn)技術(shù)，分析交通事故現(xiàn)象與交通損傷之間的關(guān)系，根據(jù)損傷形態(tài)、案情材料綜合分析其成傷機(jī)制，為連續(xù)多次交通事故責(zé)任劃分提供參考。