隆起糜爛性胃炎中西醫(yī)治療進(jìn)展*

陳 艷 王文榮

隆起糜爛性胃炎(Raised erosive gastritis,REG)是一種特殊類型的胃炎，又稱為疣狀胃炎(Verrucosa gastritis,VG)、痘疹狀胃炎(Varioliform gastritis,VG),臨床診斷明確，主要通過胃鏡檢查。在中國慢性胃炎共識(shí)意見(2017年，上海)中，將其胃鏡下表現(xiàn)歸屬于慢性胃炎的伴發(fā)表現(xiàn)：胃黏膜上見一個(gè)或數(shù)個(gè)直徑約5～10 mm的疣狀、膨大皺襞狀或丘疹樣隆起，頂部黏膜缺損或呈臍樣凹陷，中央伴有糜爛[1]。病理表現(xiàn)為被淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞所浸潤的病灶頂部凹陷處的胃黏膜上皮發(fā)生變性、壞死、脫落，表面覆有滲出物，部分伴腸上皮化生及瘤變[2]。此病發(fā)病率高，具有一定的癌變傾向(尤其是成熟型的REG)[3]，因此探尋此病的診療方法成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)?，F(xiàn)將隆起糜爛性胃炎的中西醫(yī)研究進(jìn)展綜述如下。

1 西醫(yī)治療

1.1 發(fā)病機(jī)制現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對REG的發(fā)病機(jī)制尚未形成統(tǒng)一，國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與幽門螺桿菌(Hp)感染、高胃酸分泌、免疫因素、變態(tài)反應(yīng)、相關(guān)基因及蛋白表達(dá)失衡、長期服用非甾體類藥物、抽煙酗酒、抑郁焦慮等有關(guān),其中Hp感染最具說服力。劉彩鳳[4]選取113例REG患者行胃黏膜組織切片染色和尿素酶實(shí)驗(yàn)，得出Hp陽性率為77.86%，提示Hp感染與REG的發(fā)生具有較大的關(guān)聯(lián)性。周和榮等[5]認(rèn)為Hp與REG關(guān)系密切，清除Hp感染可以起到消退炎癥，緩解癥狀，改善病情的作用。朱英超[6]將104例感染Hp的REG患者隨機(jī)分為2組，對照組患者予以雷貝拉唑四聯(lián)療法，治療組患者在前基礎(chǔ)上加荊花胃康膠丸(可有效抑制Hp生長、繁殖)，連續(xù)治療1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)治療組總有效率、Hp轉(zhuǎn)陰率均高于對照組(P<0.05)，表明Hp感染是REG重要病因，針對病因治療效果顯著。而Tsuji等[7]則認(rèn)為REG與年齡、性別及Hp感染關(guān)系不大，與BMI升高和反流性食管炎關(guān)系密切。

1.2 西藥治療臨床上對REG大多主張抗Hp感染、抑酸護(hù)胃等治療。一般Hp陽性患者，先予三聯(lián)或四聯(lián)療法抗Hp治療，再予抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑治療。癥狀復(fù)雜者再施以對癥治療，如兼有焦慮抑郁者加用抗焦慮或抗抑郁藥物；兼有腹脹者加用促胃動(dòng)力藥；長期抽煙酗酒者對其行戒煙忌酒教育等。劉彩鳳[4]將102例Hp陽性REG患者分為對照組和治療組，對照組用雷貝拉唑抑酸治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合根除Hp治療，4周療程結(jié)束后發(fā)現(xiàn)，治療組胃鏡下療效總有效率、治愈率明顯優(yōu)于對照組，闡明根除Hp對治療REG效果顯著。高境蔚等[8]使用抑酸劑+胃黏膜保護(hù)劑、單純抑酸劑分別治療REG患者8周后，發(fā)現(xiàn)2組的血清IL-8 、IL-10、TNF-α及胃黏膜EGF、bFGF、Ki-67表達(dá)水平均較治療前降低，且治療組低于對照組(P<0.05)，提示二者聯(lián)合用藥減輕了炎癥反應(yīng)，對胃黏膜的保護(hù)作用更強(qiáng)，對REG的治療效果更佳。

1.3 內(nèi)鏡介入術(shù)聯(lián)合西藥內(nèi)鏡下介入術(shù)操作簡便，治療徹底，靶向性強(qiáng)，可直接作用于疣狀隆起病灶處，局部清除以抑制病情發(fā)展，加西藥治療REG具有良好協(xié)同作用。目前在臨床上較為常用的包括等離子消融術(shù)、高頻電凝術(shù)、氬離子凝固術(shù)(APC)、微波、熱極等。

1.3.1 等離子消融術(shù)等離子消融術(shù)是將低溫等離子射頻的能量直達(dá)體內(nèi)含鈉離子的軟組織，通過降解、氣化促使病灶凝固、壞死、脫落。孫東梅[9]應(yīng)用等離子消融術(shù)聯(lián)合四聯(lián)療法治療27例REG患者，通過對治療前后病灶及癥狀療效的對比觀察，發(fā)現(xiàn)等離子消融術(shù)聯(lián)合抗Hp療法可使病灶消退或縮小，明顯改善REG患者生活質(zhì)量,提高臨床治療效果。

1.3.2 高頻電凝術(shù)高頻電凝術(shù)是通過高頻電流直接將病變組織電凝灼燒致壞死，從而控制炎性發(fā)展。李巖等[10]按照隨機(jī)化原則將200例REG患者分為治療組(高頻電凝術(shù)聯(lián)合根除Hp治療)和對照組(單純根除Hp治療)，經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)2組總有效率分別為99%、90%，治療組高于對照組(P<0.05)，表明高頻電凝術(shù)聯(lián)合Hp根除術(shù)在治療REG中起到的療效更為滿意。

1.3.3 氬離子凝固術(shù)(APC)APC指經(jīng)離子化的氬氣將能量傳導(dǎo)至病灶產(chǎn)生凝固的一種新型非接觸性療法。吳雪蓮等[11]發(fā)現(xiàn)APC對成熟型疣狀隆起療效明顯，Hp陽性患者在術(shù)后待病灶處黏膜平坦后配合標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)Hp根除療法，效果遠(yuǎn)優(yōu)于單獨(dú)Hp根除療法。

1.3.4 微波微波治療是將微波引入病灶處，利用其高頻率、短波長的特性使局部細(xì)胞凝固變性而脫落以達(dá)消除隆起的一種療法。張明禮[12]將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的120例REG患者隨機(jī)分為單純抗Hp治療的對照組和微波聯(lián)合抗Hp治療的治療組進(jìn)行對照研究，發(fā)現(xiàn)治療組患者臨床療效總有效率、治愈率、Hp根除率均高于對照組(P<0.05)，提示微波聯(lián)合Hp根除術(shù)并于術(shù)后配以抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑的治療對REG患者的病情改善效果更為理想。

1.3.5 熱極熱極治療是通過熱傳遞、熱輻射的原理，將熱量直達(dá)病變處以達(dá)到高效熱凝的目的。姜婉芬[13]對120例REG患者分別實(shí)施熱極聯(lián)合藥物治療及單純藥物治療，治療后，發(fā)現(xiàn)治療組與對照組療效總有效率分別為98.3%、86.7%，療效治愈率分別為68.33%、36.67%，且治療組治療后疣狀病灶減少數(shù)多于對照組(P<0.05)，說明兩者聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果遠(yuǎn)優(yōu)于單純藥物治療。

2 中醫(yī)治療

2.1 病因病機(jī)REG的臨床癥狀缺乏特異性，主要表現(xiàn)為胃痛、胃脹、反酸、噯氣、食少納呆、惡心欲嘔等。根據(jù)這些癥狀，中醫(yī)學(xué)將其歸于“胃脘痛”“痞滿”“吐酸”等范疇。此病的病因病機(jī)目前尚未完全闡明，柯曉等[14]選取333例REG患者行中醫(yī)臨床證候?qū)W調(diào)查發(fā)現(xiàn)，此病與脾虛、濕熱、血瘀關(guān)系密切。韓秀麗等[15]學(xué)習(xí)王秀娟教授臨床經(jīng)驗(yàn)得出此病虛瘀為本、邪毒為標(biāo)，毒邪蘊(yùn)結(jié)，日久熏蒸腐蝕胃黏膜，毒邪始終貫穿著REG的發(fā)生、發(fā)展。陸海東[16]跟師學(xué)習(xí)臨床經(jīng)驗(yàn)，得出此病主要為濕、熱、瘀互結(jié)而灼傷胃絡(luò)所致,可兼有脾虛、胃寒、氣滯。孫慧霞等[17]通過查閱資料及收集整理韓捷教授臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)臨床癥狀及內(nèi)鏡下胃黏膜特征，認(rèn)為該病與胃癰相似，因中焦郁熱、痰瘀互結(jié)而致絡(luò)脈不暢所致。劉慧等[18]認(rèn)為瘀血在此病中起著至關(guān)重要作用，久病脾虛血瘀，瘀血阻滯胃絡(luò)，導(dǎo)致脈絡(luò)壅滯不通。綜上所述，此病多屬正虛邪實(shí),以脾虛為本，氣滯、血瘀、濕熱、痰濁等病理產(chǎn)物交錯(cuò)為標(biāo)。因此，在治療上應(yīng)注意標(biāo)本兼治，以扶正祛邪為主。

2.2 辨證論治目前臨床上關(guān)于REG的辨證分型尚無標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)，王秀娟等[19]通過收集統(tǒng)計(jì)近30年來與REG相關(guān)的文獻(xiàn)歸納出其中醫(yī)證型多以肝脾不和、脾胃濕熱、脾胃虛弱、氣滯血瘀四型為主。沈中衛(wèi)等[20]運(yùn)用消疣益胃湯加減治療68例REG患者，肝胃不和者加柴胡、枳殼、木香、陳皮、茯苓；氣滯濕阻者加黃芪、桂枝、當(dāng)歸、厚樸、生姜、陳皮；脾胃濕熱者加干姜、丹參、黃連、茯苓；痰瘀互結(jié)者加蒼術(shù)、紅花、桃仁、砂仁，療程為45 d，經(jīng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)總有效率為94.12%，治愈率為58.82%，闡明以經(jīng)方為基礎(chǔ)加以辨證對治療不同證型的REG患者臨床效果更加顯著。譚育玲[21]收集整理歸納王捷虹主任醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，氣虛痰濕型的REG是因脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)生夾血瘀，以致胃絡(luò)失養(yǎng)，脈絡(luò)糜爛，故選六君子湯健脾化濕和胃加以理氣化瘀之藥，臨床上每獲良效。毛欣欣等[22]根據(jù)柯曉教授課題組的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：REG以脾虛濕熱血瘀證最為多見，故采用健脾清化散瘀飲(黨參、茯苓、扁豆、丹參各15 g，陳皮、茵陳、法半夏、莪術(shù)、白術(shù)、厚樸各9 g，鱉甲18 g，砂仁6 g，黃連、炙甘草各3 g)治療REG患者36例，通過研究觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)健脾清化散瘀飲治療后的REG患者在中醫(yī)臨床證候、胃黏膜修復(fù)及病理等方面均取得顯著療效，總有效率分別為93.3%、76.7%、86.7%，治愈率分別為56.7%、53.3%、16.7%。周明霞等[23]運(yùn)用疏肝理氣方加減治療肝胃不合型的REG患者，連續(xù)治療4周后，發(fā)現(xiàn)2組的治愈率分別為53.13%、34.38%，相對于單純使用雷貝拉唑+康復(fù)新液的對照組患者，治療組患者的臨床癥狀顯著改善，炎癥反應(yīng)明顯降低。

2.3 專藥專方現(xiàn)代諸多醫(yī)家根據(jù)前人文獻(xiàn)及自身臨床經(jīng)驗(yàn)，歸納總結(jié)出許多治療REG的專藥專方，頗具良效。王芮等[24]認(rèn)為此病因痰濕瘀阻，郁而化熱所致，山慈菇清熱毒、散痰瘀，莪術(shù)行氣血、消積止痛，二者合用，共奏化痰消瘀之效，對治療REG有促進(jìn)之功，且可增強(qiáng)抗腫瘤作用，延緩疾病發(fā)展。周曉明等[25]應(yīng)用清化和絡(luò)劑早晚溫服治療30例REG患者8周，對照組28例患者口服西藥治療8周，得出：治療組患者臨床療效治愈率為23.3%，總有效率為71.4%，臨床癥狀明顯改善，血清炎癥因子顯著低于對照組(P<0.05)。屈武[26]認(rèn)為此病治以清熱解毒，理氣祛瘀，故以益氣化濁和胃方(姜川連、黃芩、炙大黃、炙甘草各3 g，枳殼6 g，制南星、蘇梗各10 g，三棱、莪術(shù)、姜半夏各12 g，白及18 g，煅牡蠣、煅瓦楞各45 g，敗醬草、紅藤各30 g，生黃芪24 g)治療34例REG患者，以常規(guī)西藥治療對照組患者，連續(xù)治療4周后，治療組治療效果總有效率為94.12%，治愈率為52.94%，均高于對照組(79.41%、26.47%)(P<0.05)，臨床療效滿意。徐兆山等[27]嚴(yán)格遵循隨機(jī)化原則將240例REG患者分為2組，每組120例，治療組患者三餐前溫服養(yǎng)胃消疣顆粒(黨參、白及、白術(shù)、延胡索、川樸、海螵蛸、白芍、丹參各10 g，黃芪、瓦楞子各15 g，牡蠣20 g，川黃連、甘草各5 g，莪術(shù)6 g)，對照組患者口服奧美拉唑膠囊，8周療程結(jié)束后，通過觀察得出養(yǎng)胃消疣顆粒不僅可以改善臨床癥狀而且能減少REG患者胃鏡下胃黏膜疣狀結(jié)節(jié)數(shù)。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

對于REG的治療，西藥快捷方便但不良作用大，內(nèi)鏡介入術(shù)靶向性強(qiáng)但創(chuàng)傷性高，中醫(yī)辨證施治、獨(dú)特方藥效果佳但起效慢，若中西醫(yī)結(jié)合，或中藥聯(lián)合內(nèi)鏡介入術(shù)，或西藥聯(lián)合中醫(yī)辨證論治、辨病施治、特色外治，統(tǒng)籌兼顧，標(biāo)本兼治，臨床療效更為顯著，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床。

3.1 中藥聯(lián)合西藥劉利[28]采用三聯(lián)療法聯(lián)合荊花胃康膠丸治療60例Hp為陽性的REG患者，予對照組患者單純?nèi)?lián)療法治療，3周療程結(jié)束后，通過2組的臨床療效比較得出：治療組患者總有效率高于對照組(P<0.05)，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)加服荊花胃康膠丸的患者復(fù)發(fā)率低。吳和木等[29]予以2組REG患者口服西藥蘭索拉唑?yàn)榛A(chǔ)治療，再予134例治療組患者口服中藥湯劑(除萎平疣湯)以溫中補(bǔ)氣，清熱解毒，治療3個(gè)月后，通過觀察臨床癥狀、胃鏡下胃黏膜疣狀隆起及糜爛灶消失或減少的情況來評價(jià)治療效果，得出結(jié)果：治療組患者臨床療效總有效率和治愈率分別為88.89%、62.22%，對照組為66.22%、23.08%，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。喬會(huì)俠等[30]將60例REG患者隨機(jī)分為2組，每組30例，對照組患者予以西藥治療，治療組患者在西藥基礎(chǔ)上配合疏肝解郁消脹的疏肝和胃湯，療程結(jié)束后通過研究觀察和隨訪發(fā)現(xiàn)：治療組患者的臨床療效治愈率為68.97%，臨床癥狀改善顯著，Hp根除率高，復(fù)發(fā)率低。

3.2 中藥聯(lián)合內(nèi)鏡介入術(shù)楊保勤[31]先采用胃鏡下高頻電凝術(shù)對100例REG患者的胃黏膜隆起病灶行灼燒，術(shù)后予以對照組患者常規(guī)西藥治療，予以治療組患者口服中藥治療，治療1個(gè)月后，經(jīng)過組間、組內(nèi)對比，2組治療后的疣狀隆起數(shù)均顯著減少，且治療組整體療效明顯優(yōu)于對照組(P <0.05)，表明內(nèi)鏡介入術(shù)結(jié)合中藥治療REG，可加快術(shù)后胃黏膜修復(fù)的速度，療效顯著。黃劍鋒等[32]應(yīng)用內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療30例符合標(biāo)準(zhǔn)的REG患者，并于術(shù)后予以中藥加味香砂六君子湯早晚口服治療，對照組患者單純使用奧美拉唑膠囊治療，1個(gè)月療程結(jié)束后，對比分析2組患者治療前、后的中醫(yī)證候及胃鏡下療效得出：治療組患者中醫(yī)證候療效和胃鏡下療效總有效率分別為93.3%、96.7%，治愈率分別為43.3%、40.0%，均高于對照組患者(73.3%、70.0%；16.7%、13.3%)(P<0.05)，說明加味香砂六君子湯聯(lián)合APC治療脾胃虛弱型REG患者效果明顯優(yōu)于單純西藥保守治療。

3.3 西藥聯(lián)合中醫(yī)特色外治針灸、穴位埋線、穴位貼敷、耳穴埋豆等中醫(yī)特色外治療法是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ),通過刺激特定穴位, 達(dá)到調(diào)節(jié)五臟六腑的功能，起到治療疾病的作用。鄧玫[33]將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的900例REG患者分為對照組和治療組，予對照組患者口服奧美拉唑膠囊，治療組患者在此基礎(chǔ)上配以薄氏腹針治療，每日對相關(guān)穴位(氣海、中脘、關(guān)元、下脘、天樞等)行針刺，得氣后留針半小時(shí)，治療30 d后結(jié)果顯示：治療組患者臨床癥狀及胃黏膜糜爛程度改善治愈率分別為20.44%、44.00%，明顯高于對照組(9.11%、20.67%)(P<0.05)。張霜等[34]收集40例REG患者按照隨機(jī)化原則分組，2組患者均予以西藥常規(guī)治療，治療組患者另增加穴位埋線治療，取帶4/0可吸收羊腸線的注射針頭刺入中脘、足三里、脾俞、胃俞、肝俞、大腸俞，得氣后再將羊腸線送入相應(yīng)穴位后拔針，治療結(jié)束后發(fā)現(xiàn)治療組患者臨床癥狀顯著改善，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

4 結(jié)語

綜上所述，近年來隨著各大學(xué)者對REG關(guān)注度的提升，其治療方法隨之增多，但筆者認(rèn)為目前仍存在一些不足亟需改進(jìn)：①眾多研究多局限于短期療效，缺乏遠(yuǎn)期療效觀察及大樣本、多中心的隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)。②由于各大醫(yī)家對此病的病因和發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)不一，存在較大分歧，導(dǎo)致在治療REG的過程中尚未形成客觀化的診療共識(shí)、規(guī)范化的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。③雖然REG的整體治療效果較好，總有效率較高,但治愈率仍不理想。今后應(yīng)注重加強(qiáng)這些方面的研究，進(jìn)一步為REG的治療提供更為有力可靠的證據(jù)，這樣才能使REG在治療上取得更大的進(jìn)展。