微創(chuàng)手術(shù)在退行性腰椎管狹窄癥中的應(yīng)用進(jìn)展

李棟梁

桂林市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 桂林 541002

隨著我國老年化人口的不斷加劇，退行性腰椎管狹窄癥（Degenerative Lumbar Spinal Stenosis，DLSS）患者不斷增加，已成為臨床脊柱外科常見病之一[1]。DLSS主要指腰椎退行性變（其中包括黃韌帶增生鈣化﹑椎體后緣骨贅形成﹑關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚﹑椎間盤膨隆突出﹑椎間隙塌陷造成纖維環(huán)與黃韌帶等軟性組織皺襞）所致椎間孔﹑神經(jīng)根管﹑椎管狹窄引起的血管﹑神經(jīng)根﹑馬尾等受壓而產(chǎn)生的神經(jīng)功能障礙病癥的總稱[2]。DLSS首要治療措施便是保守治療，主要包括神經(jīng)阻滯治療﹑物理治療﹑藥物治療等，但對(duì)于步行障礙與腿痛嚴(yán)重患者，在保守治療無效時(shí)往往開展手術(shù)治療。臨床認(rèn)為椎體間融合術(shù)與椎管減壓術(shù)是治療DLSS最有效的方式之一，但對(duì)于減壓治療后開展固定融合或直接性椎管減壓術(shù)治療仍存在一定爭(zhēng)議[3]。傳統(tǒng)開放椎體間融合術(shù)與椎管減壓術(shù)雖具有良好療效，但開放手術(shù)存在術(shù)后殘留腰背部疼痛﹑恢復(fù)慢﹑出血量多﹑脊柱結(jié)構(gòu)損傷較大等弊端，不利于患者術(shù)后康復(fù)。隨著近年來外科微創(chuàng)理念與技術(shù)的不斷創(chuàng)新，微創(chuàng)椎體間融合術(shù)與椎管減壓術(shù)逐漸獲得醫(yī)師與患者的認(rèn)可[4]?，F(xiàn)圍繞椎體間融合術(shù)與椎管減壓術(shù)兩種手術(shù)方式治療DLSS中的研究進(jìn)展加以綜述。

1 椎管減壓術(shù)

幫助患者解除椎管內(nèi)神經(jīng)受壓狀態(tài)是治療DLSS的首要目標(biāo)，臨床以往對(duì)于腰椎管狹窄患者常開展椎板切除術(shù)治療。因傳統(tǒng)椎板切除術(shù)需要廣泛切除棘突﹑韌帶以及錐板等后方張力帶結(jié)構(gòu)，術(shù)后極易出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛與腰痛，極易誘發(fā)醫(yī)源性腰椎滑脫與不穩(wěn)定[5]。為穩(wěn)定后方韌帶和骨﹑肌肉等結(jié)構(gòu)，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)可開展椎板開窗減壓術(shù)治療，且療效顯著。但由于椎板開窗術(shù)術(shù)中視野相對(duì)局限，對(duì)操作者要求較高，尤其針對(duì)中央管嚴(yán)重狹窄患者，極易出現(xiàn)神經(jīng)及硬脊膜減壓或損傷不徹底而影響手術(shù)效果，另傳統(tǒng)椎板開窗減壓手術(shù)需要將椎旁肌剝離，極易造成慢性腰痛和肌肉萎縮[6]。為達(dá)到不影響術(shù)后療效與術(shù)后恢復(fù)快﹑創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡與椎間盤鏡﹑顯微鏡等微創(chuàng)技術(shù)被逐漸應(yīng)用于治療DLSS患者中。

1.1 顯微鏡腰椎管減壓術(shù)

顯微鏡下腰椎減壓術(shù)治療優(yōu)勢(shì)主要在于：能夠在手術(shù)過很沉重完整保留棘上韌帶和棘間﹑棘突以及對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和錐板等腰椎椎體后方張力帶結(jié)構(gòu)，對(duì)脊椎穩(wěn)定性的負(fù)面影響較低，術(shù)后恢復(fù)較快[7]。研究發(fā)現(xiàn)[8]，顯微鏡下開展腰椎管減壓優(yōu)點(diǎn)為：（1）操作者在顯微鏡幫助下可擁有良好的手術(shù)視野，有利于操作者術(shù)中的之前配合。（2）顯微鏡所呈現(xiàn)的三維立體圖像，在操作過程中無“手眼分離”現(xiàn)象，相比較肉眼直視無差異，相對(duì)符合人體工學(xué)，極易被操作者所掌握。（3）顯微鏡具有充分放大與照明的效果，手術(shù)術(shù)野較為清晰，有利于術(shù)中開展精細(xì)操作，減少硬脊膜與神經(jīng)根﹑血管等重要組織的損傷。（4）微創(chuàng)管狀通道與顯微鏡相結(jié)合能夠有效縮短皮膚切口，伴隨為傳統(tǒng)到逐級(jí)將皮下組織擴(kuò)張撐開，能夠極大程度減少椎旁肌損傷。

1.2 椎間盤鏡下腰椎管減壓術(shù)

椎間盤鏡在臨床中的優(yōu)點(diǎn)主要包括：（1）術(shù)中通過顯微錄像放大技術(shù)，能夠在屏幕中清晰觀察手術(shù)視野，術(shù)中有效避免損傷硬脊膜與神經(jīng)根等組織，同時(shí)有助于手術(shù)教學(xué)的開展。（2）明顯縮小手術(shù)皮膚切口，通過在術(shù)中使用擴(kuò)張管將椎旁肌由小到大逐級(jí)擴(kuò)張，能夠明顯減少損傷椎旁肌，有效保留其生理功能，避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。另研究表明，椎間盤鏡下開展的單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)，能夠在術(shù)中靈活調(diào)整盤鏡角度，有效解決兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)聚增生和黃韌帶肥厚﹑側(cè)隱窩狹窄等問題，不僅保證減壓充分，還能夠避免損傷正常組織結(jié)構(gòu)[9]。

1.3 經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎管減壓術(shù)

經(jīng)皮內(nèi)鏡治療技術(shù)通過水介質(zhì)中開展操作，具有術(shù)后感染低﹑視野清晰以及出血少等優(yōu)勢(shì)。同時(shí)經(jīng)皮內(nèi)鏡能夠應(yīng)用于局部麻醉患者，麻醉不良反應(yīng)少﹑手術(shù)創(chuàng)傷小﹑術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，適用于全身基礎(chǔ)疾病而無法開展全身麻醉患者。而局麻的應(yīng)用能夠幫助患者保持意識(shí)清醒，在手術(shù)過程中可與其交流，有助于監(jiān)測(cè)其硬膜囊與神經(jīng)，降低手術(shù)誤傷硬膜囊與神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

2 椎體間融合術(shù)

臨床傳統(tǒng)的經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)與經(jīng)后路椎體間融合術(shù)療效雖令人滿意，但依舊存在康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)﹑出血較多﹑手術(shù)創(chuàng)傷較大等缺點(diǎn)，術(shù)中剝離椎旁肌的同時(shí)會(huì)改變神經(jīng)。近年來，隨著手術(shù)機(jī)器人與經(jīng)皮椎弓根螺釘﹑脊柱內(nèi)鏡﹑微創(chuàng)管型通道﹑顯微鏡等微創(chuàng)技術(shù)被應(yīng)用于脊柱外科，微創(chuàng)椎體融合術(shù)發(fā)展也越來越迅速[11]。

2.1 微創(chuàng)通道下經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)（mini-mally invasive transforaminal lumbar interbody fusino，MIS-TLIF）

MIS-TLIF是經(jīng)最長(zhǎng)肌與多裂肌之間的Wiltse肌間隙進(jìn)入，將一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)暴露，切除上關(guān)節(jié)突及部分錐板﹑關(guān)節(jié)突后將椎間隙暴露，隨后開展減壓融合，對(duì)側(cè)若同樣存在狹窄便可開展單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)，該方式損傷椎體后方張力程度較輕，對(duì)軟組織以及椎旁肌可起到一定的保護(hù)效果，能夠有效傳統(tǒng)手術(shù)引起慢性腰痛與肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生[12]。

2.2 經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎椎體間融合術(shù)

經(jīng)皮內(nèi)鏡下手術(shù)操作技術(shù)隨著臨床醫(yī)療技術(shù)水平的提高逐漸成熟，內(nèi)鏡下輔助設(shè)備以及內(nèi)固定材料﹑植骨﹑融合器的日益更新[13]。目前臨床常開展的主要為經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)，該手術(shù)方式術(shù)中入路同樣為經(jīng)椎間孔入路，與MIS-TLIF抑制，手術(shù)關(guān)鍵主要在于如何有效運(yùn)用Kambin三角[14]。在開展手術(shù)通道過程中，應(yīng)當(dāng)避開椎間孔上方神經(jīng)根，避免對(duì)出口根造成損傷。但據(jù)文獻(xiàn)指出，經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)在臨床治療DLSS仍有待發(fā)展與完善，切勿盲目擴(kuò)大適應(yīng)癥，需在保障療效的前提下開展治療[15-16]。

2.3 斜外側(cè)腰椎椎體間融合術(shù)（OLIF）

OLIF主要通過使用微創(chuàng)擴(kuò)張通道將椎間隙撐開后置入更大﹑更高的椎間融合器，以此提升椎間隙高度，擴(kuò)大椎間孔，拉伸后縱韌帶，達(dá)到間接椎管減壓的效果[17-18]。其主要優(yōu)勢(shì)在于：（1）相比較后路融合術(shù)，能夠不損傷骨性結(jié)構(gòu)與后方韌帶﹑肌肉，避免后路手術(shù)引起的肌源性腰背痛；且無需將椎管打開，術(shù)中對(duì)神經(jīng)以及脊髓并不會(huì)形成干擾，有效避免神經(jīng)與脊髓損傷[19]。（2）術(shù)中無需將腰大肌分離，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率[20]。

3 小結(jié)

微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低﹑術(shù)后恢復(fù)快﹑耐受好，同時(shí)不影響療效，故被諸多術(shù)者與患者所接受。目前臨床所開展的微創(chuàng)手術(shù)具有多樣化，不同微創(chuàng)手術(shù)所存在的優(yōu)缺點(diǎn)也會(huì)有所不同，需結(jié)合患者實(shí)際情況制定針對(duì)性的治療方案。無論開展何種術(shù)式，均需要在術(shù)前做好問診﹑閱片以及查體等準(zhǔn)備工作，不僅要預(yù)防手術(shù)擴(kuò)大化，還需要嚴(yán)格把握各種微創(chuàng)手術(shù)的禁忌癥與適應(yīng)癥，在確保治療效果的同時(shí)開展微創(chuàng)手術(shù)。