青壯年股骨頸骨折的治療進(jìn)展

經(jīng)承偉

桂林市全州縣中醫(yī)院 廣西 桂林 541500

股骨頸骨折屬于臨床發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的骨折類型，多發(fā)生于中老年人群，但隨著近年來，交通事故傷及高空跌落傷等創(chuàng)傷越來越常見，青壯年股骨頸骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高。青壯年發(fā)生股骨頸骨折會(huì)伴有遠(yuǎn)期并發(fā)癥，會(huì)對(duì)肢體的功能造成影響，從而使其日常生活能力顯著降低[1]。此外，青壯年股骨頸骨折與老年人群的發(fā)病機(jī)制方面對(duì)比存在很大不同，高能量創(chuàng)傷所致的股骨頸骨折較常見，因此需根據(jù)患者的實(shí)際情況為其制定治療方案。對(duì)于老年移位性骨折患者，為降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生而通常采取關(guān)節(jié)置換術(shù)實(shí)施治療，與之相反，對(duì)于青壯年患者常以內(nèi)固定術(shù)作為該類骨折的首選治療方式。其目的是保護(hù)患者的關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)其功能的恢復(fù)，預(yù)防或降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。綜上可得知，青壯年股骨頸骨折患者存在長(zhǎng)期治療﹑反復(fù)手術(shù)及各種并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)。青壯年患者骨骼質(zhì)量高，骨塑形能力更強(qiáng)，活動(dòng)量大，對(duì)于術(shù)后功能具有較高的要求[2]。為得到理想的手術(shù)療效，治療的目的除去恢復(fù)肢體的功能外，還應(yīng)爭(zhēng)取解剖復(fù)位及穩(wěn)定的內(nèi)固定術(shù)，盡最大可能保留患者自體股骨頭，避免股骨頭發(fā)生壞死，達(dá)到良好的骨折愈合效果[3]。本文現(xiàn)就青壯年股骨頸骨折的治療進(jìn)展綜述如下。

1 青壯年股骨頸骨折的特點(diǎn)

我國(guó)常將骨骼發(fā)育成熟且無骨質(zhì)疏松癥狀的18-55歲人群定義為青壯年，青壯年股骨頸骨折患者與老年患者在發(fā)病機(jī)制及治療方案等方面存在不同，而有其自身特點(diǎn)。段春情[4]等將相關(guān)特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)：（1）骨密度正常；（2）大多為高能量創(chuàng)傷；（3）術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于老年患者；（4）股骨頭壞死后多伴有明顯癥狀；（5）采取人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的療效并不理想。絕大多數(shù)老年人群股骨頸骨折與骨質(zhì)疏松造成的骨小梁變細(xì)及數(shù)量變少等密切相關(guān)，大多因跌打摔傷所致骨折。青壯年骨折大多因高能量創(chuàng)傷所致骨折，如車禍﹑高處跌落傷等。損傷原因大多為髖關(guān)節(jié)外展時(shí)遭受暴力，患者通常無骨質(zhì)疏松癥狀，而常伴有其他嚴(yán)重?fù)p傷，如髖關(guān)節(jié)脫位﹑顱腦及其他重要臟器損傷等[5]。該類骨折臨床分類方式包括多種，但常用的有Pauwels分型及Garden分型。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[6]，青壯年股骨頸骨折類型與老年患者存在不同，老年患者大多以Garden 1型及2型較常見，骨折線移位不明顯，骨折部位常有嵌插，部分較穩(wěn)定；而青壯年患者大多為Garden 3型及4型，也有部分患者為2型，骨折線方向接近垂直，移位明顯，大多數(shù)患者骨折穩(wěn)定性較差。因此，在臨床治療上，盡管老年患者骨折移位不明顯，較穩(wěn)定，但還是采取關(guān)節(jié)置換術(shù)實(shí)施治療；而青壯年患者骨折移位明顯，穩(wěn)定性較差，反而選擇內(nèi)固定術(shù)實(shí)施治療，這均是由于患者自身特點(diǎn)而決定的。

2 手術(shù)治療

2.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

關(guān)于手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇一直是我國(guó)研究學(xué)者重點(diǎn)關(guān)注的問題。以往觀點(diǎn)認(rèn)為，手術(shù)治療的時(shí)機(jī)與手術(shù)療效﹑患者預(yù)后及并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有直接聯(lián)系。早期予以手術(shù)治療，可使股骨頭血運(yùn)恢復(fù)，可提升骨折愈合率，同時(shí)還能降低股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)，減少再次接受手術(shù)治療的幾率。即便如此，對(duì)于手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議。王亮[7]等研究表明，骨折后24h后接受手術(shù)治療可能會(huì)增加骨折不愈合的發(fā)生幾率，因此，建議早期實(shí)施治療。楊昆[8]等提出致傷后6h內(nèi)接受手術(shù)治療可顯著降低股骨頭壞死等關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生。胡三保[9]等表明，青壯年股骨頸骨折的治療歸于臨床急診手術(shù)，盡早實(shí)施手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的最有效手段，治療目的是使股骨頭血運(yùn)恢復(fù)。陳翔[10]等研究指出，致傷后12h內(nèi)接受手術(shù)治療可顯著降低股骨頭壞死的發(fā)生，但遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能與延遲接受手術(shù)治療的患者相比無顯著差異。段宏波[11]等進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，骨折后24h采取手術(shù)治療并不會(huì)對(duì)療效造成影響，而療效較差的原因可能在于患者伴有其他基礎(chǔ)疾病，而非手術(shù)時(shí)機(jī)所致。

2.2 內(nèi)固定術(shù)

2.2.1 螺釘固定

三翼釘作為內(nèi)固定螺釘被最早應(yīng)用于股骨頸骨折的手術(shù)治療中，該種釘?shù)氖褂檬乖擃惞钦鄣闹委煱l(fā)生較大的變化，此釘雖操作簡(jiǎn)單且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，但缺乏加壓的功效﹑抗旋轉(zhuǎn)能力差且易出現(xiàn)松動(dòng)的現(xiàn)象，造成其在臨床的應(yīng)用逐漸變少。多釘針包括斯氏釘﹑Deycrle釘及多根螺釘?shù)?，該種組合對(duì)患者的創(chuàng)傷較輕，且抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，但退釘或斷釘而造成的手術(shù)失敗也時(shí)常發(fā)生[12]?？招募訅郝葆斣谠擃惞钦壑委熤械膽?yīng)用得到廣泛認(rèn)可，其具有較明顯的加壓作用，可使骨折部位緊密連接，以加快骨折的愈合。3枚空心加壓螺釘固定是當(dāng)下臨床使用頻率最高的內(nèi)固定手術(shù)，且分散的螺釘分布在生物力學(xué)上明顯優(yōu)于其他螺釘分布，可提供足夠的穩(wěn)定性[13]。螺釘固定具有操作簡(jiǎn)單﹑價(jià)廉及微創(chuàng)等特點(diǎn)，此外不會(huì)對(duì)股骨頭的血液供應(yīng)帶來較大的影響，且股骨頭短縮及切割的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，但多重螺釘組合固定對(duì)手術(shù)醫(yī)生提出較高的要求，結(jié)合青壯年股骨頸骨折的特點(diǎn)，其更適用于Garden 1型及2型患者[14]。

2.2.2 滑動(dòng)釘組合

滑動(dòng)釘中最常用的為動(dòng)力髖螺釘，可在套筒內(nèi)靈活移動(dòng)是其特點(diǎn)，這一特點(diǎn)可對(duì)骨折部位提供持續(xù)的加壓作用，無論是患者臥床休養(yǎng)還是下床活動(dòng)，均可使骨折斷端緊密貼合，從而可促進(jìn)患者骨折的愈合。由于滑動(dòng)釘?shù)尼敯褰Y(jié)構(gòu)，股骨側(cè)方皮質(zhì)程承受較大的壓力，易導(dǎo)致主釘切割斷裂，造成手術(shù)失敗；此外，手術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷較大，內(nèi)固定力臂較長(zhǎng)，應(yīng)力集中﹑髖內(nèi)翻畸形以往一直是滑動(dòng)釘組合難以克服的問題。為使上述問題得到有效解決，有相關(guān)研究學(xué)者提出[15]，可在滑動(dòng)釘?shù)闹麽斏戏郊右粋€(gè)防旋螺釘。大量臨床研究及應(yīng)用證實(shí)，該種方式可顯著減輕手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷及力臂較長(zhǎng)等造成的股骨頭切割﹑髖內(nèi)翻畸形及釘板斷裂等不良情況的發(fā)生。高海燕[16]等研究顯示，動(dòng)力髖螺釘與防旋釘為pauwels 3型股骨頸骨折患者最理想的治療方式。任思俊[17]等研究提出，采用滑動(dòng)釘組合與防旋釘可起到加壓及防旋的作用，彌補(bǔ)滑動(dòng)釘組合的不足之處，為骨折部位提供理想的內(nèi)固定，即使患者伴有骨質(zhì)疏松癥狀也能得到有效固定，顯著降低術(shù)后關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生。在青壯年人群中，因高能量創(chuàng)傷所致的股骨頸骨折，固定角度的器材的療效明顯優(yōu)于螺釘組合，而滑動(dòng)釘加防旋螺釘也被諸多研究及臨床應(yīng)用證實(shí)為不穩(wěn)定型該類骨折最理想的治療方案。

3 小結(jié)

內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折的目的是恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能，使其生活質(zhì)量得到顯著提升，預(yù)防及降低骨折不愈合及股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。青壯年該類骨折的內(nèi)固定治療方式包括多種，各種術(shù)式均有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床應(yīng)根據(jù)患者的骨折特點(diǎn)為其采取合適且理想的固定方式，從而最大限度恢復(fù)其關(guān)節(jié)功能，使患者的預(yù)后得到改善。