李爽姿 王勤明
隋唐醫(yī)家診療思維的思路是對(duì)逐個(gè)疾病與逐個(gè)癥狀展開具體而細(xì)致的病因病機(jī)研討[1]。仔細(xì)研讀這一時(shí)期醫(yī)著,雖然醫(yī)家所采用的研究方法很多,如繼承了前代所常用的類推法、比較法等,但使用最廣泛、最具有其本時(shí)代發(fā)展特色的是以分析綜合法為主的研究方法[2]。對(duì)此,本文略述一二。
在《備急千金要方》中可以清晰地看到孫思邈對(duì)科學(xué)思維基本方法的運(yùn)用,這其中就包含對(duì)中醫(yī)辨證邏輯基本方法的分析法和綜合法的運(yùn)用[3]。如在《備急千金要方·卷第九·傷寒上》“傷寒例第一”中,孫思邈對(duì)傷寒和時(shí)行瘟疫的異同進(jìn)行了分析與綜合并指出:“《小品》曰:古今相傳,稱傷寒為難治之疾,時(shí)行瘟疫是毒病之氣,而論治者不判傷寒與時(shí)行瘟疫為異氣耳。云傷寒是雅士之辭,天行瘟疫是田舍間號(hào)耳,不說病之異同也”。這是在說,許多醫(yī)者并不認(rèn)為傷寒與時(shí)行瘟疫是2種不同的疾病,而認(rèn)為二者只是世間不同階層之人對(duì)其稱謂各異。其實(shí)不是。所以,孫思邈才有如下論述:“考之眾經(jīng),其實(shí)殊矣”。所以才“所宜不同,方說宜辨,是以略述其要”。他用《傷寒論》:“傷寒例作”,《中醫(yī)必讀》所云:“經(jīng)言:春氣溫和,夏氣暑熱,秋氣清涼,冬氣冷冽,此四時(shí)正氣之序也”為引,從四時(shí)正常的氣候?qū)蜁r(shí)行瘟疫的異同,進(jìn)行了分析與綜合的論述?!岸瑫r(shí)嚴(yán)寒,萬類深藏,君子周密,則不傷于寒?;蛴|冒之者,乃為傷寒耳”。在寒冷的冬天,善于養(yǎng)生的人,保養(yǎng)居處周密,就不會(huì)受寒。而不知保養(yǎng),感觸冒犯冬日嚴(yán)寒之人,才會(huì)被寒氣所傷。他又說:“其傷于四時(shí)之氣,皆能為病,而以傷寒為毒者,以其最為殺厲之氣也。中而即病,名曰傷寒”。這是一段自然生理病理現(xiàn)象下,直觀診療思維的定性分析。但他在做出傷寒之名定性的分析時(shí),用的卻是綜合的思維方法,而這種綜合的分析用的顯然就是辨證邏輯的思維方法。接著孫氏綜合論述了時(shí)行瘟疫的特點(diǎn):“不即病者,其寒毒藏于肌骨中,至春變?yōu)闇夭。料淖優(yōu)槭畈?。凡時(shí)行者,是春時(shí)應(yīng)暖而反大寒,夏時(shí)應(yīng)熱而反大冷,秋時(shí)應(yīng)涼而反大熱,冬時(shí)應(yīng)寒而反大溫,此非其時(shí)而有其氣,是以一歲之中,病無長(zhǎng)少多相似者,此則時(shí)行之氣也”[4]。在這段中,可以看到他在綜合論述時(shí)行瘟疫的特點(diǎn)時(shí),用的卻是分析的思維方法,而這種分析法綜合運(yùn)用的,也是辨證邏輯的思維方法。中醫(yī)辨證邏輯基本方法的分析法和綜合法,作為啟示性的診療思維方法,使讀者清楚地知道了傷寒和時(shí)行瘟疫的異同,為下面探索性的診療思維開啟了通道。“傷寒之病,逐日深淺,以施方治。今世人得傷寒,或始不早治,或治不主病,或日數(shù)久淹困乃告師。師茍根據(jù)方次第而療則不中病,皆宜臨時(shí)消息制方,乃有效耳”。這是說,傷寒病情是隨患病日數(shù)的多少發(fā)生著變化,患病時(shí)日作為一個(gè)變數(shù),要在施用方治時(shí)加以考量。而有些傷寒患者,沒有得到及時(shí)的診治,或治法不適合所患的病證,也有些人病拖延了很多天,病勢(shì)垂危了才請(qǐng)醫(yī)師診治,又不依病證傳變時(shí)日與相應(yīng)方藥的順序論治,以致療效不佳。這些情況下,都需要經(jīng)過定量分析,視病證實(shí)際,靈活變通,隨證遣藥,才能得到良好的療效。針對(duì)傷寒病證隨病證時(shí)日發(fā)生病變的特點(diǎn),他在下面舉了一個(gè)具體方略,進(jìn)行了探索性的論治:“華佗曰:夫傷寒始得一日在皮,當(dāng)摩膏火炙之即愈。若不解者,二日在膚,可根據(jù)法針,服解肌散發(fā)汗,汗出即愈……”。在本段下面文字?jǐn)⑹鲋?,他根?jù)傷寒病證不同時(shí)間段的各種證候,詳述了相應(yīng)的治則治法與方藥及其他治療技法。這些表述大多是探索性的診療思維。有些是自然生理病理現(xiàn)象下直觀的診療思維,但同時(shí),也可看到辨證邏輯思維分析與綜合法在辨證論治的診療思維中的運(yùn)用。經(jīng)過啟示性和探索性的診療思維后,孫思邈對(duì)辨證論治傷寒病的病因、病位、病機(jī)、治則治法,又進(jìn)行了驗(yàn)證性的診療思維,“夫傷寒病者,起自風(fēng)寒,入于腠理,與精氣分爭(zhēng),營(yíng)衛(wèi)痞隔,周行不通,病一日至二日,氣在孔竅皮膚之間,故病者頭痛惡寒,腰背強(qiáng)重,此邪氣在表,發(fā)汗則愈。三日以上氣浮在上部,填塞胸心,故頭痛胸中滿,當(dāng)吐之則愈。五日以上氣沉結(jié)在臟,故腹脹身重,骨節(jié)煩疼,當(dāng)下之則愈”。要取得治療傷寒病者的療效,就要對(duì)病癥進(jìn)行辨證,要按患者患病天數(shù)的不同,其病所在人體有異,而辨證論治[5]。
《備急千金要方》中這樣一段原文,充分地表現(xiàn)出,在中醫(yī)臨床實(shí)踐技療思維辨證論治中,對(duì)自然生理病理現(xiàn)象下直觀的診療思維,是通過歸納與演繹,對(duì)病證表現(xiàn)出來的證候表象,進(jìn)行認(rèn)知與診察;而運(yùn)用辨證邏輯思維分析綜合法指導(dǎo)下的,辨證論治診療思維過程,是對(duì)各種疾病發(fā)生的病因、發(fā)展的病機(jī)、發(fā)現(xiàn)的病證,以及相應(yīng)的治則治法,予以判斷和確定,在辨證論治中,都發(fā)揮著各自的重要作用,共同進(jìn)行著分析與綜合,是密切相關(guān)、緊密聯(lián)系的,缺一不可。
醫(yī)家們對(duì)疾病分析不僅要重視這一個(gè)疾病總的病因病機(jī),而且會(huì)深入到每一個(gè)癥狀,做具體的分析,然后再將其綜合起來,以闡釋總的病因病機(jī)。就以《諸病源候論·霍亂病諸候》中原文為例,由于當(dāng)時(shí)中國(guó)尚未有此病的流行,書中所言之霍亂病并非今天所說的由霍亂弧菌引起的Ⅱ號(hào)病,當(dāng)時(shí)所言之霍亂病只是指醫(yī)家們?cè)谂R床實(shí)踐診療思維所見到的以嘔吐、泄瀉、腹痛為主癥的各種胃腸道急性病證。書中對(duì)其總的病因是以辨證邏輯思維綜合法這樣分析的:“霍亂者,由人溫涼不調(diào),陰陽(yáng)清濁二氣有相干亂之時(shí),其亂于腸胃之間者,因遇飲食而變發(fā)”,并更為細(xì)致地采用分析法,就心腹痛、嘔吐、下利、心腹脹滿等各個(gè)具體癥狀加以解釋和說明:“霍亂而心腹痛者,是風(fēng)邪之氣客于藏府之間,冷氣與真氣相擊,或上攻心,或下攻腹,故心腹痛也”“霍亂而嘔吐者,是冷入于胃,胃氣變亂,冷邪既盛,谷氣不和,胃氣逆上,故嘔吐也”[6]“霍亂而心腹脹滿者,是寒氣與藏氣相搏,真邪相攻,不得吐利,故令心腹脹滿”“霍亂而下利不止者,是腸胃俱冷而挾宿虛,谷氣不消,腸滑而洞下不止也”。不僅如此,巢氏還進(jìn)一步將各種霍亂兼癥均進(jìn)行了細(xì)致的病因病機(jī)分析。如“霍亂而心煩者,由大吐大利,府藏氣暴極,故心煩。亦有未經(jīng)吐利而心煩者,是冷氣入于腸胃,氣亦逆上,故亦心煩”“霍亂而煩渴者,由大吐逆,上焦虛,氣不調(diào)理,氣乘于心,則煩悶;大利則津液竭,津液竭則藏燥,藏燥則渴煩”“霍亂而轉(zhuǎn)筋者,由冷氣入筋故也……隨冷所入之筋,筋則轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)者,皆由邪冷之氣,擊動(dòng)其筋而移轉(zhuǎn)也”[7]。綜合以上各個(gè)癥狀的分析,不難發(fā)現(xiàn),霍亂病各種癥狀的病機(jī)雖各不相同,但大致總是與冷熱陰陽(yáng)之氣干擾于腸胃有關(guān),這也就是巢元方通過分析后綜合出來霍亂病最為關(guān)鍵的病因,也是治療的關(guān)鍵所在。而各個(gè)癥狀辨證的分析中與總病機(jī)不太相同之處,則是在論治時(shí),代表方之外需要加減藥味及藥量的依據(jù)。從巢元方書中對(duì)霍亂病的各種癥狀分析中還可以看出一個(gè)明顯的特點(diǎn),就是在臨床實(shí)踐診療思維中,開始運(yùn)用辨證邏輯基本方法的分析法和綜合法,將臟腑功能與病因、病位及病機(jī)等臨床表現(xiàn)有機(jī)地聯(lián)系起來進(jìn)行探索,使中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)與臨床實(shí)踐診療思維走上相互融合的道路[8]。由于《諸病源候論》對(duì)病證分析做得相當(dāng)?shù)募?xì)致,在對(duì)證候的分析中,也能合理地綜合出各個(gè)病證的病因、病位、病機(jī),得以使唐代著名的醫(yī)學(xué)家們,如孫思邈、王燾等對(duì)之十分贊賞,以至于在其著述中,常引用和沿習(xí)《諸病源候論》的理論和對(duì)病證分析與綜合后得到的結(jié)論,作為他們自己理論的闡述。
隋唐醫(yī)家診療思維對(duì)分析綜合法的運(yùn)用,就是通過對(duì)證候的分析進(jìn)行分門別類的比較歸納,進(jìn)行整理概括演繹,并從中找出某些規(guī)律,再分析與綜合,做出對(duì)病因、病機(jī)、病證本質(zhì)的推測(cè)。換言之,此期的醫(yī)家們對(duì)分析綜合法的運(yùn)用,表現(xiàn)在對(duì)一個(gè)一個(gè)疾病性質(zhì)的把握和思考方面,為了把握一個(gè)疾病各方面的性質(zhì),他們將一個(gè)疾病分成若干單獨(dú)的部分,可以分成若干個(gè)癥狀,或者分成為若干個(gè)病程階段,逐個(gè)研究,從而綜合分析癥狀與病證證候的性質(zhì)及各階段疾病病證發(fā)展的趨勢(shì),這就是辨證邏輯基本方法的分析法的運(yùn)用;在這種分析的基礎(chǔ)上,對(duì)各種癥狀、病因與病機(jī)進(jìn)行有機(jī)組合,從不同的層次形成對(duì)疾病整體動(dòng)態(tài)綜合的聯(lián)系,把握各種癥狀相應(yīng)證候與病證病程的本質(zhì)關(guān)系,這就是辨證邏輯基本方法的綜合法的運(yùn)用[9]。
可以說,這種基于辨證邏輯基本思維方法的分析綜合法,是介于中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐診療思維之間的一座橋梁[10],它使看不見、摸不著的中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)說,以相對(duì)固定而合理的因癥搭配關(guān)系,從臨床病證證候的形式中表現(xiàn)出來,使之從臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)變?yōu)樾?yàn)記憶傳承下來,并可以直接用以指導(dǎo)辨證論治時(shí)具體的治則治法,乃至治療之處方用藥。